事故未遂.docx

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事故未遂

目录

1、1月12日#1机盘车中值班员打扫卫生时发生抹布被盘车靠背轮绞住的人身未遂分析报告……………………………………………4

2、1月26日#1发电机进油异常分析报告……………………………6

3、2月14日#1机轴向位移大跳机分析报告…………………………7

4、2月15日＃1机B汽泵跳闸分析报告………………………………10

5、2月20日#2、3炉灭火分析报告…………………………………12

6、2月22日#3发电机振荡跳机分析报告……………………………15

7、2月28日#1炉灭火分析报告………………………………………19

8、3月31日#3机过激磁跳机分析报告………………………………21

9、4月13日＃1灭火分析报告…………………………………………23

10、4月14日#3炉A密封风机电机烧损分析报告…………………28

11、4月15日＃3机A汽泵推力轴瓦烧毁的分析报告………………29

12、4月20日#1炉灭火分析报告……………………………………31

13、4月27日#3炉灭火分析报告……………………………………34

14、4月28日#2炉灭火分析报告……………………………………37

15、4月28日#3机甩负荷跳机分析报告……………………………39

16、4月30日＃3炉灭火分析报告……………………………………42

17、5月2日＃2炉灭火分析报告………………………………………45

18、5月11日#2炉灭火分析报告……………………………………48

19、5月26日#3机主变差动保护误动跳机分析报告………………51

20、5月29日#1炉灭火分析报告……………………………………53

21、5月31日#2炉灭火分析报告……………………………………56

22、6月4日#2炉灭火分析报告………………………………………60

23、6月12日#2炉灭火分析报告……………………………………61

24、6月17日#1炉灭火分析报告……………………………………64

25、6月18日#1炉灭火分析报告……………………………………68

26、6月22日#3机凝结水泵联动分析报告…………………………71

27、6月24日#1机手动停机分析报告………………………………72

28、7月11日＃3炉碎渣机电机烧损分析报告………………………76

29、7月20日＃2机低真空跳机分析报告……………………………77

30、7月28日#2炉灭火分析报告……………………………………81

31、8月23日#3炉灭火分析报告……………………………………84

32、9月4日#3炉超温分析报告………………………………………87

33、9月6日#3炉超温分析报告………………………………………89

34、9月9日#4炉B侧空预器着火分析报告…………………………90

35、9月16日#2机查找直流接地误碰跳机分析报告………………93

36、9月16日＃4炉定排扩容器满水分析报告………………………95

37、9月19日#4发电机温度异常升高的分析报告…………………97

38、9月20日#1炉灭火分析报告……………………………………98

39、9月20日#4机循环水大池满水分析报告………………………102

40、9月30日#3炉灭火分析报告……………………………………105

41、10月1日#3炉水冷壁爆管分析报告……………………………107

42、10月8日＃4炉爆管分析报告……………………………………110

43、10月16日#3机励磁系统故障分析报告…………………………113

44、10月27日#4机右侧自动主汽门漏汽分析报告…………………115

45、10月28日#1炉灭火分析报告……………………………………116

46、11月5日#3炉灭火分析报告……………………………………119

47、11月14日#1炉灭火分析报告……………………………………122

48、11月14日＃4机励磁系统故障停机分析报告…………………129

49、11月19日#1炉A送风机跳闸分析报告…………………………132

50、11月22日#2废水贮存槽进水管沟雨水井溢水分析报告………135

51、11月24日#1炉D磨给煤机堵煤分析报告………………………137

52、11月25日＃3D磨煤机跳闸分析报告……………………………140

53、12月9日#1炉汽包水位高灭火跳机分析报告…………………141

54、12月11日#4炉B引风机跳闸分析报告…………………………146

55、12月14日＃2机切换给水泵造成过热器安全门泄漏分析报告…………………149

56、12月21日#4机电泵主泵进口滤网法兰垫子冲漏分析报告………………………………………………………………………152

57、12月25日#1炉B磨跳闸分析报告………………………………154

关于#1机盘车中值班员打扫卫生时发生

抹布被盘车靠背轮绞住的人身未遂分析报告

一、未遂经过

2004年1月12日三值夜班，黔北#1机组连续盘车（额定转速733r/min），7时30分左右，值班员在用抹布擦拭盘车处积油前先擦拭电机上的积灰（先抹无积油的地方再集中抹有积油的地方），由于抹布较大，又没有折叠，一大块布拖起，以致散乱部分被盘车电机风扇吹出来的风吹起而挂在了盘车靠背轮螺丝上，整块布全部缠在了靠背轮上，停盘车后将布取下，幸好布没有缠在手上，否则后果不堪设想。

二、原因分析

当日下午，由安监科组织进行分析，值班员谈到，以往也是这么干的，没想到抹布会被绞住。

如果把抹布折叠一下，精力集中，也就不会出现该次人身伤害未遂事件。

安全知识学习不够，没有这方面的安全意识是这次未遂事件主要原因。

三、暴露的问题

1．管理上，安全培训不够。

2．在安排新人员独立工作时，没有强调工作中的危险点和防范措施。

3．热机安规对转动机械作卫生清扫有专门规定，但该值班员（新进厂人员）对安全知识学习后不能结合现场实际，安全意识较差。

值班员说以前一直都这么干的，习惯性违章没有被发现和制止。

四、经验教训

1．安规书发到手里面不能因为一年考一次试就看一次，一年一看。

再次向大家推荐生产一部各班组坚持每天学一条安规的方法来加强对安规的熟悉程度，尤其是检修班组每天班前会之前学一条安规更具条件。

2．全厂有转动机械的部门就这次事件要再次提醒我们的职工，转动机械及其近旁的工作，如维护入炉煤秤的校验、运行人员打扫卫生，要注意衣服和袖口必须扣好，不接触转动部分，打扫卫生抹布不能太大，要防止被电机风扇吹出来的风吹起挂在转动部分上，抹布不能缠在手上或手指上。

3．再次强调在安排工作的同时要指出安全注意事项。

五、防范措施

1．盘车靠背轮安全防护罩已经加装，但如果还是一大块布拖起，同样会出事。

因此，我们的安全工作应该以加强对安全知识的学习，以学习班为主战场加强职工安全教育，从人的思想和安全素质上下工夫。

2．各部门各班组应结合岗位实际认真组织学习黑龙江省电力公司编写的《发电企业岗位事故选编》（人身伤亡事故案例部分）。

3．防人身伤害要举一反三，生产二部捞渣机临工经过培训后已安排独立当班，分场和大值要加强对这五个值班员的管理，捞渣机岗位不要发生没有安排专人值班之前没有出事，而安排了专人值班却出事。

4．各部门都组织职工在2003年12月份安全活动中进行了一次如何防止发生人身伤害的专题大讨论。

各班组的发言是分散的，谈的深度和广度也不一样。

因此，在这里要求各部门安全专工将各班组的发言进行收集、汇总，然后交分场主任、专业专工补充完善，最终要成为一份完整的、书面的学习材料《防止发生人身伤害的措施》，再返回班组进行学习。

目前，生产二部这一工作已经结束。

5．各运行部门都结合实际整理汇编了一册《习惯性违章的各种表现》，希望各班长在学习班会之前定量的组织学习几条，分场管理人员要抽查以督促；对新分进厂人员通过学习后分场要组织考试，只有知道哪些是违章才能发现违章和制止违章，才不违章。

6．在对新人员进行厂、车间（分场）、班组三级教育中，分场要把《防止发生人身伤害的措施》、《习惯性违章的各种表现》、《电梯操作规程及注意事项》作为考试内容，不能只学安规，更不能说厂里面已经考过了安规，直接就将其分到班组。

1月26日#1发电机进油异常分析报告

一、异常经过

1月26日二值白班，接班时润滑油系统停运，检修办有工作票在处理盘车箱电磁阀及窥视窗浸油缺陷。

16：

00汽机检修到集控办票准备处理#1机浮子油箱旁路门操作不起及漏油缺陷，#1机主操陈虎在审票时发现安全措施不合格，但此时未找到工作负责人。

16：

30，工作负责人回到集控，告知陈虎已将浮子油箱旁路门缺陷处理好，交待该阀门系端盖螺母松动，已紧固。

于是陈虎与其一起到就地，检查该门已不漏，但操作起来比较紧，于是将该门开启至操作不动为止，由于没带搬钩，没有将阀门进一步开启就返回了集控室。

17：

30，盘车箱电磁阀及窥视窗浸油缺陷处理结束，投入润滑油系统及盘车运行，检查密封油第三路油源供油正常，发电机两端油压0.07MPa，油氢压差0.056MPa。

1月27日7：

40，一值接班时发现油水继电器满油，于是开启油水继电器放油门放油，直到9：

10分油水继电器才无油放出，随后又从零米氢气控制站放出了约1桶油。

二、异常原因

浮子油箱旁路门处理后，由于门比较紧，只将该门开启了一部分，使回油不畅，而接下来的中、夜班都未能发现油水继电器满油，造成油进入了发电机。

三、经验教训

1、检修工作必须严格执行工作票制度，这是保障人身和设备安全的唯一途径，有了工作票完善的安全措施不仅保障了检修过程的安全，且在恢复系统时才能按部就班的进行，避免误操作的发生。

2、设备经过检修后，在投运过程中一定要观察操作效果，若发现有问题，应将其处理好后或采取可靠措施后才能进行相关系统的操作，不能留下隐患。

对于设备存在的问题要向下一班交代清楚。

3、机组停运后，运行设备的巡检及监盘仍然要以高度的责任心认真进行。

本次异常中两个班巡检都没有发现油水继电器满油，夜班甚至连CRT上油水继电器报警都未发现，说明了我们有一部分人在机组停运后巡检走过场，看老爷盘，使一起原本可以避免的异常就这样发生了。

2月14日#1机轴向位移大跳机分析报告

一、事故经过

2004年2月14日一值白班，17：

20事故音响发出，汽机跳闸，锅炉MFT动作，5011、5012开关、灭磁开关跳闸，厂用电切换正常，电泵联动正常，锅炉设备联动正常，汽机主汽门、调门关闭，主机交流油泵联动正常，1，2，3，5抽汽逆止门关到位信号未来，就地实际已关完，主汽压力上升到17.5Mｐａ主汽温上升到546℃,再热汽温上升到542℃,汽包水位最低降到－210ｍｍ。

锅炉开大电泵勺管将水位补到正常,查首出汽机为“轴向位移大”保护动作，锅炉为“汽机跳闸且负荷＞30％”保护动作，检查轴向位移－0.23ｍｍ,胀差为高缸1.30ｍｍ，低缸6.79ｍｍ，推力瓦温度最大54℃，#2轴承瓦温95℃，#2轴振X向7μｍ，Y向23μｍ，#3轴振X向65μｍ，Y向38μｍ，在检查过程中高加水位高解列，入口三通阀未联关闭（后电检交待系因缺相电机已烧），开启高低加事故疏水调整各加热器、凝汽器、除氧器水位正常。

17：

25锅炉调整好风量进行吹扫，汽机倒轴封汽为辅汽供，检查汽机本体时发现主汽门、调门处门杆漏汽较大，其它未见异常。

锅炉吹扫结束后，值长令点火投C3、C4油枪，因主汽压力较高，值长令不增设油枪，检修配合活动高旁减压阀，同时热工检查汽机跳闸原因，17：

30倒辅汽冲转B小机至3200rpm交锅炉，18：

00高旁开启后主汽压力降8.5Mｐａ，逐渐增投油枪，在投油过程中B1、C1、C2、B2、D2、A3、C3、D3八只油枪投不起，其中D3、C3为油枪进不去，B1、C1、C2、C3为点火枪进不去，A3、D2、B2为蒸汽吹扫阀开闭锁（三支蒸汽吹扫阀已拆至#3炉借用）通知热工处理。

18：

23热工检查汽机跳闸原因为轴向位移探头接线端子松动引起轴向位移大保护动作，已处理好，检查主机ETS保护解除“主汽门关闭”保护外，其余保护投入。

值长令冲转主机，参数为：

主汽压：

8.1Mｐａ，主汽温：

450℃，再热汽温：

505℃，轴向位移：

-0.22ｍｍ,高缸胀差：

2.2ｍｍ,低缸胀差：

8.3ｍｍ,真空：

-86Kｐａ，推力瓦温：

40℃，缸温：

500℃，升速率300rpm/min，18：

33达全速，全面检查机组无异常，一、二、三抽未投入，在检查无异常后值长令电气准备并网，在并网过程中在同期并网画面中复位后，FMK自动合上，即发AVR开机令，将机端电压升至18KV，手动将机端电压升至20KV后不能选择并列开关（5012），热工临时将“复位”信号取掉后用ASS同期装置，选择5012并列，由于频率波动较大，值长令将汽机切为顺序阀控制，于18：

56并网成功，锅炉增设油枪，启A磨机运行，值长令维持30MW负荷运行，供检修处理高旁减压阀，19：

12检修在未与集控联系的情况下将高旁从0全开至100％，至使汽包水位很快上升至高Ⅲ值MFT动作，汽机跳闸，电气解列，锅炉重新吹扫点火，19：

22值长令冲转，主汽压：

7.5Mｐａ，主汽温：

460℃，再热汽温：

470℃，轴向位移：

-0.24ｍｍ,高缸胀差：

-0.97ｍｍ,低缸胀差：

6.5ｍｍ,真空：

-82Kｐａ，推力瓦温：

35℃，缸温：

465℃，19：

29达全速，19：

30电气并网成功，锅炉启B磨密封风机，A、B一次风机，19：

35启动D磨运行，19：

40冲转A小机交锅炉（100MW），19：

40启C磨运行，19：

55启B磨运行，负荷170MW将轴封汽倒为本机四抽供，低加疏水倒为正常疏水，倒四抽至除氧器，19：

58切换厂用电正常。

负荷240MW，将油枪摘完，通知除灰值班员，负荷270MWA、B汽泵并泵运行，投入给水自动正常，20：

20启A磨机运行，将负荷升至300MW。

二、事故原因

汽机轴向位移保护探头接线端子松动造成了第一次跳机，机组并网后，检修处理高旁时未与集控联系将高旁全开致使汽包水位很快上升至高Ⅲ值MFT动作造成了第二次跳机。

三、经验教训

1、机、值长、主操、巡操应知道本台机组存在的重大缺陷，如高旁失备，PCV失备，右侧主汽门前疏水阀盖有砂眼等，防止在事故处理中造成设备损坏和人身伤害。

2、机长应加强盘上的操作和调整，对画面、操作调整熟悉后，有利于事故的处理，以免盘上人员少处理不过来，造成扩大事故。

3、在恢复过程中由于有八支油枪点不起和风量维持过大，造成主汽温下降过快使主汽门盖头漏汽严重。

4、在启动一次风机时未及时将压力冷风门开启，在第一次并网后汽包水位维持偏高（+45ｍｍ），至使检修在开旁路时水位快速上升至高Ⅲ值MFT动作。

检修在处理旁路时对检修的监督不严。

5、在事故情况应及时通知检修和维护负责人，及时查找原因及时处理，有利于机组及时恢复。

6、当机组有异常声响和高温高压管泄漏，不要盲目冲出集控，应先观察参数变化，冷静思考后再出去检查。

7、在第二次并网恢复过程中汽包水位一度升到+130ｍｍ，及时开启事故放水后正常，水位和汽温的协调有待加强。

8、在两台汽泵并列时未及时将B汽泵转速提起来，造成B汽泵打不出水。

9、在投油时发现A4油枪软管漏油，及时停运，通知检修处理好，在投油过程中必须到拱上检查，防止油枪漏油引起拱上着火的事故再次发生。

10、在第二次点火时未将油检漏旁路，操作慌乱。

11、在启A磨时A1启不起，在就地启动运行，设备缺陷多，增加事故处理难、A2给煤机CRT上度，应追检修消缺，提高机组健康水平。

12、电气并网逻辑混乱，拖延恢复时间，多耗燃油，停机后热工下装程序，多数逻辑及保护可能被更改，应监督维护人员检查，确认及时恢复正常。

13、事故时#1、2机组人员应合理调配，保证运行机组的安全，及时通知相关岗位，尤其捞渣机值班员停止除焦及检查工作。

2月15日＃1机B汽泵跳闸分析报告

一、事故经过

2月15日，二值白班。

＃1机组负荷300MW，A、B汽泵运行，电泵备用，锅炉四台磨煤机运行，机组RUNBACK投入，燃烧自动、给水自动投入。

17：

20，事故音响发出，B汽泵跳闸，首出为“B汽泵入口压力低”，电泵联动，A磨煤机跳闸，首出为“RUNBACK跳A磨”。

锅炉立即解除给水自动，调节电泵负荷维持汽包水位正常，解除燃烧自动调节燃烧正常；汽机派人就地检查B小机未见异常，通知热工李渝检查B小机跳闸原因未见异常，并将B汽泵入口压力低保护解除后，值长令B小机重新挂闸冲转，17：

50，B小机转速达3200r/min，投入锅炉自动交锅炉，由锅炉将其并入系统运行。

通知热工人员复位A磨跳闸首出，准备启A磨时，发现A磨启动即跳闸。

值长令，将A磨开关摇至试验位作分合闸试验时，发现A磨开关仍然一合闸即跳，且首出均为“RUNBACK跳A磨”。

再次要求热工人员检查逻辑后，交待系RUNBACK动作后，机组负荷未压至160MW就强行中断压负荷，使其跳磨煤机的条件不能复位所致。

19：

05，启动A磨，恢复机组运行正常，停电泵备用。

热工李渝联系重新投入B汽泵入口压力低保护。

二、事故原因

“B汽泵入口压力低”保护误动，造成B小机跳闸。

三、经验教训：

1、#1机组停运的时间较长，不管是热工逻辑还是设备定值，动过的地方都比较多，有些逻辑更改过后，不管是运行人员还是热工人员都不是很清楚，这就为我們的安全生产埋下了较为严重的隐患。

这就要求我们在运行中，一定要注意，不管是什么工作要求更改逻辑，在工作结束后，一定要及时要求热工人员恢复，以免为设备投运后留下隐患。

2、这次事故处理中，大的方面虽然把握住了，但人员经验不足仍然有明显的表现。

B汽泵和A磨煤机跳闸后，在忙于调整水位和燃烧的同时，对主、再热汽温的调整监视力度就显得不够，在机组负荷同时在下降的同时，专业之间的协调配合也显得很不够，导致主蒸汽温度最高时上升至547℃。

这就提醒我们在今后的工作中，一方面要更进一步地加强对业务技术的学习，同时，更要加强事故处理情况下专业之间的协调配合。

3、对备用设备一定要加强检查，保证其完好备用，以便于在事故情况下能顺利启动投入运行，以利于事故处理。

这次B汽泵跳闸后，电泵的正常联动投入运行，为这次事故处理提供了较为有利的条件。

4、加强对逻辑的学习，并真正理解逻辑中的每一个条件。

本次事故处理中，在恢复A磨时，联系热工复位磨机跳闸首出时，没能真正复位，直至重新联系热工再次检查才发现是因为负荷没能满足RUNBACK动作后达到的条件，只是将DCS画面上的报文复位，延误了A磨的及时恢复。

5、在电泵联启后调整汽包水位时要注意监视电泵工作冷油器油温及电流不超限，不要顾此失彼，造成电泵跳闸，扩大事故。

6、给水泵事故已发生过多次，但事实说明我们在处理中还存在较多问题，针对此类多发事故，大值的事故预想一定要作得全面细致，对不同工况和运行方式下的给水泵事故都要有周密的应对措施，将每一个细节落到实处。

2月20日#2、3炉灭火分析报告

一、事故经过

事故前＃2机负荷300MW，A、B引风机，送风机，一次风机运行，A、B、C、D磨运行，B密风风机运行，A密风风机备用，A、B汽泵运行，电泵备用。

厂用系统为正常运行方式。

#3机负荷140MW，B、D磨运行，24支油枪全部投入，A汽泵与电泵并列运行，A汽泵由辅汽联箱供汽（由#2机带）。

2004年2月20日三值早班12：

30，#2炉CRT上“A引风机轴承温度高”报警发出，查为A引风机机械轴承温度TE0713a突升至377℃，A引风机跳闸，MFT动作（查为炉膛压力高Ⅱ值），A、B送风机跳闸，立即抢合电泵调整汽包水位正常，汽机转速下降，6kv厂用电切换成功，查其余设备除高旁未动作外均联动正常，将辅汽联箱用汽倒由#1机供，调整轴封汽、除氧器、凝结器及各加热器水位正常，同时锅炉启动A、B送风机调整风量正常，启动吹扫后点火（点火过程中#3机跳闸），汽机冲转至3000r/min，13：

02电气选择5023开关用ASS方式并网成功，逐渐接带负荷至正常。

#3炉在12：

35时发现A汽泵转速下降，全开低压调门仍不能提高转速，同时发现辅汽联箱压力降至0.2Mpa，立即压负荷至130MW，增大电泵出力维持汽包水位，从500kv监控系统上发现5022、5023开关跳闸，方才知道#2机组已经跳闸。

12：

40，将辅汽倒为#1机供后，重新将A汽泵与电泵并列运行，逐渐带负荷至144MW。

12：

50，CRT报警光字牌OFT动作发出，油枪全部退出，工业电视火焰变暗，炉膛负压-300Pa，立即手动MFT，检查设备联动正常，联系#1集控方才知道#2炉正在点火。

值长联系启动C燃油泵后，#3炉投入两只油枪，待#2炉摘完油枪后逐渐投入全部油枪运行，13：

40#3机冲转，14：

10分与系统并列。

二、事故原因

#2炉由于A引风机机械轴承温度测温元件坏，温度骤升至377℃，造成A引风机跳闸后炉膛压力高Ⅱ值，MFT动作。

#3机组由于全部油枪投入，在#2炉投油点火的过程中油压降低，OFT动作，造成燃烧不稳，手动MFT。

三、经验教训

1、启动送风机过程中，由于对讲机联系不上，延迟了启动时间，以后遇到此类问题，巡操在就地检查完后应采取其他方式主动联系集控，而不是在就地等待。

2、现阶段锅炉辅机温度高的问题暴露得较多，对于就地测量温度高的，要提前采取措施，对于测点有问题的，要及时汇报厂部领导解除温度高跳闸保护。

3、锅炉吹扫结束投用燃油系统时引起燃油压力降低，引起#3炉OFT动作而被迫手动MFT，以后我们在操作公用系统时（包括辅汽和除盐水系统），一定要联系好相关岗位和相关机组，不能顾此失彼，引起其他机组发生异常和事故。

4、汽机左侧高压主汽门处漏汽，这种现象在每台机组均存在，我们平时在这些地方不能停留，如听见有异音，不能乱跑，应由有经验的老师傅来判断漏点。

5、A顶轴油泵在CRT上停不下来，当时该泵运行时电流79A，在CRT上操作停运后电流涨至138A后经电气检查为该泵电源空气开关已跳开，而接触器未断开，这说明只从CRT上看辅机电流和设备状态已不能完全代表设备的运行状态，还需要综合从各参数及设备现场状态来判断，这是我们大家以后都必须注意的。

6、以前分厂针对各台辅机跳闸拟订的反措不能一翻就过，要经常拿出温习，平时也要作好事故预想。

7、在接带负荷过程中，D磨入口快关门卡涩，后经检修处理后仍卡涩在80%位置。

8、A、B小机在处理事故过程中一直未打闸，待机组重新冲转带负荷过程中利用本机四抽冲转至3200r/min交锅炉控制，这样在事故处理恢复过程中减少了操作。

9、在机组跳闸时高旁未动，低旁全开，这与已下发的修改后的旁路逻辑有区别，说明现在机组的热工逻辑有些已不可靠，

10、凡遇有辅机跳闸时不能盲目启动，一定要查出原因才能重新恢复，避免损坏设备。

11、由于目前巡操大部分都是新进厂人员，盘上操作不熟练，若机长，主操有事离开集控时间不能太长，各班组也要加强人员的业务技术培训，使主岗人员都能独挡一面，新人员尽快成熟起来。

12、在遇两台以上机组跳闸时，应集中人手逐台进行恢复，以免汽、水、油供给发生冲突而使恢复失败。

2月22日#3发电机振荡跳机分析报告

一、事故经过

#1、#2机运行，有功均为250MW，无功分别为-5.2、6.2MVar，DEH投入功率回路，#3机有功290MW，无功-31Mvar。

500kvⅠ、Ⅱ母母线电压分别为540.8、541.6kv，#1、#2、#3高变带6kvⅠ、Ⅱ、Ⅲ段运行，#1、#2启备变空载备用，#1、#2、#3柴油发电机热备用。

2004年2月22日四值早班13：

42，#3发电机有功升至291MW，无功-30Mvar，预