肩关节前脱位和髋关节脱位.docx

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肩关节前脱位和髋关节脱位

肩关节前脱位

    【病因与发病机制】

间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为：

①传导暴力：

当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。

如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位（图1），后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；②杠杆暴力作用：

当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。

因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。

也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。

肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。

腋丛或臂丛神经的有时被牵拉或被肱骨头压迫，引起不同程度的腋神经损伤。

直接暴力所致脱位，均为暴力从肱骨头外后部直接撞击，使肱骨头向前脱位，但较少见。

肩关节前脱位后的病理变化，主要为肩关节囊的破裂和肱骨头的移位，也有盂唇处破裂不易愈合，可为习惯性脱位的原因。

因肱骨头由胸大肌的作用发生内旋；又因肩关节囊及其周围的韧带及肌肉的作用，从而使肱骨头紧紧抵卡于肩胛盂或喙突的前下方，严重者可抵达锁骨下方，使肱骨呈外展内旋及前屈位弹性畸形固定，丧失肩关节的各种活动功能。

    【诊断要点】

临床表现

1．肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。

2．因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩（图1）。

同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。

上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。

伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格（Dugas）征阳性的表现。

自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。

还要检查有无血管神经损伤情况。

    　　　图1　肩关节前脱位方肩畸形及关节盂空虚

3．X线片检查可以确诊肩关节前脱位，并能检查有无合并骨折，以及检查肩关节前脱位整复后的情况。

    【治疗概述】

非手术治疗

1．手法复位外固定　　新鲜肩关节前脱位后，应及早进行手法复位外固定治疗。

整复操作要在麻醉无痛情况下进行，操作手法要轻柔准确，切忌暴力，以免发生合并伤。

以右侧肩关节前脱位为例，常用的复位手法如下。

（1）牵引推拿复位法：

伤员仰卧位，自伤侧腋下经胸前及背后绕套一布被单，向健侧牵引固定，作为对抗牵引；一助手握伤肢腕部及肘部，沿上臂弹性固定的轴线方向（即60°外展位）牵引并外旋，术者用手自腋部将肱骨头向外后上推挤，即可使之复位。

此法操作简便，效果满意，危险性小，最为常用（图2）。

    　　　图2对抗牵引复位法

（2）手牵脚蹬复位法（Hippocrates法）：

伤员仰卧位，麻醉后，术者立于伤侧，面对伤员，两手握住伤肢腕部，同时将脚跟沿胸壁伸至伤侧腋下，向上蹬住附近胸壁（右肩用右脚，左肩用左脚）。

操作方法即用两手握住伤肢腕部，上臂外展一些，沿上臂纵轴方向牵引，并向外旋转，足跟蹬腋部和胸壁，即可使肱骨头复位。

此法简单易行，节省人力，效果较好。

但对伴有肱骨大结节骨折者，或伴有明显骨质疏松脱钙者，当牵引时过早内收，杠杆力可造成肱骨外科颈骨折而肱骨头未复位（图3）。

本院曾发生过7例。

不得不再行手术开放复位。

故行此手法复位要特别注意。

    　　　　　图3　Hippocrates复位法

（3）牵引回旋复位法（Kocher法）：

伤员采用靠坐位或仰卧位，麻醉后，助手扶住患者双肩，术者立于伤侧，右手握住伤肢肘部，左手握住伤肢腕部，并使伤肢屈肘90°，上臂外展，徐徐沿上臂纵轴方向牵引，并外旋上臂，再逐渐内收，并使肘部与前下胸壁接触内收；在上臂牵引外旋及内收的情况下，听到响声即为关节已复位。

再将上臂内旋，并将伤肢手掌扶于健侧肩峰上，保持复位。

此法节省人力，但有引起肱骨外科颈骨折或神经血管损伤的危险性，亦有撕裂或撕断肌肉纤维的可能。

所以对伴有肱骨大结节骨折或骨质明显疏松脱钙者，或脱位后时间较长（24h后），肿胀或肌肉紧张严重者，此法不适用（图4）。

    脱位整复后肩部隆起丰满，与健侧外观相似，方肩变为圆肩，喙突下或肩胛盂下摸不到肱骨头，伤肢手掌可以抚摸健侧肩部（Dugas征阴性），X线照片检查肱骨头已复位正常，然后再将肩关节各个方向活动几下，使夹挤在关节间隙的软组织挤出来，以免影响关节的活动功能。

    　　　　　　图4　Kocher复位法

陈旧性肩关节前脱位也有采用手法复位成功者。

一般认为肩关节前脱位3周以上未复位者称为陈旧性脱位。

其关节腔及周围形成大量瘢痕组织粘连，有的还有骨痂组织形成，脱位时间愈久，瘢痕粘连愈严重，同时关节周围肌肉韧带挛缩也愈严重，这些病理变化都影响肱骨头复位，当强行手法复位也难以维持关节复位后的对位关系。

所以，陈旧性肩关节脱位后的处理要根据脱位后的时间、伤员的年龄及有无合并骨折血管神经损伤等情况，研究分析而决定措施。

一般讲，脱位后的时间愈短，愈有利于脱位的复位，报道中最长2个月以内可试行手法复位，但要先行牵引，进行肩部按摩，摇摆活动，松解粘连，在麻醉下进行牵引推拿手法复位，有时可获得成功。

切忌急躁粗暴，以免发生骨折或血管神经损伤，给伤员带来更大的痛苦，给治疗增加更多的困难。

如手法整复不成功或脱位时间已2个月以上的，可采用开放复位；如肱骨头或肩胛盂关节面有严重破坏者，可行肩关节融合术或人工关节置换术治疗。

对老年伤员不宜手术治疗者，鼓励伤员加强肩部活动，也可以保留部分功能。

手术治疗

1．开放复位　　新鲜的肩关节前脱位，特别是严重肩关节脱位合并肩部骨折后，因失去了完整可操纵肱骨头的杠杆，使闭合复位极为困难。

肩关节前脱位伴肱骨外科颈骨折手法复位失败者。

肩关节前脱位伴肩胛盂前下缘骨折或盂唇被撕脱的范围较广泛，脱位整复后不能维持复位；肩关节前脱位伴肱骨大结节骨折，肱二头肌长头腱向外后移位，且被挤夹于盂头之间影响复位者，或因肌肉、骨膜、其他软组织嵌入关节起了阻挡复位的作用；或伴肌腱断裂需修复。

均可采用开放复位或盂唇修复治疗。

陈旧性肩关节前脱位伴有骨折者或手法复位失败，或脱位后已2个月以上的，亦可行开放复位。

术后肩关节活动灵活、无痛为治疗目标。

手术采用肩关节前切口，尽量行有限切开，以减少肩袖损伤，尤其对肩关节脱位合并肱骨解剖颈骨折者，术中复位肱骨头时注意尽量保留与肱骨头相连的肌腱及其他软组织，以防影响肱骨头血运而发生术后缺血性坏死。

骨折端固定力求简单有效，尽量使骨折各部分达解剖复位。

术后合理的功能锻炼对提高治疗效果有很大作用，其不仅可促进患部血液循环，减轻水肿；而且可促进骨折部愈合，减少肩袖粘连，防止术后发生顽固性肩部疼痛、关节僵硬及肌肉萎缩。

手术步骤：

病人仰卧，伤肩垫高，从肩锁关节前下方开始，沿锁骨外1/3经腋前线向内下到三角肌和胸大肌之间，转向外下延伸，切口长12~16cm。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露三角肌、胸大肌及其间隙的头静脉，分开三角肌及胸大肌，并切断附着于锁骨部分的三角肌，向外翻开，向内牵开胸大肌，显露附着于喙突的喙肱肌腱、肱二头肌短头腱及结节间沟的二头肌长头腱，从近喙突处切断肱二头肌短头腱和喙肱肌腱，向下翻，也可凿断喙突显露附着于小结节的肩胛下肌，上臂外旋，靠近小结节处切断肩胛下肌，向前内翻开，显露关节囊前侧面，于距小结节2cm处弧形切开关节囊，显露肱骨头。

肩关节前脱位者，在未切开关节囊之前，清除关节内积血，在牵引肱骨情况下，外旋肱骨，用骨膜剥离器插入关节盂与肱骨头之间，轻轻橇动肱骨头使之复位，修复盂唇及关节囊。

注意检查有无肌腱断裂，并进行修复，缝合肱二头肌短头和喙肱肌或螺钉修复喙突，再缝合创口，术后用外展架将肩关节固定于外展60°，前屈30°~45°位置（图5），继续固定到3~4周，拆除固定，加强功能锻炼，辅以理疗。

    图5　肩关节脱位的贴胸石膏固定　

2．习惯性肩关节前脱位的治疗　　习惯性肩关节前脱位多见于青壮年，一般认为系首次肩关节前脱位整复后未得到适当的有效固定，撕裂的关节囊或及盂唇未得到适当的良好修复，肩胛盂前缘或肱骨头后外侧有缺损的病理改变，以后轻微的暴力或日常生活中某些动作，如上肢外展外旋及后伸的动作，穿衣、举臂等动作，即可反复发生肩关节前脱位。

对习惯性肩关节前脱位再行手法复位和外固定，临床上偶有不复发者，但一般讲对习惯性肩关节前脱位均采用手术治疗。

手术治疗方法很多，其术后亦仍有复发的可能。

手术方法以增强关节囊前壁或修复盂唇和关节的稳定性，防止或限制肩关节的外展外旋活动，以阻止发生再脱位。

手术方法常用者有下列几种：

（1）肩胛下肌及关节囊重叠缝合术（Puttiplattif法）：

即修复关节囊增强关节前壁的方法。

手术步骤：

病人体位、手术切口及关节暴露途径均与肩关节前脱位开放复位者相同，当手术步骤显露肩胛下肌时，检查肩胛下肌有无萎缩、损伤及瘢痕形成的情况，于肩胛下肌小结节附着点2cm左右处切断，检查关节囊前壁破裂或损伤情况，并仔细进行修复或重叠缝合，此时将腕骨内收内旋位，以便重叠缝合肩胛下肌。

肩胛下肌缝合重叠长度，根据肩胛下肌肌力情况或要求限制肩外展外旋情况而定，一般重叠1.5cm；再将喙肱肌腱及肱二头肌短头腱缝合固定于喙突，依次缝合伤口各层组织，术后用外展架将伤肢固定于外展50°~60°，前屈45°，1~2天拔除负压引流，10d拆除缝线，3~4周拆除外展架，开始功能锻炼，并向病人讲清楚以后在工作和生活中要注意伤肢不宜过度外展外旋，以防复发，用此法我们仅治疗3例，在随访中发现病人肩关节外展外旋活动明显受阻，患者对此手术不十分满意，故以后放弃此手术。

（2）肩胛下肌止点外移术（Magnuson法）：

亦是修复关节囊增强前壁的方法。

手术步骤：

肩关节显露途径与前法相同，当手术显露肩胛下肌时，检查肩胛下肌的情况，并自其止点处切下，使肩胛下肌外端游离，进一步检查修复关节囊，将肱骨内收内旋，于肱骨大结节处切开骨膜，将肩胛下肌外端外移缝合固定于肱骨大结节处，以增强其张力，再将喙肱肌联合腱及肱二头肌短头腱缝到喙突，逐层缝合，术后处理与前法相同。

（3）肱二头肌长头腱悬吊术（Nicol法）：

此手术方法是增强肱骨头稳定性的方法。

手术步骤：

病人体位、手术切口和显露同上。

将肱骨内收内旋，用拉钩向两侧牵开肱二头肌短头腱、喙肱肌腱和三角肌，显露肱骨大小结节、肱二头肌长头腱和肩胛下肌，将喙肱韧带（从喙突根部到肱骨大结节）于靠近大结节处切断，并充分分离，再将肱二头肌长头腱在肱骨大小结节下方切断，远端向下牵开，提起近侧端，并沿其走向切开关节囊，直到找出肱二头肌长头腱近端的附着点。

将喙肱韧带缝包在长头腱近端的外面，加强其牢固强度，以免以后磨损或撕裂，二头肌长头腱的两端各用粗丝线做双重的腱内“8”字形缝合，并从腱的断面引出丝线备用，然后将肱骨略内收，用骨钻从肱骨结间沟的大小结节下方，对准肱二头肌长头腱近侧端附着点钻一孔，将二头肌长头腱近端及其包绕的喙肱韧带，从钻孔拉出到肱骨结节间沟外，再将二头肌长头腱的远近两端缝合在一起，或断端分别缝在骨膜上，再缝合关节囊，逐层缝合切口各层组织，术后用外展架将伤肢固定外展50°~60°，前屈45°，其他术后处理和前法相同。

笔者用此法共治11例，随访7年5个月，未见复发，但肩关节外展活动均有轻度限制。

（4）Bankart手术：

此手术方法是修复盂唇及关节囊的方法。

手术步骤：

病人体位、手术切口和关节显露方法均与前相同，当切断并向内翻肩胛下肌后，外旋肱骨即显露关节囊的前侧，检查后在小结节内2cm左右处弧形切开关节囊前侧壁，显露肱骨头，检查盂唇和关节囊常可发现破损，用特制的弯钩形锥，在肩胛盂前内缘等距钻成三、四个孔，用粗丝线将切开的关节囊的前外缘缝合固定盂唇部，再将关节囊的前内缘重叠缝合于关节囊上，此法缝关节囊既缩紧关节囊，又加强了关节囊，也使盂唇稳定，修复肩胛下肌、喙肱肌腱及肱二头肌短头腱，检查冲洗伤口，逐层缝合切口各层组织，术后用外展架将伤肢固定于肩外展50°~60°，前屈45°，其他术后处理与前法相同。

笔者用此法治疗8例，经过随访总结，无病例复发，肩关节活动功能基本均恢复正常，从以上几种手术治疗方法对比看，此种手术方法修复病变部位，效果优越。

其他还有关节盂前下缘植骨阻止术及喙突植骨延长术等，因植骨后不融合，且肩活动后磨损，久后失效，故近年来已不用。

髋关节脱位

    【解剖与解剖生理】

髋关节由髋臼与股骨头构成，是典型的杵臼关节。

髋臼周围有纤维软骨构成髋臼唇增加了髋臼深度。

股骨头关节面约为球形的2/3，几乎全部纳入髋臼内（图1）。

关节囊坚韧，周围有韧带加强，如前方有强大髂股韧带，所以它具有较大稳固性，以适应其支持，行动功能。

但关节囊下壁比较薄弱，髋关节脱位时，股骨头容易从下方脱出（图2）。

    梨状肌起至盆内骶骨前面骶前孔的外侧外出坐骨大孔达臀部，止于股骨大粗隆。

而全身最大的神经坐骨神经，正经梨状肌下方出坐骨大孔达臀部，止于股骨大粗隆。

且与梨状肌的关系多变（图3），当髋关节后脱位时，极易遭受向后、上方移位股骨头的损伤。

　　　　　　　图1　髋关节冠状切面　

　　　　　　　图2　髋关节周围韧带

　　　　　　　　　　图3　坐骨神经与梨状肌关系　

    A.坐骨神经在梨状肌下方；B.腓总神经穿梨状肌，胫神经在梨状肌下方；C.腓总神经在梨状肌上方，胫神经在梨状肌下方；D.坐骨神经穿梨状肌　

    【病因与发病机制】

1．髋关节后脱位多由间接暴力引起。

当髋关节屈曲90°位，过度的内收并内旋股骨干，使股骨颈前缘及髋臼前缘处为支点形成的杠杆；当股骨干继续内旋并内收时，股骨头受杠杆作用而离开髋臼，造成后脱位。

当髋关节屈曲90°，外力作用于膝部沿股骨干方向向后，或外力作用于骨盆由后向前，亦可使股骨头向后脱位，有时可合并髋臼后缘或股骨头骨折。

    2．髋关节前脱位较为少见，一般文献报道仅占创伤性髋脱位10％～12%。

髋关节前脱位的原因以外力杠杆作用为主，当患髋因外力强度外展时，大粗隆顶端与髋臼上缘相接触，患肢再稍外旋，迫使股骨头由关节囊前下方薄弱区脱出，髋关节囊前下方撕裂，髂股韧带一般保持完整，股骨头可向前下移位，停留在闭孔内或向上向前移位，停留于耻骨上支平面，偶尔能引起股动、静脉循环障碍，或伤及股神经。

    【病理】

髋关节后脱位的主要病理变化是关节囊后下部的撕裂，前侧的髂股韧带多保持完整，患肢呈屈曲、内收及内旋畸形；如髂股韧带同时断裂，则患肢短缩、外旋，除关节囊撕裂外，有时合并臼缘或股骨头的骨折，若仅有软骨片脱落，X线检查不能显像，在多数病例中，股骨头停留在坐骨切迹以前的髂骨翼上，少数病例停留在坐骨部位。

    【诊断要点】

诊断要点概述

1．髂关节后脱位诊断

    均有明确外伤史，如撞车、塌方和高处坠落等，伤后即不能行动，髋关节功能完全丧失，呈屈曲、内收、内旋和短缩畸形，大粗隆向后上脱位达Nelaton线之上，患侧臀部隆起可触及股骨头，被动活动髋关节时引起疼痛及肌肉痉挛。

正侧位X线片上可见股骨头位于髋臼的外上方，应当观察有无合并髋臼后缘骨折（图4），术前CT检查可对关节内残留的骨软骨碎块及有无髋臼骨折做出诊断。

髋关节脱位复位后，CT可决定哪些病人因残留骨折碎块，关节不匹配或髋臼骨折不稳定而需进行手术治疗（图5）。

    图4　X线片显示髋关节后脱位

    图5　CT扫描股骨头骨折

2．髂关节前脱位诊断

    有明确外伤史，患肢呈明显外展、外旋及屈曲畸形，并较健肢为长，在闭孔或腹股沟附近可触到股骨头，髋关节功能完全丧失，被动活动时引起疼痛和肌肉痉挛。

X线片所见，股骨头在闭孔内或耻骨上支附近。

分型分期

髋关节结构稳固，只有在强大暴力下才能脱位，因此患者多为壮年。

股骨头与脱臼位置关系和撞击力的方向决定所产生的损伤类型。

    根据脱位后股骨头的位置，髋关节脱位（dislocationofthehip）可分为三种类型。

股骨头停留在髂坐线（Nelaton）的前方者为髋关节前脱位；停留在该线后方者为髋关节后脱位，股骨头向中线，冲破髋臼底部或穿过髋臼底而进入盆腔者，为中心脱位，三种类型中以后脱位最常见。

中心性髋脱位，实际多合并有髋臼横行骨折，髋臼臼顶骨折或者髋臼复杂性骨折。

Thompson和Epstein将髋关节后脱位分为五型:

    Ⅰ型：

脱位伴有或不伴有微小骨折

    Ⅱ型：

脱位伴有髋臼后缘的孤立大骨折

    Ⅲ型：

脱位伴有髋臼后缘的粉碎骨折，有或无大的骨折块

    Ⅳ型：

脱位伴有髋臼底部骨折

    Ⅴ型：

脱位伴有股骨头骨折

    【并发症】

1．骨折　　髋关节脱位可合并髋臼骨折或股骨头骨折，偶有股骨干骨折与髋脱位同时发生。

2．神经损伤　　约有10%髋后脱位病人中，坐骨神经可能被向后、上方移位的股骨头或髋臼骨折块挫伤，而引起患侧坐骨神经麻痹。

脱位整复后，约3/4病例麻痹就逐渐恢复，如果髋脱位复位后麻痹没有改善现象，且怀疑有一个大的或粉碎的髋臼缘骨折片在持续压迫神经，则需尽早手术探查。

髋关节前脱位时，也可能挫伤股神经或闭孔神经，但不多见。

3．血管损伤　　血管损伤的合并症极为少见，髋关节前脱位偶可引起股动、静脉的压迫症状，此时应立即在充分麻醉下采用手法整复，操作时避免暴力。

4．股骨头缺血坏死　　因髋关节脱位而不可避免发生的关节囊撕裂及圆韧带断裂可能影响股骨头血运，有10%~20%病例发生缺血坏死，在12个月左右于X线照片上可见到改变，已证实早期复位可缩短股骨头血液循环受损时间，是预防股骨头坏死最为有效的方法。

临床表现为腹股沟持续不适感与髋内旋痛，运动受限，若采取措施无效，坏死继续恶化，最后必然导致严重的创伤性关节炎。

疼痛严重者应行关节融合及人工关节置换。

5．创伤性关节炎　　此为晚期合并症，这是缺血性坏死不可避免的结果。

也可发生于髋脱位合并关节面骨折者，一般说，脱位整复后2~3年内患者应避免任何负重过多，以推迟或减轻创伤性关节炎发生。

6．再脱位　　无论手法复位或手术髋后脱位，均有可能发生再脱位的可能，虽然发生率低，但仍应提高警惕，我们曾遇2例切开复位内固定后发生再脱位，从第2次手术探查发现，有以下可能原因：

髋臼后壁内固定失败，骨块碎裂及再移位，失去髋关节稳定性；破裂后关节囊修复不完善，减弱对髋关节稳定作用，另外此2例未进行术后牵引3~4周，早期坐起，加重后脱位倾向，导致骨折块移位。

所以牢固内固定髋臼后缘骨折，恢复髋关节解剖，是稳定髋关节，防止再脱位的关键，如果后缘骨折块粉碎，应取髂骨修复，钢板固定；重视后关节囊的修复，对维持复位也非常重要；术后行骨牵引3周，以维持骨折块位置及关节囊愈合。

    【治疗概述】

（一）髋关节后脱位治疗

    新鲜髋关节后脱位，应立即施行手法复位，即使合并髋臼或股骨头骨折者，亦应即刻整复，再闭合复位仅可尝试1或2次，一旦失败，则应行切开复位，以防对股骨头进一步损伤。

1．Ⅰ型后脱位　脱位急诊来院，首先在急诊室给予镇静及止痛剂，进行手法复位。

如复位失败，一般不要进行反复尝试，此时将病人推进手术室，全麻下再次行闭合复位，如果还不成功，则应行切开复位。

造成闭合复位失败原因：

股骨头穿出后关节囊形成扣眼，梨状肌、闭孔肌及上、下孖肌嵌入，髋臼缘唇撕裂；髋臼骨软骨碎块和股骨头骨折块阻挡。

脱位复位后应再拍骨盆正位像，观察髋关节间隙与正常侧是否一致，如果内侧关节间隙增宽，提示关节内残留有骨软骨块，必要时骨盆CT扫描进一步确诊。

对嵌在股骨头和髋臼关节面之间的骨折碎块可行手术清除。

（1）闭合复位方法

    ①Allis手法复位（图6）：

患者仰卧于低平板床上或地上，术者站在患髋侧旁，一助手固定骨盆，术者一手握住患肢踝部，另一前臂屈肘套住腘窝，徐徐将患髋和膝屈曲至90°，以松弛髂股韧带和髋部肌肉，然后用套在腘窝部的前臂沿股骨干长轴用力持续向上牵引，同时用握踝部的手下压小腿，并向内外旋转股骨，以使股骨头从撕裂关节囊裂隙中回至囊内，此时多可感到或听到股骨头纳入髋臼时的弹响，畸形消失，然后伸直外展患肢，此手术成功的关键是手法轻柔、稳妥，以松解肌肉和减轻疼痛，如肌肉松弛不够好，术者不能把股骨头拉到髋臼附近，另一助手可用手将大粗隆向前下推，协助复位。

    图6　髋关节后脱位的Allis复位手法

②Bigelon手法复位（图7）：

病人仰卧位，助手置于双侧髂前上棘固定骨盆，操作者一手握住患肢踝部，另一前臂置于病人屈曲的膝关节下方，沿病人畸形方向纵向牵引，然后于持续牵引下，保持内收内旋位，屈髋90°或90°以上。

然后外展、外旋、伸直髋关节，股骨头进入髋臼内。

即划一“问号”的方法，左侧为正问号，右侧为反问号，此方法需十分稳妥，不可猛力，其杠杆作用有发生股骨颈骨折的可能。

    图7　髋关节后脱位Bigelow复位手法

③Stimson的重力复位法（图8）：

病人俯卧于手术台上或车上，患肢下垂于桌边外，操作者握住小腿使髋膝关节屈曲90°，一助手固定骨盆，屈曲的膝关节远端，小腿后面施以纵向向下牵引，轻柔地内外旋股骨协助复位。

    以上三种方法中，以1、3方法比较稳妥安全

    图8　髋关节后脱位的Stimson复位手法

④术后处理：

单纯髋关节后脱位的患者手法复位后，可用皮肤牵引固定，于轻度外展位置3～4周，即可扶双拐下地活动，但2～3个月内患肢不负重，以免缺血的股骨头因受压而塌陷，伤后每隔2个月拍髋X线片1次，大约在1年左右或以内证明股骨头血运供给良好，无股骨头坏死方可离拐，逐渐恢复正常活动。

    已证实早期复位可缩短股骨头血液循环受损时间，从而预防股骨头坏死的最为有效方法。

在对128例脱位及骨折脱位的回顾中，stenart和Milford发现脱位超过24h来复位的患者预后较差。

在他们的报道中，缺血坏死在闭合复位者中占15.5%,在切开复位者中占40%,总的缺血坏死率为21.2%。

Brav在262例脱位和骨折-脱位的报道中，发现在损伤后12h内复位的髋关节中，缺血坏死的发生率为17.6%,而在12h后复位的髋关节中，缺血坏死发生率则高达56.9%。

Houguard和Thomsen报道，6h以内复位的髋关节中，缺血坏死发生率为4%，而超过6h以上者高达58%。

（2）切开复位：

凡手法未能复位者，应早期施行手术切开复位，手术以后切口为宜（Kocher-Langebeck）,具体方法见手术入路一章。

但术中从最初的筋膜切开直至显露出坐骨神经，均需注意防止损伤坐骨神经。

坐骨神经可能位于股骨头前方，或者转移至后方。

股骨头可能穿入外展肌群，也可能位于短的外旋肌群之间。

在切口的起始段首先找出坐骨神经，然后再手法复位髋关节和剥离后关节囊过程中注意保护坐骨神经。

另外术中遵循保护股骨头残留血液供应，如切断梨状肌和闭孔内肌时，保留其进入梨状窝的附着部1cm;保留股方肌的完整性，避免损伤旋股内侧动脉的终末支，防止干扰滑膜下支持带血管，保留附着股骨颈的关节囊。

清除血肿，撕裂的盂唇及骨软骨碎片，显露髋臼。

最后术者用手指保护坐骨神经，用另一手引导股骨头还纳髋臼内，同时助手在屈髋屈膝90°位做纵向牵引。

修复梨状肌及闭孔内肌的附着部。

术后处理同手法复位方法。

2．Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位　对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位，应尽快手法复位，因为超过12h后，产生股骨头缺血坏死可能性明显增高。

一旦股骨头准确复位，对于有手术指征的髋臼后缘骨折，可推迟5～10d再进行切开复位。

此期间通过X线片检查及骨盆CT像，进一步确定手术