新版医院住院病案首页.docx

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新版医院住院病案首页

（新版）

医疗机构（组织机构代码：

）

住院病案首页医疗付费方式：

□第次住院病案号：

健康卡号：

姓名性别国籍出生日期年龄月2.□1.男女日年

（年龄不足1周岁的）年龄月克新生儿出生体重克新生儿入院体重

民族籍贯出生地省（区、市）市市省（区、市）县

职业身份证号婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他

邮编市电话现住址县市）（区、县邮编户口地址市）省（市区、

工作单位及地址邮编单位电话

地址关系电话联系人姓名

入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他

入院科别病房转科科别入院时间时日年月实际住院天年月日时出院科别病房出院时间

疾病编码门（急）诊诊断

疾病编入院病情出院诊断码

主要诊断：

其他诊断：

入院病情：

1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

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损伤、中毒的外部原因疾病编码

病理诊断：

疾病编码

病理号

药物过敏□1.无2.有，过敏药物：

死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查

科主任主任（副主任）医师主治医师院医师

责任护士进修医师实习医师编码员

质控日病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士

期年月日

手术及切口手术及操作医师麻醉方手术及手术愈合麻醉医师手术及操作名称操作编Ⅱ助术者Ⅰ助操作日期式级别码等级

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离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：

4.非医嘱离院5.死亡

其他9.:

□是否有出院31天内再住院计划1.无2.有，目的

颅脑损伤患者昏迷时间：

入院前天小时分钟入院后天小时分钟

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住院费用（元）：

总费用_

_（自付金额：

）

1.综合医疗服务类：

（1

（2）一般治疗操作费：

）一般医疗服务费：

（3）护理费：

（4）其他费用：

2.诊断类：

）实验室诊断费：

（5）病理诊断费：

（6

（（8）临床诊断项目费：

7）影像学诊断费：

3.治疗类：

（9）非手术治疗项目费：

（临床物理治疗费：

）

（10）手术治疗费：

）（麻醉费：

手术费：

4.康复类：

（11）康复费：

5.中医类：

（12）中医治疗费：

6.西药类：

（13）西药费：

（抗菌药物费用：

）

7.中药类：

（14）中成药费：

（15）中草药费：

8.血液和血液制品类：

（17）白蛋白类制品费：

16）血费：

（

（（19）凝血因子类制品费：

18）球蛋白类制品费：

（20）细胞因子类制品费：

9.耗材类：

（21）检查用一次性医用材料费：

（22）治疗用一次性医用材料费：

（23）手术用一次性医用材料费：

10.其他类：

（24）其他费：

说明：

（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医9.其他。

疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

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