安全评价机构资质申请表危险化学品专项安全评价.docx
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安全评价机构资质申请表危险化学品专项安全评价
安全评价机构资质申请表
（危险化学品专项安全评价）
申请机构：
（盖章）
地址：
法人代表：
国家安全生产监督管理局制
填表日期：
年月日
说明
1、本表供申请安全评价机构资质使用。
2、填表时一律用钢笔填写或计算机打印，内容要真实、具体，字迹端正、清楚。
3、向国家安全生产监督管理局报送时，表内不得有缺项，否则不予受理。
4、时间一律采用公历阿拉伯数字填写。
5、申请业务范围请填写代码。
6、文件审查中有一项不合格，即终止审查；现场审查中有不合格项时，可限期整改，整改完成后可提出重新现场审查申请。
7、《安全评价机构资质证书》由国家安全生产监督管理局统一制作、颁发。
基本情况
机构中文名称
机构英文名称
中文地址
英文地址
法定代表人
联系人
电话
传真
邮政编码
E-Mail
法人执照注册号
注册（开办）资金（万元）
注册安全评价人员数
申请类别
危险化学品专项安全评价
申请机构情况简介：
安全评价专职部门
评价部门名称
评价部门负责人
姓名
职务
职称
所学专业
从事本专业时间
注册资格编号
安全评价人员
姓名
职务
职称
所学专业
从事本专业时间
注册资格编号
安全评价人员
姓名
职务
职称
所学专业
从事本专业时间
注册资格编号
技术专家
姓名
职务
职称
所学专业
从事专业
从事本专业时间
_______
技术专家专业技术经历
姓名
职务
职称
所学专业
从事专业
从事专业时间
工作单位
部门
安全工作经历：
安全科研成果及处置安全事故案：
主要技术设备
序号
名称
型号
数量
完好状况
用途
备注
初审情况
地方安全生产监督管理机构审查意见：
（盖章）
年月日
行业主管部门审查意见
（盖章）
年月日
文件审查情况
法人资格：
机构负责人和技术负责人：
安全评价人员：
技术专家：
工作场地：
内部管理规章制度和质量管理手册：
技术设备：
主审人：
核准人：
年月日
现场审查情况
场地情况：
技术条件：
从业人员的聘用关系：
质量保证体系：
档案管理：
现场审查结论：
审查组长：
成员：
被审核方负责人：
年月日
结论
国家安全生产监督管理局审核意见：
（盖章）
年月日
安全评价机构资质证书编号：
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