检验科室内室间质控员工作手册.docx

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检验科室内室间质控员工作手册

运城现代妇科医院

检验科质控员工作手册

2017年

医技科室室内、室间质控

科室负责人：

刘继霞

质控员：

侯璐庆王亚娟樊钰

填写说明及要求

1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相

应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、

改进措施及上个月问题追踪。

2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。

3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在

本月的情况。

4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。

5、请质控员按照检点表认真做质控。

6、每月质控小结写完后请质控员及时签字。

医技科室室内、室间质控员工作职责

在科主任的带领下开展工作，完成各项质量与安全管理工作任务，做好工作记录，认真开展室内质控，定期评价室内室间质控，发现问题及时解决，促进持续改进。

本年度培训计划：

检验科室内、室间质控评价标准

一、实验室质量与安全管理重点项目：

1、由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，有明确的职责。

有□无□

2、有质量与安全管理计划并组织实施。

有□无□

3、建立质量体系文件，包括质量手册、标准操作规程和记录表格等。

是□否□

4、有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。

是□否□

5、相关人员知晓本岗位的职责要求。

是□否□

6、质量体系完整，能监控分析前、中、后关键流程。

是□否□

7、有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。

是□否□

8、实验室与护理部、感控科共同制定完整的标准采集运输指南，临床相关人员可以方便获取。

是□否□

9、实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程、保留标本接收和拒收的记录。

有□无□

10、对标本全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。

是□否□

11、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，存储标本冰箱有温度24小时监控。

是□否□

12、对临床相关人员定期培训。

是□否□

13、实验室与护理部、感控科管理部门有监管流程与记录。

有□无□

14、根据监管情况，针对存在的问题落实整改措施。

是□否□

15、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。

是□否□

16、标本交接记录完整，标本保存符合规范。

是□否□

17、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。

是□否□

18、保证每检测批次至少有一次室内质控结果。

是□否□

19、制定实验室内质控规则。

是□否□

20、室内质控报告有负责人签字。

是□否□

二、室内室间质控重点项目：

1、临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质量控制流程。

有□无□

2、血涂片评价和分类计数的质量控制流程。

有□无□

3、细菌、分歧杆菌和真菌监测的质量控制流程。

有□无□

4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。

有□无□

5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。

是□否□

6、病毒鉴定的实验室须保留相关记录。

是□否□

7、对未知标准进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。

是□否□

8、定期评估室内质控各项参数及失控率。

是□否□

9、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。

是□否□

10、室内质控文件齐全，记录完整，根据失控原因分析，持续改进检验质量。

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11、明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。

是□否□

14、对无法提供相应评价计划的项目，应有代替评估方案。

有□无□

15、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。

是□否□

17、使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。

是□否□

18、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果又影响的辅助设备定期进行校准。

是□否□

19、有专人负责仪器设备保养、维护与管理。

是□否□

20、有定期校准、维修维护记录。

是□否□

21、仪器设备规范操作合格率100%。

是□否□

22、有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。

是□否□

23、定期对POCT结果进行比较，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间比对并明确比对的允许偏倚。

是□否□

24、对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。

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25、POCT项目比对≥100%。

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26、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。

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27、实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。

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28、提供自动取化验单报告系统。

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29、标本使用条形码管理。

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30、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

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