优质护理服务评价细则版doc.docx
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优质护理服务评价细则版doc
附件2
优质护理服务评价细则<2018版）
评价标准说明：
评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是未达“C”评不“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B，”未达“B”评不“A”；A
C条款任何一项指标未达到，不得条款任何一项指标未达到，不得
“C，”“A”。
b5E2RGbCAP
1.医院高度重视和支持护理工作
工
档
基本要求
评价要点
评价方法
程
次
1-1
医院将优质护
各项指标符合要求：
实地查看优质护理服务
领
理服务工作作
1.有在院长（或副院长>领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可
的开展落实情况；访谈
导
C
为“一把手”工行方案。
定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施
分管院长优质护理工作
重
程，成立专门
目标管理
的开展情况，存在问题
视
组织机构，制
2.有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理发展方
定切实可行的
向一致；规划中体现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施
方案，明确各
护理岗位管理的目标、规划；有年度计划、具体实施方案
部门职责分
3.相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容
工，实施目标
符合“C，”并：
管理
1.有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、
实现护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结
2.医院各有关部门分工明确，支持措施有力
符合“B，”并：
1.有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析，持续改进护理工作
2.优质护理覆盖100%的病房，并在门<急）诊、手术室等部门开展优
质护理服务
1-2
护士人力资源
各项指标符合要求：
护
配备与医院功
1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致
士
能、任务及规
（1>临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％
数
模一致，满足
（2>医院病房护士总数与实际开放床位比不低于：
1
分析，对策，解决进度；护士长以上护理管理者知晓优质护理服务的相关内容；查阅规划、计划、方案、总结，落实情况的检查考
B
核、追踪分析和改进措
施
A
实地查看护士配置比例
是否符合要求；查看技
C
术要求高、风险较大、
工作量大的科室，实际
量护理工作需求（3>ICU护士与实际床位之比不低于～3：
1
（4>手术室护士与开放手术间之比不低于3：
1
符合“C，”并：
1.基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求
2.病房护士总数与实际开放床位比不低于：
1（床位使用率≥93％>
3.病房护士总数与实际开放床位比不低于：
1（床位使用率≥96％，平均住院日小于10天>
4.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合有关规
定
符合“B，”并：
1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好
1-3医院重视人文各项指标符合要求：
人环境建设，对1.护士有良好的工作环境
文护士实施“人2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定
护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学；
访谈护士对科室护士人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量
B配备合理；查看护理员上岗证和培训记录
A
实地查看护士工作环
C境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了
环
文关怀”,护士
符合“C，”并：
境
能够获得与其
1.上述制度和规定得到落实
从事的护理工
符合“B，”并：
作相适应的卫
1.护士对工作环境满意
生防护与医疗
2.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效
保健服务
各项指标符合要求：
护理工作所需
1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态
2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程
1-4
的必备仪器、
3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容
仪
设备等落实到
符合“C，”并：
器
位，处于完好
1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、
设
状态，有保障
备
制度、流程、
除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备
预案
2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施
符合“B，”并：
1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进
解医院为护士提供防
B
护、医疗保健措施的落实情况；查阅相关制度、规范
A
实地查看各科护理工作
所需的仪器设备配备情
C
况,医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；查看护士日常仪器
B
设备维护记录和操作正
确性；有应急预案演练
记录或仪器设备故障处
A
理流程
2.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求
各项指标符合要求：
后勤部门和辅
1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实
1-5
助科室加大对
后
情况
护理工作的支
勤
符合“C，”并：
持和保障力
保
度，形成全院
障
1.病房每床单元设备应符合《医疗机构基本标准》要求
后勤服务到病
工作服务于临
区，保证物资供应和设施完好
床的格局
2.设备科定期下临床保养、维修设备
3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房
4.医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服务符合“B，”并：
1.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效
1-6医院信息系统各项指标符合要求：
信能够为临床护1.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台
实地查看后勤部门和辅
C助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临
B床的
及时性和有效性，访谈患者对
给药服务和饮食服务的满意度
A
实地查看信息系统的使
C
用情况；访谈护士，了
息理服务提供支
系持
统
2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和
护理记录等系统，能满足临床护理需求
符合“C，”并：
1.有门诊预约挂号系统
2.有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统
符合“B，”并：
1.信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》
有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范
2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求
解信息系统使用是否便
捷、安全、有效率
B
A
有全院护士的
各项指标符合要求：
1-7
薪酬、待遇、
1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关
护
保险等制度，
规定
士
落实同工同
2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险
（医
薪
酬，护士对本
疗、养老、失业保险>的制度
酬
职工作满意度
3.聘用护士知晓相关制度、规定
较高
4.护士每年离职率≤10％
实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理
C部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。
访谈护士
符合“C，”并：
1.落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等
2.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施
符合“B，”并：
1.定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较高
2.护士每年离职率≤5％
2.实施科学护理管理
工程基本要求评价要点
各项指标符合要求：
建立扁平化的1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体
2-1护理管理组织系
组织体系,明确并2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确
体系落实护理管理符合“C，”并：
职责1.护理管理组织体系完善，有效运行
2.各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核
对本职工作是否满意
B
A
档
评价方法
次
实地查看病人陪检、治
疗饮食、标本送检、药
C
品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制的有效性；查阅护理管
B理相关资料<护理管理组织构架图等）访谈各
2-2
相关
制度
2-3
科学
设岗
3.护理部主任具有高级专业技术职称，组织协调能力强，熟悉相关标
准、规章制度，有较强的临床工作和教案、科研能力
4.各护士长具有中级专业技术职称
符合“B，”并：
1.优质护理服务管理体系有效运行
根据责任制整各项指标符合要求：
体护理要求,1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等
健全并定期更2.有培训计划，定期开展培训
新护理管理制符合“C，”并：
度、护理常1.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实规、服务规范符合“B，”并：
和标准，并有
1.对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进
效落实
按照科学管各项指标符合要求：
理、按需设1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合
岗、保障患者理设置护理岗位
级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意度
A
C
实地查看护理相关制度
等如何落实、追踪、改
B进；查阅护理相关制度、规范及标准的培训
记录
A
实地查看各岗位护士工
C作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位
安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗
位职责和任职
条件
2-4-1对护理
2-4
2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等
要素，明确岗位所需护士的任职条件
3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件
符合“C，”并：
1.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任
职条件相匹配
符合“B，”并：
1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效
各项指标符合要求：
1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备
2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案
职责和任职条件；查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书
B
A
实地查看病区护士长排
C班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患
人力资源实行符合“C，”并：
护士
弹性调配，动1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部
调配
态管理分专业实施人力资源弹性调配
符合“B，”并：
1.护士由护理部门统一调配，效果良好
者为中心实施人力资源
B弹性调配；访谈护士长其结合本专科特点、护
士结构和数量、患者病
A
情排班的思路，中长
2-4-2有各级
护理管理部门
紧急护理人力
资源调配的规
定，有执行方
案
2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。
各项指标符合要求：
1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案
2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流
程
符合“C，”并：
1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用
2.对储备人员有培训、考核
符合“B，”并：
1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进
期、短期和特殊情况下的排班具体做法；
查阅护理人力资源相关资料
实地查看根据储备人员名单，随机抽取，根据
C
培训要点或技术工程，考核其业务能力；访谈护士对护理应急调配的
B了解，设计一个紧急事件情境，请护士长回答
如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方
A案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等；储备人员资质设
2-52-5-1根据要
培训求实施护士岗
与考位培训及专科
核护士培训
2-5-2培养专
科护士，能够
体现专科特
各项指标符合要求：
1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划
2.有护士在职继续教育培训与考评制度
3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定
符合“C，”并：
1.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗
位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩
2.有培训的实施记录
符合“B，”并：
1.护士有较强的临床实际工作能力
2.护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求
各项指标符合要求：
1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士
2.医院有专科护士培养使用制度
定、储备人员的数量和名单、培训考核记录
实地查看护士培训与临
C床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力；访谈
护士接受培训的情况；
B查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训
记录及护理部常规培训
A
经费的预算和开支表
实地查看日常训练相关
C设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才
色，真正发挥3.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障
专科护士作4.按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划
用。
符合“C，”并：
1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才
2.有培训效果的追踪和评价机制
符合“B，”并：
1.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好
建立基于护理各项指标符合要求：
工作量、质1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度
2-6量、难度、风等要素的绩效考核方案
调动险度、技术要2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见
积极求、患者满意符合“C，”并：
性度等要素的科1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80％
学绩效考核和2.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合
分配制度，调符合“B，”并：
的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；访谈相关科室人
B员培训情况；查阅护理
部专科护士培养规划及
使用制度，包括专科类
A别、数量、使用相关政策等
C实地查看绩效考核的落实情况；访谈护士对绩效考核的知晓情况；查
阅护理部、科室两级护
B
士绩效考核相关资料
A
动护士积极性1.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；每个班次夜班费≥50元
3.改善临床护理服务
工程基本要求评价要点
3-1-1实施“以各项指标符合要求：
患者为中心”1.根据“以患者为中心”的责任制整体护理模式，制定实施方案
的责任制整体2.每位护士平均负责患者人数≤8人
3-1
护理，护士分符合“C，”并：
落实
管患者，在正1.护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施“以患者为中
责任
确评估患者的心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容
制整
前提下,知晓2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施
体护
并掌握患者病3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，
理
情变化及护理及时反馈，并提整改建议
重点，为患者符合“B，”并：
提供专业、规1.熟练评估患者需求，采取针对性的护理措施
档
评价方法
次
实地查看责任制整体护
C理的落实及持续改进情况；所管患者的护理措施落实情况，是否符合整体护理需求，根据需
求提供专业照顾、健康
B
指导；责任护士平均分管患者人数是否多于8人；访谈相关管理人员指导与改进的机制；查
A
阅检查资料
范的护理服务
3-1-2为患者
提供心理与健康指导服务，出院指导
3-1-3注重护
理专业内涵建
设，加强团队
合作和患者沟
2.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进
各项指标符合要求：
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，
方便护士使用
2.护士知晓主要内容
3.通过多种方式将上述内容传递给患者
符合“C，”并：
1.对指导内容及时更新
2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式
3.对指导效果进行分析评价，有记录
符合“B，”并：
1.指导效果良好
各项指标符合要求：
1.根据《临床护理实践指南<2018版）》等文件要求，护士能够正
确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责
2.护士在履行上述职责过程中，能够体现护理专业内涵和专业价值
实地查看责任护士是否
落实心理护理和健康指
C
导，指导符合患者个性化需求；治疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患者饮食要求并指
B导；指导方式多样，资
料方便使用；访谈护士
对指导内容的掌握情
A况；查阅相关资料
实地查看护士是否能够
正确、规范履行护理职
C
责，并落实到位。
查看有关数据分析，是否形
通，促进患者尽早康复
符合“C，”并：
1.形成“以患者为中心”的合作团队，共同围绕患者病情，完成治疗计
划、康复促进、健康指导等服务
2.及时询问患者，加强与患者交流
符合“B，”并：
1.护理职责落实到位，促进患者康复加速，尽快恢复健康
各项指标符合要求：
1.在病房开展优质护理服务的基础上，在门<急）诊、手术室等部门
开展优质护理服务，提升患者满意度
成“以患者为中心”的团队合作模式。
访谈患者
B
与责任护士沟通交流情
况
A
实地查看门<急）诊、
手术室等部门开展优质
C
护理情况，访谈患者感
2.注重对患者的健康教育和指导，体现人文关怀
3-1-4深化优
符合“C，”并：
质护理服务模
1.出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、慢病管理及用药
式
指导等服务
符合“B，”并：
1.积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低医疗费用发挥
作用
受。
电话访谈出院患者是否获得健康教育、慢
B病管理及用药指导等服务。
实地查看医院是否
开展延伸护理服务，查
A阅相关数据资料体现延伸护理服务发挥的作用
各项指标符合要求：
1.病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落
实优质护理服务措施
2.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80％，护士
病房管理有
知晓率100％
序，不依赖患
符合“C，”并：
者家属或家属
3-21.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施自聘护工护理
满意2.开展满意度调查、电话随访工作
患者。
患者对
度评3.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服护理服务满
价务
意；医师对护
符合“B，”并：
士工作配合满
实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符
C合病人个性化的实际需求，是否开展出院病人
电话随访及其记录，查
看本病区每月随访比例
不低于30%；访谈护士
B长或护士责任制整体护
理模式内涵，小组制分
工等相关内容；随机询
问医师对优质护理的看
法及对护士的满意度；
意
1.优质护理服务措施落实有效，效果明显
2.患者与其他医务人员满意度高
3.市级以上组织的第三方患者满意度90%以上
查阅医院优质护理相关
A
资料；3年内市级以上
第三方患
者满意度测评结果
4.持续改进护理质量
工程基本要求
4-1-1有健全
的护理质控体
系，人员职责
4-1明确，实行目
管理标管理
组织
4-1-2有护理
质量与安全管
理组织，职责
明确，有监管
档
评价要点
评价方法
次
各项指标符合要求：
1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施
C
实地查看护士对护理质
量标准的执行情况；访
2.相关人员知晓上述内容并履行职责
谈护理管理人员对质控
符合“C，”并：
实施情况的了解；质控
1.护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实施护理管理
B
护士所在科室质控重
2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、评价、分
点，每周如何落实、追
析、反馈，有整改措施
踪、改进；查阅临床护
符合“B，”并：
理质量控制的相关标准
1．对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有
A
及资料
持续改进
各项指标符合要求：
实地查看科室质量与安
1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员
C
全措施落实情况；访谈
构成合理、职责明确
质量安全委员会成员，
2.有年度护理质量与安全工作计划
了解质控思路及管理措
措施符合“C，
升级会员 