基本公共卫生服务表格.docx
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基本公共卫生服务表格
个人基本信息表
姓名：
编号□□口-□口-□□口□□口
性另U
0未知的性别1男2女9未说明的性别口
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍2非户籍口
民族
1汉族2少数民族口
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详口/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
□/□/□4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他口/□/□/□
暴露史
1无有：
2化学品3毒物4射线口/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间口
外伤
1无2有：
名称1时间/名称2时间口
输血
1无2有：
原因1时间/原因2时间口
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称口
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾口/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱口
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口
禽畜栏
1单设2室内3室外口
健康体检表
姓名：
编号□□口-□口-□□口□□口
体检日期年月日
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
般
状
况
体温
C
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口
老年人生活自理能力自我评估
*
1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）
□3中度依赖（9〜18分）4不能自理（》19分）
老年人认知功能*
1粗筛阴性
□2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟口
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁口
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒1是2否口
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）口
毒物种类粉尘防护措施1无2有口
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有口
其他防护措施1无2有口
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹口
齿列1正吊2缺齿~13龋齿―14义齿（假牙）~t□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口
查体
眼底*
1正常2异常口
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口
巩膜
1正常2黄染3充血4其他口
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他口
肺
桶状胸：
1否2是口
呼吸音：
1正常2异常口
罗音：
1无2干罗音3湿罗音4其他口
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐口
杂音：
1无2有口
腹部
压痛：
1无2有口
包块：
1无2有口
肝大：
1无2有口
脾大：
1无2有口
移动性浊音：
1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常口
阴道
1未见异常2异常口
宫颈
1未见异常2异常口
宫体
1未见异常2异常口
附件
1未见异常2异常口
其他*
血常规*
血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X109/L
其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
其他
空腹血糖*
mmol/L或mg/dL
心电图*
1正常2异常口
辅助检查
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性口
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎表面抗原*
1阴性2阳性口
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素pmol/L
结合胆红素（imol/L
肾功能*
血清肌酐imol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常口
B超*
1正常2异常口
宫颈涂片*
1正常2异常口
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是□
气虚质
1是2倾向是□
阳虚质
1是2倾向是□
阴虚质
1是2倾向是□
痰湿质
1是2倾向是□
湿热质
1是2倾向是口
血瘀质
1是2倾向是口
气郁质
1是2倾向是口
特秉质
1是2倾向是口
现存主要健康冋题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血
6其他口/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他口/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力
6心前区疼痛7其他口/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他口/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
…皿□/□/□5其他
神经系统疾病
1未发现2有口
其他系统疾病
1未发现2有口
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防
接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康评价
1体检无异常口
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健康指导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：
口/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
新生儿家庭访视记录表
姓名：
编号□□□—□□-□□口□□口
性另U
0未知的性别1男2女
9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他口
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位
7其他□/□
新生儿窒息1无2有口
（Apgar评分：
1分钟5分钟不详）
是否有畸型1无2有口
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详口
新生儿疾病筛查：
1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病口
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工口
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐1无2有口
*大便1糊状2稀口
*大便次数次/日
体温C
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口
前囟cmxcm1正常2膨隆3凹陷4其他□
眼外观1未见异常2异常口
四肢活动度1未见异常2异常口
耳外观1未见异常2异常口
颈部包块1无2有口
鼻1未见异常2异常口
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口
口腔1未见异常2异常口
肛门1未见异常2异常口
心肺听诊1未见异常2异常口
外生殖器1未见异常2异常□
腹部触诊1未见异常2异常口
脊柱1未见异常2异常□
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他口
转诊建议1无2有
原因：
口
机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防彳
伤害指导5口腔保健指导口/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
第1次产前随访服务记录表
姓名：
编号□□□—□□-□□口□□口
填表日期
~月H
填表孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩次剖宫产次
末次月经
年月曰或不详
预产期
年月日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史2精神疾病史3其他
□/□/□
个人史
1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他
□/□/□/□/□
妇科手术史
1无2有□
孕产史
1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿
身高
cm
体重
Kg
体质指数
血压
/mmHg
听诊
心脏：
1未见异常2异常□
肺部：
1未见异常2异常口
妇科检查
外阴：
1未见异常2异常口
阴道：
1未见异常2异常口
宫颈：
1未见异常2异常□
子宫：
1未见异常2异常□
附件:
1未见异常2异常口
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L白细胞计数值/L
血小板计数值/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABO
Rh*
血糖*
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素卩mol/L结合胆红素11mol/L
肾功能
血清肌酐imol/L血尿素氮mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他口/□/□
阴道清洁度：
11度2H度3山度4W度口
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体
乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验*
1阴性2阳性口
HIV抗体检测*
1阴性2阳性口
B超*
总体评估
1未见异常2异常口
保健指导
1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知6其他口/□/□/□/□
转诊1无2有口
原因：
机构及科室：
下次随访日期年月日随访医生签名
第2〜5次产前随访服务记录表
姓名：
编号□□□—□□-□□口□□口
项目
第2次
第3次
第4次*
第5次*
随访日期
孕周（周）
主诉
体重（kg）
产科检查
宫底咼度
（cm）
腹围（cm）
胎位
胎心率（次/分钟）
血压（mmH）
/
/
/
/
血红蛋白
（g/L）
尿蛋白
其他辅助检查*
分类
1未见异常口
2异常
1未见异常口
2异常
1未见异常口
2异常
1未见异常口
2异常
指导
1.个人卫生
2.膳食
3•心理
4.运动
5其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养7其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
转诊
1无2有口
原因：
1无2有口
原因：
1无2有口
原因：
1无2有口
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
产后访视记录表
姓名：
编号□□□—□□-□□口□□口
随访日期
年月日
体温
C
一般健康情况
一般心理状况
血压
/mmHg
乳房
p未见异常2异常口
恶露
1未见异常2异常口
子宫
1未见异常2异常口
伤口
1未见异常2异常口
其他
分类
1未见异常2异常口
指导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他口/□/□/□/□
转诊
1无2有口
原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
产后42天健康检查记录表
姓名：
编号□□□—□□-□□口□□口
随访日期
年月日
一般健康情况
一般心理状况
血压
/mmHg
乳房
1未见异常2异常口
恶露
1未见异常2异常口
子宫
1未见异常2异常口
伤口
1未见异常2异常口
其他
分类
1已恢复2未恢复口
指导
1性保健口/口/口/口/口
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他
处理
1结案口
2转诊
原因：
机构及科室：
随访医生签名
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0〜3分者
为可自理；4〜8分者为轻度依赖；9〜18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：
使用餐具将
独立完成
一
需要协助，如
完全需要帮
饭菜送入口、咀嚼、吞
切碎、搅拌食
助
咽等活动
物等
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：
梳头、洗脸、
独立完成
能独立地洗
在协助下和适
完全需要帮
刷牙、剃须洗澡等活动
头、梳头、洗
当的时间内，
助
脸、刷牙、剃
能完成部分梳
须等；洗澡需
洗活动
要协助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：
穿衣裤、袜
独立完成
一
需要协助，在
完全需要帮
子、鞋子等活动
适当的时间内
助
完成部分穿衣
评分
0
0
3
5
（4）如厕：
小便、大便
不需协
偶尔失禁，但
经常失禁，在
完全失禁，
等活动及自控
助，可自
基本上能如
很多提示和协
完全需要帮
控
厕或使用便
助下尚能如厕
助
具
/、
或使用便具
评分
0
1
5
10
（5）活动：
站立、室内
独立完成
借助较小的
借助较大的外
卧床不起，
行走、上下楼梯、户外
所有活动
外力或辅助
力才能完成站
活动完全需
活动
装置能完成
立、行走，不
要帮助
站立、行走、
能上下楼梯
上下楼梯等
评分
0
1
5
10
总评分
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访万式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
心率
其他
生活方式指导
日吸烟量（支）
/
/
/
/
日饮酒量（两）
/
/
/
/
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次
、次/周/分^钟/
次/周分钟/次
摄盐情况（咸
淡）
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/
重
轻/次1重/轻分中/重
轻/中/重/轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
遵医行为
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
药物不良反应
1无2有口
1无2有口
1无2有口
1无2有口
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口
用药情况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
转诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
随访日期
年月曰
年月曰
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
症
状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg
升级会员 