爱爱医资源-消化内科的病例分析.ppt

爱爱医资源-消化内科的病例分析.ppt

《爱爱医资源-消化内科的病例分析.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《爱爱医资源-消化内科的病例分析.ppt（39页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

消化内科的病例分析,浙江省新华医院刘英超,考核内容,总结患者病史特点（5分）给出临床诊断及其依据（5分）给出鉴别诊断及其依据（10分）需要做那些进一步检查（5分）给出治疗原则、措施及其依据（5分）分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（10分）给出治疗过程中的医患沟通内容（5分）给出该患者的出院指导（5分）,病史,一般情况：

患者男性，务农，江西人，主诉：

呕血伴解柏油样便1天现病史：

患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点,病史,瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。

既往史：

否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。

病史,个人史：

出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。

婚育史：

无殊。

家族史：

父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。

病史,有没有需要补充的病史？

如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史。

还有其他要补充的？

如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。

专科体格检查,神清，精神软，P85次/分,BP93/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy（-）,肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。

病史特点,患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。

因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。

查体：

腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。

辅助检查：

暂缺。

关于诊断,初步诊断：

上消化道出血失血性休克1.消化性溃疡？

2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？

3.胃癌？

4.急性胃黏膜病变？

鉴别诊断,1.消化性溃疡：

多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。

2.胃癌：

多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。

3.急性胃黏膜糜烂：

多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。

最有可能的诊断,乙肝后肝硬化（失代偿期）门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血腹水失血性休克,有关肝硬化,肝硬化（livercirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害。

具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬化。

该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。

肝硬化的病因,肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：

每天饮含酒精80g的酒即可引起血清谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达15年以上，75%可发生肝硬化。

寄生虫性肝硬化：

血吸虫或肝吸虫等。

4.中毒性肝硬化：

包括读毒物与药物，如：

四氯化碳，氨甲喋呤等。

肝硬化的病因,胆汁性肝硬化循环障碍（淤血）性肝硬化:

由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。

营养不良性肝硬化隐源性肝硬化,肝硬化的症状,早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征，肝硬化晚期症状可有，1.食欲下降。

2.门静脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食道静脉曲张最危险。

由于曲张静脉的血管壁薄，很易破裂导致消化道大出血。

3.出血倾向及贫血。

4.内分泌失调。

补充辅助检查,血常规：

WBC:

9.4*109/L，Hgb:

58g/L，PLT:

44*109/L凝血常规：

PT：

21.8s，INR:

1.74腹部B超：

肝硬化，脾肿大，腹腔积液肝功能：

ALT：

85U/L,TBIL:

75.5umol/L,DBIL:

27.5umol/L,进一步的辅助检查,1.胃镜：

急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。

2.监测血常规及凝血指标的变化。

3.必要时血氨检查。

4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。

病情进展,患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约2000mL,伴有神志淡漠，血压下降，血压降至至70/32mmHg，请问下一步治疗措施？

下一步治疗方法,三腔二囊管：

压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。

压迫12h后口服2030mL石蜡油（豆油或香油）,30min后,将食管囊（自然）放气、松解牵引（胃囊不要放气）观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察24h如无再出血,口服2030mL石蜡油30min后,抽吸食管囊和胃,下一步治疗方法,囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过3天。

此法操作简易,可达到暂时止血的效果,但局部偶可发生压迫性坏死。

一般情况，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打开食道囊，约100-150ml，但大部分患者在食道囊注气后会有明显胸闷等情况。

下一步治疗方法,内镜止血：

有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。

或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后2448h内进行。

要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。

如心率120次/min,收缩压90mmHg或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白50g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L后再行检查。

下一步治疗,手术治疗：

应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：

结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。

病情变化,经过上述治疗，患者出血止住，三腔二囊管72小时后拔出，并胃镜检查提示“食道胃底重度静脉曲张”。

病情进展,但患者又有其他情况变化：

1.患者腹胀明显，B超提示大量腹水，怎麽办？

2.患者在几天不排便后出现嗜睡，有无肝性脑病可能？

腹水的病因,门静脉压力增高：

超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液吸收减少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。

低白蛋白血症：

白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗形成肝硬化腹水。

淋巴液生成过多：

肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多（每日约7-11L,正常为1-3L），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔造成肝硬化腹水。

腹水的病因,继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。

抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。

有效循环血容量不足：

致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。

腹水的治疗,对于初次腹水，而且腹水时间不长，没有用过利尿药或初用利尿药的患者，在住院期间应卧床休息，禁盐，限入量小于1000ml，连续5日。

如产生自发性利尿最好。

如无明显疗效，可改用利尿药。

利尿药：

安体舒通为首选药物，与醛固酮竞争受体，每天最大量400600mg，但要逐渐增加量，因2-4天方可起效。

速尿：

利尿速度快，力量大，为排钾利尿剂，每天最大量为240mg，同安体舒配合用，比例为安体舒：

速尿=100mg：

40mg。

腹水的治疗,排放腹水法：

一次性量的问题，要根据患者身体情况定，如身体状况好，可将腹水一次性排完，如有肝性脑病倾向，特别是不伴有周围水肿者，排放量不可太多，3000ml左右。

排放后，可输白蛋白以扩容。

白蛋白的应用：

对有低白蛋白血症的腹水患者，补充白蛋白后病人感觉舒适，食欲增加，尿量增多，腹水减少。

腹水的治疗,腹水浓缩回输：

可保留部分白蛋白和电解质，回输后也需输白蛋白，但要严格掌握适应症。

经肝静脉门体分流术（TIPS）：

对于难治性腹水有效，但多用于肝移植前。

肝性脑病：

要求简单掌握,诱因：

是门体分流性脑病（PortsystemicencePhabPathy），由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致。

以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。

肝性脑病的分期,肝性脑病的分期,一期（前驱期）轻度性格改变和行为矢常，应答尚准确，但吐字不清较缓慢，可有扑翼样震颤，亦称肝震颤（嘱患者两臂平仰,肘关节固定手掌向背侧伸展，手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动，嘱患者手紧握医生手1分钟，医生能感到患者抖动），脑电图多数正常，此期易被忽视。

肝性脑病的分期,二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。

不能完成简单的计算和智力构图，反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及阳性Babinski征等。

此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。

三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。

醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。

扑翼样震颤仍可出，肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。

锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。

肝性脑病的分期,四期（昏迷期）神志完全丧夫，不能唤醒。

浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。

深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，出现阵发性惊厥，踝阵挛和换气过度。

脑电图明显异常。

肝性脑病的治疗,调整饮食结构：

肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质。

慎用镇静药：

巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活GABA/BZ复合受体。

纠正电解质和酸碱平衡紊乱：

肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。

肝性脑病的治疗,止血和清除肠道积血：

上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。

因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。

清除肠道积血可采取以下措施：

口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。

其他如患者有缺氧应予吸氧低血糖者可静脉注射高渗葡萄糖，如有感染应及时控制。

肝性脑病的治疗,减少或拮抗假神经递质支链氨基酸（BCAA）制剂：

是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬安酸等BCAA为主的复合氨基酸。

其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议。

促进体内氨的代谢1.L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：

是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。

病情汇报,这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢谢。

注意事项,1.诊断思路要清晰2.鉴别诊断要合理3.治疗方案要合规4.注意随时的病情变化,