十八项医疗核心制度解读PPT资料.ppt

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（6）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢救，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。

（7）医技科室及其他辅助科室，遇有抢救患者要全力配合，简化手续，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。

（8）病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住院治疗。

有关医师要妥善安排，负责到底，尤其对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发生意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一定要有医师或护士陪送。

一、首诊医师负责制度,二、三级医师查房制度,主治医师,住院医师,科主任主任医师副主任医师,危重者入院后当天要有上级医师查房；

夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

二、三级医师查房制度,1、三级医师查房规定

（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。

（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平,二、三级医师查房制度,2、二级医师查房规定

（1）一般患者每日1次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。

应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。

（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。

（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。

（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。

二、三级医师查房制度,（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。

检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

二、三级医师查房制度,（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。

（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

二、三级医师查房制度,3、一级医师查房规定

（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

（3）及时书写（修改被带教医师书写）的病历和各种医疗记录、医疗文件等。

二、三级医师查房制度,（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。

二、三级医师查房制度,上级医师查房队列示意图,2.三级医师查房制度,患者,床头,床尾,右侧,左侧,主查者,高级,高级,高级,汇报者,中级,初级,护理人员,三、疑难病例讨论制度,疑难病例：

入院三天诊断不明确；

住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；

治疗效果不佳；

院内感染者；

疑难重大手术。

重危病例：

病情危重或病情突然发生变化者。

1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。

2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；

主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；

主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。

三、疑难病例讨论制度,4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。

5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。

讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。

三、疑难病例讨论制度,四、会诊制度,会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；

在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。

四、会诊制度,1、会诊医师须做到：

（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；

（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；

（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；

四、会诊制度,（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；

（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；

（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

四、会诊制度,2、会诊方式：

分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通）、急诊会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊等。

（1）科内会诊：

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

四、会诊制度,

（2）科间会诊：

门诊会诊：

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；

属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

四、会诊制度,病房会诊（普通）：

邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。

被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。

四、会诊制度,会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

四、会诊制度,（3）急诊会诊：

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。

在特殊情况下，可电话邀请。

会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。

申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。

申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

四、会诊制度,（4）院内大会诊：

对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；

邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。

会诊时限,普通会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过24小时,急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊,全院普通会诊：

医务部组织的全院会诊或多科室会诊以医务部安排的时间为准,全院急诊会诊：

全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内到达会诊科室,

（一）申请会诊科室应严格掌握会诊指征。

（二）对住院病人入院三日内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科内会诊；

对住院病人入院3日以上，5日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科间会诊；

对住院病人入院5日以上，7日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织全院会诊；

对7日仍不能明确诊断或全院会诊没有解决问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。

（三）对门诊病人经2次就诊仍诊断不明或治疗效果差的，在第3次就诊时应组织门诊会诊；

（四）对疑难病例、危重病人、特殊病人、自己要求会诊的病人应及时组织会诊。

会诊要求,（五）对病情突然变化的病人，有医疗纠纷苗头的病人，可能导致医疗事故的病例要组织急诊会诊。

（六）术前诊断不清，医院新开展的手术术前必须会诊。

（七）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。

会诊医师应认真做好会诊记录，提出明确的会诊意见和具体的处理方案，如遇疑难复杂病例不能处理时，会诊医师必须立即请示上级医师或科主任协助会诊，以免延误病情。

（八）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

（九）各级会诊医师应遵循首诊医师负责制。

会诊要求,（三）会诊医师分级资格：

一级会诊：

原则上由科主任亲自会诊，部分副高以上职称医师经认定后可参加一级会诊。

二级会诊：

由主治医师以上职称和部分取得执业医师资格5年以上的高年资住院医师担任。

三级会诊：

由取得执业医师资格3年以上的住院医师担任。

未取得执业医师资格的医师，轮转、进修、实习医师不得独自承担会诊任务。

分级会诊的规定,五、急危重病人抢救制度,1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

五、急危重病人抢救制度,2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

五、急危重病人抢救制度,4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；

执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安瓿经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。

五、急危重病人抢救制度,6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或主管院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。

7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。

要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。

五、急危重病人抢救制度,8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。

9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅助科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。

五、急危重病人抢救制度,注意事项：

1、各科抢救室，抢救车及抢救器械应有专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。

药剂科、器械科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。

2、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。

护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。

危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

3、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。

4、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。

不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。

五、危重病人抢救制度,5、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。

若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件服从。

总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科室负责。

6、在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。

五、危重病人抢救制度,六、手术分级管理制度,住院医师：

取得执业医师资格后的医师,主治医师：

取得主治医师资格后的医师,正副主任医师：

取得相应资格后的医师,

（一）医师分级,六、手术分级管理制度,

（二）手术分级根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，根据医院功能制订手术分级管理制度。

六、手术分级管理制度,根据其技术程度、复杂性和风险度分为四级：

1、一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

2、二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

3、三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

4、四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，也包括可能引起司法纠纷的、重大疑难手术，新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。

六、手术分级管理制度,2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由相关委员会组织专家评议后确认。

所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

六、手术分级管理制度,4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况（例如：

急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

六、手术分级管理制度,（三）各级医师参加手术的范围医生根据技术水平高低施行不同级别手术，原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；

三、四级手术由主任（副主任）医师或科主任主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。

六、手术分级管理制度,（四）手术批准权限决定手术治疗方式、参加人员及具体分工1、择期手术由科主任批准2、急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。

3、四级手术由医务科及主管院长批准,六、手术分级管理制度,（五）各级医师开展手术权限1、住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、主治医师：

熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

3、副主任医师：

熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。

4、主任医师：

熟练完成四级手术，开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术。

六、手术分级管理制度,（六）三、四级以上手术，须术前讨论，由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（七）各级医师开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医务部审核，批准后方可执行。

六、手术分级管理制度,七、术前讨论制度,1、凡三级以上手术和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

2、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。

重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。

七、术前讨论制度,3、讨论时由经治医师报告病例，讨论内容：

诊断和诊断依据；

手术指征和手术禁忌症；

术前准备，如特殊检查、血源等；

重新开展手术应订出手术方案；

术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；

麻醉选择；

术后护理，术后并发症的预防和处理；

手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。

4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

5、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。

七、术前病例讨论制度,八、死亡病例讨论制度,1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。

2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。

3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。

八、死亡病例讨论制度,4、主管医师汇报病史；

负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；

主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；

副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。

5、讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

八、死亡病例讨论制度,注意事项：

1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。

3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

4、死亡病例讨论程序：

（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。

（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。

（3）讨论内容应包括：

诊断；

治疗；

死亡原因；

应吸取的经验教训。

八、死亡病例讨论制度,5、死亡讨论记录：

（1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

（2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务部同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

（3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

九、查对制度,

（一）临床科室：

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对一注意”：

操作前查、操作中查、操作后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

并注意用药后的反应。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前要注意询问有无过敏史；

使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；

静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查七对制度，确保输血安全。

九、查对制度,

（二）手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

九、查对制度,（三）药剂科1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

九、查对制度,（四）血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

九、查对制度,（五）检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目