医保定点零售药店《医保管理制度》.docx

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医保定点零售药店《医保管理制度》

XXX药房连锁有限公司

_______连锁店

2014年1月第二版（门店）

定点药店医疗保险制度目录

序号制度名称文件编号页码

1医保工作岗位职责制度TXRDYFYB-011-2

2医保服务管理制度TXRDYFYB-023-4

3医保退费管理制度TXRDYFYB-035-6

4药师责任制度TXRDYFYB-047-8

5药品进销管理制度TXRDYFYB-059-10

6药品储存管理制度TXRDYFYB-0611

7医保处方管理制度TXRDYFYB-0712-13

8药品价格管理制度TXRDYFYB-0814

9财务及票据管理制度TXRDYFYB-0915-16

10医保刷卡流程TXRDYFYB-1017-19

11信息及计算机管理制度TXRDYFYB-1120-21

12医保文件管理制度TXRDYFYB-1222

13医保定点零售药店检查考核表TXRDYFYB-1323-25

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第1页

医保工作岗位职责制度

共2页

起草：

XXX审核：

XXX批准：

XXX生效日期：

日期：

2014.01日期：

2014.01日期：

2014.012014.01

编号TXRDYFYB02-01版本号TXRDYFYB02

1.目的：

为进一步规范和加强本公司医保定点零售药店基础业务工作，严格遵守医疗保险各项规定制度，杜绝一

切医保违规行为的发生，特制定药店医保工作岗位相关人员职责制度。

2.适用范围：

本制度适用于本公司各医保定点药店

3.职责：

各医保定点药店医保岗位相关人员

4.内容：

4.1.医保领导小组的职责：

4.1.1.建立由医保管理负责人店长、药师、物价收费员、计算机信息员等人员组成的管理网络小组及医

保服务质量考核小组。

负责建立健全本连锁药店的医保服务管理制度和医保业务质量考核体系。

4.1.2.制定与医疗保险有关的管理措施和具体的考核办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建

立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目健全、清楚。

有专人搞好医保药品库的维护和管理。

4.2.质量经理职责：

对本连锁药店的所有的医保事务负责。

4.3.各门店以店长为各自医保责任人职责：

负责对本门店的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收

费、优质服务等方面进行监督管理。

4.3.1.认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，按时与市社会保险基金管理中心签

定医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利和义务。

4.3.2.规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡、病历，杜绝冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量

管理规定，不超量配药。

4.3.3.严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保专用处方配

售，由药师在处方上审核签字。

非处方药在药师指导下配售，并在病历上记载配药情况。

4.3.4.定点药店应加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品，

同时必须提供24小时配药服务，做好夜间服务情况登记。

4.3.4.收费人员持证上岗，规范电脑操作，按时接收、上传各类信息数据，保证医保费用结算的及时准

确。

第1页

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第2页

医保工作岗位职责制度

共2页

4.3.5.本公司定点药店遵守职业道德，不得以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不得以现金、礼卷

及商品等形式进行促销活动。

4.3.6.严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭配

药、以药易药、以药易物等违规行为。

4.3.7.加强医疗保险政策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示

诚信服务承诺书。

正确及时处理参保病人的投诉、努力化解矛盾。

第2页

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第1页

服务管理制度

共2页

起草：

XXX审核：

XXX批准：

XXX生效日期：

日期：

2014.01日期：

2014.01日期：

2014.012014.01

编号TXRDYFYB02-02版本号TXRDYFYB02

1.目的：

为规范参保人员配购药品，提倡文明服务，特制定本制度

2.适用范围：

本制度适用于公司各医保定点零售门店。

3.职责：

各医保定点药店医保岗位相关人员

4.内容：

4.1.门店应加强管理，优化服务，做好基本用药目录缺药登记，以方便参保人员为出发点。

4.2.门店按规定设置夜间售药服务窗口并有服务电话，提供24小时售药服务。

4.3.门店在显著位置悬挂医保定点药店标牌。

4.4.营业员在岗时应穿着整洁，统一着装，佩带有照片、姓名、技术职称、工作岗位等内容的服务卡上

岗，微笑迎客、站立服务。

4.5.营业场所应挂牌明示执业药师在岗或不在岗的药监指示牌。

4.6.营业时间内设置用药咨询，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建

议，并说明用药的注意事项。

4.7.门店应在药品标价签上盖上医保“甲类”和“乙类”，方便参保人员购药。

4.8.店堂内所有商品实行明码标价，货真价实，让顾客明明白白消费。

4.9.销售药品时应向顾客提供销售凭证，内容应包括药品名称、生产厂商、数量、价格、批号、规格等。

4.10.发药时核对姓名、药名、数量、讲清用法用量。

4.11.参保人员购买医保范围内的非处方药时，药师要做好用药指导和审核工作，推荐使用同效低价药

品。

4.12.建立医保配药记录登记本，登记配药日期、单位、顾客姓名、年龄、性别、配药明细、自付比例、

联系方式等，以便上级部门检查核。

4.13.要讲究职业道德，介绍药品应对症下药，实事求是，不得以夸大、欺骗手段强买强卖。

药品销售

过程中，营业员应如实介绍药品的性能、用途、用法用量、禁忌症和注意事项等，不得虚假夸大宣传和

第3页

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第2页

服务管理制度

共2页

误导消费者，损害消费者的利益。

4.14.加强医疗保险征策宣传、解释，公布监督电话，公示诚信服务承诺。

正确及时处理医保购药人员

的投诉、努力化解矛盾。

4.15.严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝不规

范的配药行为。

第4页

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第1页

医保退费管理制度

共2页

起草：

XXX审核：

XXX批准：

XXX生效日期：

日期：

2014.01日期：

2014.01日期：

2014.012014.01

编号TXRDYFYB02-03版本号TXRDYFYB02

1.目的：

重视退费管理，为了堵塞经济漏洞，防止本公司医保定点药店收入流失，使本店经营活动合法、有序、

规范地运行。

2.适用范围：

本制度适用于本公司各医保定点药店

3.职责：

各医保定点药店医保岗位相关人员

4.内容：

4.1.及时发现计算机程序的缺陷，防止医保收费人员利用软件缺陷，创造本医保定点药店退费的犯罪记

录。

在不断维护的过程中获得不断完善，对计算机的一些特殊功能应设置权限，限制收费人员退款。

4.2.一经销售出去的医保品种，若无质量问题一律不予退货，具体按照《药品质量管理制度》中（药

品退货管理制度）执行。

退费须凭本店的销售凭证，按退货流程管理制度报告到位，防止某些居心不

良的人创造机会，利用顾客遗弃的发票，进行退费，获取不正当的收入。

4.3.退费涉及原因的多样化至使系统数据自动冲红；有的是销售发票打印出来，而患者所带钱款不足，

未付款，造成退费；还有药品规格的更换，记费员记账错误等，造成了系列退费。

对发票重打设置标

识，并在程序中添加功能控制重打发票作废，如果遇到特殊原因，确需退款，须经店长负责人审核确

认放权，方可作废。

防止收费人员利用重打发票作废，套取现金。

并在退费处理程序中，增加退费申

请功能和店长确认退费确认功能，控制收费员退费的随意性。

4.4.加强收费人员的职业道德教育和法制教育。

通过教育，强化法制观念，树立以法律为准绳的理念，

约束自我、规范自我，严格执行各项规章制度，减少违法犯罪行为的发生。

同时对记费人员开展持续

有效的专业知识培训，使收费人员能严格执行物价政策，熟悉收费流程，提高收费技能和业务水平，

降低记费差错率，减少退费机率，为本医保定点药店树立良好的形象。

不断提高道德素养，为药店建

立健全内部控制制度献计献策，发挥其应有的作用。

4.5.优化部门管理，整个公司医保定点药店统一认识，建立一套相互监督、相互制约、相互联系的内

部控制方法。

明确岗位分工和职责权限，确保退费审批与门店退费、退费审核与退费经办、票据保管

与使用等不相容职务相分离。

各部门在做好本职工作的同时，加强部门之间的协作和监督，防止收入

第5页

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第2页

医保退费管理制度

共2页

流失，确保收入全过程得到有效控制。

4.6.优化退费流程，健全退费管理制度，优化退费流程，使整个流程更具严谨性，而又不失其合理性、

可操作性。

公司相关部门共同参与，细化各个环节，并从方便患者原则出发，制定既简便，又易于管

理的退费制度。

对退费程序、审批权限、单据要求、退款方法、收款票据处理及核对工作等做出明确

规定。

对各项退费，必须凭退货凭证，并写明退费理由，质量负责人和店长等在退单上审核签字，并

由患者提供原始发票等有效证明，收费员方可办理退费手续。

收费人员每日收款结束后，将退款凭证

附在收入日报表中，经专人审核后，上交财务部门存档。

本公司各医保定点药店严格执行相关条款，

违者必究。

4.7.加强票据管理，票据是反映本医保定点药店收入最真实的凭据，加强票据管理，堵塞财务漏洞，

不断提高财务管理职能。

财务部门设专人对票据进行保管、领用、核销、遗失处理、稽查、归档管理。

票据管理人员应审核票据是否顺号使用，有无跳号，作废发票手续是否齐全，并对所有退费和作废发

票逐笔审查核对。

发现不符合制度规定的退费，收费人员解释原因并承担相应责任。

4.8.强化内部审计工作，本公司所属医保定点药店审计人员对医保退费采取定期和不定期抽查，从医

保系统调出某一期间的退费记录，查对这些退费记录，是否票据齐全，退费审批手续是否完整。

并从

本药店销售系统中调出相同期间数据，核对已做的检查，有无退费，防止恶意退款。

第6页

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第1页

药师责任制度

共2页

起草：

XXX审核：

XXX批准：

XXX生效日期：

日期：

2014.01日期：

2014.01日期：

2014.012014.01

编号TXRDYFYB02-04版本号TXRDYFYB02

1.目的：

为巩固本公司医保定店药店规范医保操作，进一步发挥药师的作用，推进药学服务，提升药师服务水

平，指导市民合理用药，特制定本制度

2.适用范围：

本制度适用于本公司各医保定点药店

3.职责：

3.1.做好处方审核和其他处方药品的登记销售记录工作。

3.2.向参保人员提供查询和用药指导等药学服务。

3.3.做好顾客投诉的接待、记录和处理工作，

4.内容：

4.1.基本要求

4.1.1.药师资质证明必须悬挂在营业店堂的显著位置。

4.1.2.药师在当班服务时应佩带贴有照片，并标明其姓名、岗位、执业资格、职称等内容的胸卡。

4.1.3.具有一定的技能和专业知识，熟悉药品知识，掌握最新药品信息。

4.2.处方的审核

4.2.1.审核处方是否为定点医疗机构处方，处方药品是否为医保范围药品。

4.2.2.审核处方书写是否完整规范，病人信息是否正确，处方是否在有效期内（门诊处方自开方日起

三日内有效，急诊处方当日有效），有无配伍禁忌，是否超剂量，用药与诊断是否相符，有无医生签

字等。

遇不规范处方做好不规范处方记录。

4.2.3.对有问题的处方，不得擅自更改，需经原处方医师更改，重新签字后方可调配。

4.2.4.向参保人员提供处方药品外配服务时，药师应当做好对处方审核、用药指导和药事咨询服务等

工作，并在处方上签字或盖章，处方按有关规定保存备查。

4.3.非处方的销售

4.3.1.向参保人员提供非处方药品自购服务时，药师应当对参保人员购买和使用医保非处方药品进行

指导。

第7页

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第2页

药师责任制度

共2页

4.3.2.购买非处方药按要求登记相关内容并签字，相关资料按照有关规定保存备案。

4.4.合理用药指导服务

4.4.1.合理用药服务的适用范围

4.4.1.1.参保人员自购医保OTC药品，顾客提出需求时；

4.4.1.2.顾客提出当日第二次医保拉卡购买OTC药品需求时；

4.4.1.3.顾客购买的OTC药品金额超过医保局限额规定时；

4.4.1.4.其他需要指导的情形。

4.4.2.合理用药指导的内容要求

4.4.2.1.指导内容应以药典或说明书为标准；

4.4.2.2.指导内容应以注意事项（药物不良反应、相互作用）等为主。

4.5.查询和投诉

4.5.1.需热情接待来查询和投诉的顾客，并做好记录。

4.5.2.对职责范围内事件需及时处理；对职责范围外无法处理的事件，及时报店经理。

必要时直接根

据事件的不同报公司相关部门（行政事务总部、质量部、市内管理总部等），做好事件的跟踪工作，

及时将处理情况反馈至顾客。

第8页

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第1页

服务管理制度

共2页

起草：

XXX审核：

XXX批准：

XXX生效日期：

日期：

2014.01日期：

2014.01日期：

2014.012014.01

编号TXRDYFYB02-05版本号TXRDYFYB02

1.目的：

加强药品购进、销售、保存环节的质量管理，确保合法经营，保证购进质量可靠的药品,严禁销售假药

劣药和质量不合格药品。

2.适用范围：

本制度适用于本公司各医保定点药店

3.职责：

门店各级员工

4.内容：

4.1.药品入库

4.1.1.门店按照《杭州市基本医疗保障办法》（杭政〔2013〕68号）、《杭州市基本医疗保障办法主城区

实施细则》（杭政办〔2013〕8号）配备好国家基本药物和省增补非基本药物品种，满足参保人员医保

基本用药。

4.1.2.门店所经营药品由公司总部按照《药品管理法》、《药品管理法实施细则》和《药品流通监督管理

办法》择优采购，由配送中心统一配送，门店不得单独进行采购。

4.1.3.门店到货时应首先对配送单相关信息经确认，检查配送单是否有本门店标识和加盖本公司药品出

库专用章原印章。

4.1.4.门店收货后将货物放置于待验区，将需要冷藏的药品放在冰箱的待验区里.配送入库的药品由验

收人员根据配送单据对实物进行品名、规格、单位、生产企业、数量、批号、有效期进行逐一验收并在

配送凭证上签名和验收日期,当天完成电脑入库操作。

特殊情况必须在48小时内完成电脑入库。

入库数

据必须货单相符，对货单不符的商品及时向配送中心查询和处理。

4.1.5.门店对验收合格的药品应及时上架。

4.1.6.门店验收实施电子监管的药品时未按规定加印或加贴中国药品电子监管码，或监管码的印刷不符

合规定要求的，予以拒收，并及时向质管部查询。

4.1.7.配送单应按照处方药、非处方药、非药品等分类，每月按先后顺序装订成册，并保存到超过药品

有效期1年，但不得少于5年。

第9页

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第2页

药品进销管理制度

共2页

4.1.8.门店应严格按照公司《药品经营管理制度》对药品的进、存、销进行规范管理。

4.2.药品销售

4.2.1.处方调剂人员应具有高中以上文化程序并经药监部门培训，考核合格后领取上岗证后方能上岗；

处方审核人员应是执业药师（含执业中药师）技术职称。

4.2.2.药品销售时药师应对提供的处方进行审核，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规

定，不超量配药。

4.2.3.原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。

如参保人员当天确需再次配购药品

的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。

4.2.4.药品销售时药师应仔细核对病历记载病情、用药名称、剂型、规格、用法、用量及注意事项。

4.2.5.市民卡购药应在医保专用证历本上清晰、准确、完整地记载有关购药信息。

4.2.6.药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处

方并盖有医院的有效印章方可调配、销售处方药。

对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并

重新签字后，方可调配、销售。

处方应保存2年以上，以备核查。

4.2.7.国家规定的非处方药可在药师指导下配售。

4.2.8.药品销售必须打印与药品基本信息一致的电脑购物小票，电脑小票上按要求标注产品名称、规格、

数量、生产企业、批号等反应产品质量的信息。

第10页

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第1页

药品储存管理制度

共1页

起草：

XX审核：

XXX批准：

XXX生效日期：

日期：

2014.01日期：

2014.01日期：

2014.012014.01

编号TXRDYFYB02-06版本号TXRDYFYB02

1.目的：

为保证公司门店在库储存药品的质量，通过对门店陈列药品的养护，保证本公司所经营药品的质量。

2.适用范围：

本制度适用于本公司各医保定点药店

3.职责：

门店各级员工

4.内容：

4.1.药品储存的原则是：

安全储存，收发迅速、准确。

4.2.在库药品必须质量完好，数量准确，帐、货相符。

4.3.药品应按规定的条件储存，做好药品养护检查工作，保证储存药品的质量。

4.4药品必须有相应的储存条件，按要求分类陈列，设立明显标示，整齐存放，并具备冷藏、避光，防

潮，通风，防鼠，等措施和设备

4.5.药品按要求做到药品与非药品、处方与非处方、内服与外用、中药饮片单独陈列。

4.6.药品应在规定的条件下储存，每天上午和下午定时检查温湿度调控情况，发现温、湿度超标及时采

取相应措施调节温、湿度，保证仓储条件符合要求。

4.7.门店把好药品质量关，禁止假劣药品入库和销售。

4.8.药品出库按照先进先出的原则。

4.9.药品进出要准确及时进行登记，药品每季盘存一次，检查药品的质量和数量，核对帐物，做到帐、

物相符。

发现问题及时处理。

4.10.药品每月做好检查养护，防止变质、失效。

加强效期药品的管理，建立效期警示牌。

第11页

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第1页

医保处方管理制度

共2页

起草：

XXX审核：

XXX批准：

XXX生效日期：

日期：

2014.01日期：

2014.01日期：

2014.012014.01

编号TXRDYFYB02-07版本号TXRDYFYB02

1.目的：

为规范医保门店对参保人员配购处方药的处方管理，特制定本制度。

本制度适用于各医保定点零售店。

2.适用范围：

本制度适用于本公司各医保定点药店

3.职责：

各医保定点药店医保岗位相关人员

4.内容：

4.1.外配处方必须是由医保定点医疗机构执业医师开具的门诊处方。

4.2.医保定点医疗机构的门诊处方自开具之日起3日内有效。

4.3.医保定点医疗机构的急诊处方，处方当日有效。

4.4.患者处方上的姓名、性别、年龄、医保卡号应与社会保障卡上的一致。

4.5.处方药的用药和处方内容必须符合相关要求：

4.5.1.处方书写有明确的临床诊断、开具日期等。

4.5.2.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。

4.5.3.处方上药品名称（通用名）、剂量、规格、用法、用量的书写要准确规范。

4.5.4.处方用药与临床诊断的相符性、是否有重复给药现象。

4.5.5.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌、其它用药不适宜情况等。

4.6.每张西药处方限1至5个品种。

4.7.每张中成药处方限1至3个品种。

4.8.门诊西药、中成药处方限3天用量；门诊慢性病西药、中成药处方限15天用量。

4.9.对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗等需要长期连续

服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量。

4.10.处方不得随意涂改，如有更改，须经原处方医师在更改处签章。

4.11.处方经执业药师审核并在处方上签（名）章后，处方按照《药品质量管理制度》中（处方药销售

管理制度）和（处方调配流程）规定进行调配、登记。

调配完毕后，调配人员在处方上签（名）

第12页

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第2页

医保处方管理制度

共2页

章。

4.12.门店执业药师应将处方按调配日期整理、装订或粘贴在处方药销售记录上，确保处方的可追溯性。

4.13.凡发现外配处方中存在配伍禁忌，或字迹不清、涂改，以及违反用药规定，应予退回，同时做好

《医保不规范处方记录》，必要时上报区医保中心。

4.14.处方按规定保存2年，以备核查。

第13页

定点药店医疗保险管理制度

题目：

第1页

药品价格管理制度

共1页

起草：

XXX审核：

XXX批准：

XXX生效日期：

日期：

2014.01日期：

2014.01日期：

2014.012014.01

编号TXRDYFYB02-08版本号TXRDYFYB02

1.目的：

为使医保定点药房能严格执行国家和本市物价管理部门规定的药品价格政策，特制定本制度。

2.适用范围：

本制度适用于本公司各医保定点药店

3.职责：

质量负责人负责医保药品价格的管理。

4.内容：

4.1.门店必须严格落实政府制定的各项价格政策和规定，及时收集药品价格信息动态。

4.2.门店标价签应按规定逐一填写商品名称、商品编码、规格、单位、产地、售价等相关信息。

4.3.对有价格监测任务的，必须认真、及时、如实地向物价部门上报各项价格资料。

4.4.按照国家对商品和服务实行明码标价的要求，门店必须实行明码标价，标价内容真实、正确，并做

到一物一标价签。

4.5.在为参保人员提供购药服务时，操作人员必须严格执行国家和本市药品价格规定以及医疗保险药品

支付政策，准确核价。

4.6.在提供外配处方服务时，应当在外配处方上注明合计价格以便于参保人员核对。

4.7.门店按照公司价格调整管理的要求，及时、正确制定药品的零售价格上报总部统一调价，其他人员

不得随意调整药品价格。

药品的价格不得超过国家物价部门核定的最高4.8.负责医保药品销售的有关

人员在执行新价格之前对价格调整的品种应该进行复核