病例分享结肠息肉1例和结肠炎1例.ppt

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,病史资料一,患儿xxx男10岁主诉：

腹痛伴黑便半天现病史：

患儿于2017年6月24日凌晨四点左右无明显诱因出现阵发性腹痛，以上腹疼痛为主，无转移性腹痛，解黑色糊状大便一次，伴恶心，无呕吐，无发热，无皮肤湿冷，无烦躁不安，当日上午在我院就诊时再次解黑色糊状大便一次，便后腹痛稍减轻，门诊血常规示：

WBC7.30*109/L,HGB102g/L,N%81.0%，L%13.3%，CRP2.01mg/L,大便常规示黑色糊状，隐血试验+门诊以“消化道出血”收住我科。

起病以来，患儿精神一般，未进食，小便量少，体力下降，睡眠差。

既往史：

有反复腹痛病史，否认家族胃病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物过敏性史。

体格检查：

T36.4、R26次/分、P110次/分、BP80/60mmHg，体重26kg，神志清楚，精神一般,能正确定向及应答，全身皮肤稍湿冷,未见瘀点瘀斑，口唇稍创白,咽不红,无疱疹,扁桃体I大,颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率110次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，中上腹明显压痛,反跳痛（），肝脾肋下未触及，全腹及双侧腹股沟未扪及包块,双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿，双上肢血压对称，双侧足背动脉搏动对称，四肢末端稍凉,毛细血管充盈时间5秒。

病理反射未引出。

病史资料一,辅助检查：

2017.06.24我院门诊血常规示：

WBC7.30*109/L,HGB102g/L,N%81.0%，L%13.3%，CRP2.01mg/L,大便常规示黑色糊状，隐血试验+。

初步诊断：

1.消化道出血2.失血性休克（代偿期）诊断依据：

1、消化道出血：

患儿因“腹痛伴黑便半天”入院，既往有反复腹痛病史，查体示：

腹平软，中上腹明显压痛,反跳痛（）。

大便隐血试验+。

支持诊断。

2、失血性休克（代偿期）：

全身皮肤稍湿冷，BP80/60mmHg，四肢末端稍凉,毛细血管充盈时间5秒。

支持诊断。

病史资料一,2017-06-24查血常规示：

白细胞3.85109/L偏低,红细胞3.081012/L偏低,血红蛋白82.0g/L偏低,血小板162109/L,中性粒细胞百分比70.6%,淋巴细胞百分比22.0%,单核细胞百分比7.0%,红细胞压积23.50%偏低,红细胞平均体积76.3fL偏低,ABO血型AB,RH血型D+。

2017-06-24凝血四项示：

凝血酶原时间14.40S偏高,凝血酶原活动度72.0%偏低,国际标准化比值1.31偏高,部分凝血酶原时间32.20S,凝血酶时间13.80S,纤维蛋白原3.01g/L。

2017-06-24肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱均正常。

2017-06-24查腹部肝、胆、胰、脾及双肾B超未见明显异常。

2017-06-25查血常规示：

白细胞4.26109/L,红细胞3.031012/L偏低,血红蛋白84.0g/L偏低,血小板171109/L,中性粒细胞百分比85.2%偏高,淋巴细胞百分比12.2%偏低,单核细胞百分比2.1%偏低,嗜酸性粒细胞百分比0.4%偏低,红细胞压积23.10%偏低,红细胞平均体积76.2fL偏低,平均血红蛋白量27.6pg,平均血红蛋白浓度363g/L。

阴性。

入院后辅助检查：

病史资料一,2017-06-27查血常规示：

白细胞6.89109/L,红细胞1.751012/L偏低,血红蛋白51.0g/L偏低,血小板209109/L,中性粒细胞百分比76.6%偏高,淋巴细胞百分比19.4%偏低,单核细胞百分比3.5%,红细胞压积13.70%偏低,红细胞平均体积77.9fL偏低,超敏C反应蛋白0.5mg/L。

2017-06-27心电图检查示窦性心律，正常心电图。

2017-06-27行胃镜检查示：

浅表性胃窦炎，十二指肠球炎。

2017-06-28查血常规示：

白细胞6.21109/L,红细胞2.831012/L偏低,血红蛋白84.0g/L偏低,血小板209109/L,中性粒细胞百分比81.6%偏高,淋巴细胞百分比14.7%偏低,红细胞压积23.00%偏低,红细胞平均体积81.2fL偏低。

2017-06-28人免疫缺陷病毒抗体阴性N,丙肝病毒抗体阴性,梅毒螺旋体抗体阴性。

入院后辅助检查：

病史资料一,诊疗经过,201-06-24入院后予以禁食、抗感染（阿莫西林克拉维酸钾）、抑酸（奥美拉唑）、止血心电监护、补液扩容、等处理后，患儿精神状态好，无腹痛、未解黑便皮肤干燥无湿冷，BP100/70mmHg。

2017-6-27上午复查大便常规+OB示：

黄色软便、隐血试验（-）。

于是开始给于患儿流质饮食。

病史资料一,诊疗经过,6月27日夜间12点再次出现腹痛，伴呕吐、解暗红色血便，6月27急查血常规示白细胞6.89109/L,红细胞1.751012/L偏低,血红蛋白51.0g/L偏低,血小板209109/L,中性粒细胞百分比76.6%偏高,淋巴细胞百分比19.4%偏低,超敏C反应蛋白0.5mg/L；立即给予扩容、止血、输血（输同型浓缩红细胞250ml）补液等对症支持治疗。

6月28日上午复查血常规：

白细胞6.21109/L,红细胞2.831012/L偏低,血红蛋白84.0g/L偏低,中性粒细胞百分比81.6%偏高,淋巴细胞百分比14.7%偏低。

病史资料一,更正诊断：

1、消化道出血：

浅表性胃窦炎十二指肠球炎息肉？

2、失血性休克（代偿期）,病史资料一,诊疗经过：

2017年6月28日在我院进一步行：

腹盆CT示：

部分肠管内可见稍高密度内容物填充。

结肠镜检查提示：

结肠息肉（高频电凝电切摘除）。

病史资料一,病史资料一,诊疗经过：

2017年6月28日在我院进一步行结肠镜高频电凝电切摘除结肠息肉，并继续予以禁食、抑酸、止血、补液等对症治疗3天后，患儿病愈出院。

最终诊断：

1.下消化道出血2.结肠息肉3.浅表性胃窦炎4.十二指肠球炎,病史资料二,患儿xxx性别：

男年龄7月主诉：

腹泻二十余天现病史：

患儿于2018年03月11日左右无明显诱因下开始出现腹泻，为黄色稀水样便，量不多，5-10次/日，无粘液及脓血，无发热、无呕吐，在家未予以特殊处理，于2018年4月1日来我院门诊就诊。

患儿自起病以来，精神、饮食及睡眠可，大便如上述，小便正常。

既往史：

6个月前母乳喂养，后改为牛奶喂养。

否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。

体格检查：

T36.4、R32次/分、P120次/分、BP90/60mmHg，体重8kg，神志清楚，精神反应可，脱水征（-）,全身皮肤温暖,未见瘀点瘀斑，口唇红润,咽不红,无疱疹,扁桃体I大,颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率120次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，按压无哭闹，肠鸣音稍活跃，肝脾肋下未及，全腹及双侧腹股沟未扪及包块,双肾区无压痛及叩击痛，双下肢不肿，双上肢血压对称，双侧足背动脉搏动对称，四肢末梢温暖,循环尚可,病理反射未引出。

辅助检查示：

2018-04-01门诊查血常规示：

WBC6.08*109/L,HGB121.0g/L,N%31.4%，L%54.9%，CRP1.33mg/L。

2018-04-01大便常规示：

黄色稀便，隐血阴性。

病史资料二,初步诊断：

腹泻病诊断依据：

1.患儿因“腹泻二十余天”入院；2.体格检查示：

神清，脱水征（-），心肺腹均未见异常。

3.血常规及大便常规正常，支持诊断。

病史资料二,诊疗经过,诊疗经过,2018-04-01在我院门诊开始给予微生态制剂、抗感染等对症治疗10天无效，2018-04-11在门诊复诊，患儿仍腹泻如前，且伴哭闹。

更正诊断：

牛奶过敏性结肠炎？

由于我院条件有限，建议转上级医院进一步检查。

病史资料二,追踪随访：

4月11日在武汉市儿童医院门诊查血常规示：

WBC14.01*109/L,HGB149g/L,N%35.4%，L%51.2%。

大便常规示：

黄色稀便，粘液少许，隐血阳性。

结肠镜示：

结肠炎。

病史资料二,病史资料二,追踪随访：

结肠镜检查结果出来后给药氨基酸奶粉，布拉氏酵母菌治疗后未出现腹泻。