慢性肾脏病基础上出现急性肾损伤相关因素的临床分析百度.docx
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慢性肾脏病基础上出现急性肾损伤相关因素的临床分析XX
・16・
床观察及大样本的临床研究。
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（收稿日期:
20ll一01.20
（本文编辑:
李冬利
慢性肾脏病基础上出现急性肾损伤相关因素的临床分析
袁利徐贵华李雁谢平陈永华赵晋媛黄艳玲郭洁
曹凯
【摘要】目的探讨慢性肾脏病（cKD基础上出现急性肾损伤（AⅪ的相关危险因素.为早期
干预、延缓cKD进程提供依据。
方法将1”例cKD患者根据有无合并AⅪ分组,未合并AKI者
60例（cKD组,合并AKI者67例（肌组,再将肌组患者按年龄分组,其中<60岁35例（非老
年组,≥60岁32例（老年组。
就其原发病、诱发因素等进行分析。
结果不同年龄组CKD息者诱发AKI的病因有不同特点;cKD基础上出现AⅪ相关危险因素如严重感染、血容量不足、心力衰竭、使用肾毒性药物的0尺值分别为5.236、5.083、8.283、5.246,P<0.05。
结论CKD患者易受多种因素影响,重视CKD基础上出现Al（I的高危因素并及早发现,争取在短时间内纠正危险因素和保护肾功能,对延缓CKD的进程和改善患者的预后有重要意义。
【关键词】肾病;危险因素;急性肾损伤
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DoI:
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基金项目:
上海市第六人民医院联合体课题作者单位:
2∞235上海市第八人民医院肾内科
通信作者:
袁利,E删IiI:
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【KeywoHb】Nephrosis;Risk‰t0隋;Acutekidneyinjury
慢性肾脏病（cKD基础上出现急性肾损伤（AKl是指患
者在原有cKD的基础上由于各种原因所导致的短期内。
肾小球滤过率（GFR迅速下降的一组临床综合征,常被非专科医生误认为CKD的常规进展而贻误治疗,使肾功能不可逆的毁损加速,较快进入终末期肾病（EsRD,其病死率明显高于非AKl的cKD患者。
因此,临床上早期发现、早期诊断、早期干预CKD基础上出现AKI的诱因,对延缓CKD患者的进展至关重要,也是cKD一体化治疗中的一个重要环节。
本研究主要调查2008年7月至2010年lO月我院收住的67例cKD基础上出现AKl患者的临床资料,探索其发生和发展的相关危险因素,为早期干预、延缓cKD进展提供依据。
资料与方法
1.一般资料:
选择我院肾内科门诊及住院的cKD患者127例进行横断面调查,年龄20一85岁,性别不限。
CKD基础上出现AKI患者均符合如下标准:
（1符合2002年美国肾脏病基金会关于CKD及透析的临床实践指南（K,DOQI中的CKD相关诊断标准,即任何原因所致的肾脏病理学异常或血、尿、影像学检查异常或GFR<60ml/（min・1.73m2并持续3个月以上,包括各类肾小球、肾问质或肾血管疾病lIl。
（2AKI的标准:
根据2005年国际上多学科专家组于荷兰阿姆斯特丹制定的AKI诊断标准。
即在短期（48h内血肌酐上升≥26.4¨mol,L（0.3mg/d1,或较基础值上升50%和（或尿量减少<0.5ml,（kg・h持续6h以上陶。
2.分组:
根据有无合并AKI,将127例cKD患者分为两组,未合并AKI者60例（cKD组,合并AKI者67例（肌组。
并将胱组患者按年龄分为两组,其中<60岁35例（非老年组,≥60岁32例（老年组,比较组间出现AKl的诱因情况。
3.统计学方法:
应用sPss17.O统计软件。
计数资料比较采用r检验,危险因素分析采用多因素娜stic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.cKD基础疾病分布:
A,C组及cKD组中基础疾病主要为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾损害、狼疮性肾病、梗阻性肾病、多囊肾、慢性肾盂肾炎及其他类型肾脏疾病,见表l。
2.cKD基础上出现AKl的可能危险因素:
67例cKD基础上出现AKI患者中社区获得性AKI39例（58.2%,医院获得性AKI28例（41.8%。
根据每一例患者出现多种AKI可能诱因,按多例次计算,导致CKD基础上出现AKI的相关危险因素老年组主要为严重感染、使用肾毒性药物、血容量不足、原发病加重、肾后性梗阻等,其中存在2种以上因素17例;非老年组主要为使用肾毒性药物、严重感染、血容量不足、原发病加重、心力衰竭等,其中存在2种以上因素24例。
肾毒性药物主要是氨基糖苷类、非甾体药物、头孢菌素、化疗药物等。
见表2。
3.cKD基础上出现AKI的相关危险因素bgi8tic回归分析:
在临床观察中,根据cKD合并AKI与的cKD未合并AKI患者在基本信息、伴发/并发因素及各项参数指标等方面存在的差异,对患者的年龄、基础肌酐值、严重感染、血容量不足、使用肾毒性药物、心力衰竭、原发病加重、肾后性梗阻等可能的cKD基础上出现AKI危险因素进行分析,推测CKD患者发生AKl的可能危险因素.结果显示,模型拟合效果较好。
发现cKD患者出现严重感染、血容量不足、心力衰竭、使用肾毒性药物时AKI的发生率较高。
见表3。
表3慢性肾脏病基础上出现急性肾损伤患者的相关危险因素LD画stic回归分析结果
表1两组慢性肾脏病患者基础疾病构成比[例（%]
注:
A,c:
慢性肾脏瘸基础I:
出现急作肾损伤:
cKD:
慢性肾脏病
表2两组慢性肾脏病肇础上出现急性肾损伤患者危险因素的构成比[例（%]
・18・
讨论
cKD基础上出现AKI根据国外的流行病学调查资料,约占急性肾衰竭（ARF发病原因的第3位pI。
根据国外1991年的一组研究,在748例社区人群中,CKD基础上出现AKI占ARF病因的12.7%,较20世纪80年代显著增多。
国内CKD基础上出现AⅪ的发生率尚缺乏大样本统计,根据北京大学第一医院对1999—2001年肾内科住院患者的回顾性分析,经临床和病理证实的cKD基础上出现AKI病例占ARF的35.5唰q。
以往认为,CKD基础上出现AKI主要发生于社区人群即门诊就诊人群中,近年来,随着全社会人口老龄化趋势的日趋明显以及医疗干预的复杂性增加,CKD基础上出现AKI在医院内的发生也有增高趋势。
国外的研究资料显示,在重症监护室发生的ARF中,有3l%一33%的患者原有肾功能不全1月。
根据北京大学第三医院对住院患者的统计资料,1994一1998年在173例ARF患者中cKD基础上出现AKl为18例,占10.4%,而1999—2003年的136例ARF患者中,cKD基础上出现AKI为39例,上升至28.7%嘲。
这些资料提示cKD基础上出现AKl是值得重视的AKI病因,也是延缓cKD患者肾功能恶化应引起高度关注的危险因素之一。
从本研究可以看出,CKD常见基础病主要为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾损害、狼疮性肾病、慢性肾盂肾炎等。
我们应对相应的基础疾病采取合理的治疗和监测措施,并注意维持体液量和血流动力学稳定,慎重选择治疗药物和诊断性操作,将接触肾毒性的机会降至最低,必要时采取预防干预措施。
本研究结果显示,严重感染、血容量不足、心力衰竭、使用肾毒性药物为cKD基础上出现AKI的主要危险因素,与有关研究结果一致同。
根据国内对ARF病因以及北京大学肾脏病研究所对cKD基础上出现AKI病因的研究资料M栅,cKD基础上出现AKI最常见的原因是cKD本身或伴发疾病（如各类感染的治疗用药导致的药物性肾损害,占全部患者的30%~38%同,常可与导致ARF的其他病因同时存在。
某种药物是否为cKD基础上出现AKI的主要病因常依赖于对患者病情和肾功能动态变化的综合分析来进行判断,目前尚缺乏用于鉴别的客观指标。
患者严重感染时,失水明显增加,外周血管扩张,导致有效血容量进一步下降,肾脏血流灌注量骤然减少,GFR下降及急性缺血而使肾小管上皮细胞肿胀、变性及坏死,肾小动脉收缩。
加重肾缺血,另外感染本身可引起变态反应性急性问质性肾炎,最终导致AR即。
随着医疗干预的复杂性增加,各种药物引起的AKI所占的比例在日益增加.最常见的是抗生素、氨基糖苷类、头孢菌素、喹诺酮类等药物均可引起AKl;其次非甾体抗炎药、化疗药和造影剂也可引起AKI。
药物经肾排泄时速度减慢.半衰期延长.易在体内蓄积,加上肾脏血流灌注量减少、免疫功能紊乱等因素.使得肾脏对于药物不良反应的易感性增加。
提示在制订诊疗方案和实施药物治疗时,应充分评估CKD患者肾脏血流灌注情况和肾功能水平,临床用药要掌握好指
征,合理选药,避免滥用抗生素和肾毒性药物,尤其是肾毒性中药制剂,注意个体化用药,并根据内生肌酐清除率减量或延长给药间隔,用药期间观察肾脏损害情况,并密切观察药物不良反应,严密监测肾功能变化以预防AKI的发生。
在心力衰竭的情况下,交感神经活性增加、RAAs系统的激活、氧化应激增强和血管内皮细胞的损伤导致低心输出量和低氧的状态,亦有研究表明这些因素与促红细胞生成素敏感性的减低相关。
RAAs系统激活通过肾脏血管紧张素Ⅱ和醛固酮的增加造成心脏、血管以及肾脏的损伤。
此外,充血性心力衰竭中心脏肥大、左心室收缩,舒张末期容积减少、左心室质量指数增加、左心室射血分数降低和肺毛细血管楔压的升高以及脑钠肽的分泌增多均可造成贫血。
临床上,cKD患者通常需经历漫长的疾病进展过程。
由于疾病本身造成的一系列机体功能、代谢紊乱及各类并发症使患者随时处于对各种ARF致病因子的易感状态,各类药物的干预也成为影响机体状态的重要因素。
因此,一方面cKD患者是发生AKJ的易感人群;另一方面cKD基础上出现AKI不仅可能直接使部分cKD患者出现致死性后果,而且可导致其疾病加速向EsRD进展,病死率明显增加。
临床上及时发现AKI,并对其病因和cKD本身情况进行评估,根据结果确定个体化的治疗方案,要特别注意及时控制或消除导致AKI的危险因素,早期及时诊断和积极治疗可改善患者肾功能,使肾功能部分恢复或恢复到基线水平,对有效延缓cKD患者的肾功能恶化有至关重要的临床意义,也是CKD一体化防治中的一个重要环节。
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（收稿日期:
2010.11.29（本文编辑:
姜杰新
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