溯源中药饮片备案表.docx
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溯源中药饮片备案表
溯源中药饮片备案表
企业名称：
备案品种：
填表时间：
年月日
一、企业基本信息
备案饮片企业信息
企业名称
企业类别
成立时间
企业性质
法人代表
选填
注册资本
选填
通讯地址
选填
邮编
选填
联系人
联系电话
邮箱
选填
体系认证
☐GSP☐GMP（复件请附）☐无
企业证照
☐营业执照等（复件请附）☐无
备案饮片企业应提供与药材生产企业的共建合作协议或其他保障药材质、量的协议作为附件；并选填相应药材供应商信息和共建药材生产企业信息。
药材供应商信息（根据实际情况选填）
企业名称
企业类别
成立时间
企业性质
法人代表
选填
注册资本
选填
通讯地址
选填
邮编
选填
联系人
联系电话
邮箱
选填
体系认证
☐GSP☐GMP（复件请附）☐无
企业证照
☐营业执照等（复件请附）☐无
药材生产商信息
企业名称
企业类别
成立时间
企业性质
法人代表
选填
注册资本
选填
通讯地址
选填
邮编
选填
联系人
联系电话
邮箱
选填
体系认证
☐GSP☐GMP（复件请附）☐无
企业证照
☐营业执照等（复件请附）☐无
企业员工总数量
其中，基地管理人员数量
企业品牌及荣誉、合作科研单位、承担项目
选填
二、备案品种种植情况（备案品种为多基源的，请分别填写下表；野生品填写品种、来源、资源位置、资源量、采收时间、产量等标灰色底纹的项目信息）
种植品种/品种
来源（按中国药典格式填写）
种植模式
☐企业自主种植☐公司+农户☐其他：
基地
种植面积（亩）
备注：
请附证明材料，如土地租赁协议等
采收时间
产量/（干货/kg）
种植年限
不含育苗
前茬作物
农户
种植面积（亩）
备注：
请附证明材料，如土地租赁协议等
采收时间
产量/（干货/kg）
种植年限
不含育苗
前茬作物
资源量（亩）
采收时间
产量/（干/kg）
繁殖方式
☐有性繁殖☐无性繁殖选填
种子种苗来源
□企业自主繁育□外部采购请附鉴定报告或其他证明材料
基地（资源）位置
基地GPS图
图片，位置名称，经纬度等
种植历史调查（基地）
种植时间
种植面积（亩）
产量/（干货/kg）
采收时间
前茬作物
种植历史调查（农户）
种植时间
种植面积（亩）
产量/（干货/kg）
采收时间
前茬作物
种植道地性考证
三、生产管理要素信息（野生品填写产地初加工、仓储等标灰色底纹的项目信息）
环境监测
监测报告
☐大气☐土壤☐水源选填
备注：
若有请附
投入品管理（基地）
农药类
名称
主要成分
用途
使用时间
每亩用量
1
选填
…
选填
肥料类
名称
主要成分
用途
使用时间
每亩用量
1
选填
…
选填
生长调节剂
名称
主要成分
用途
使用时间
每亩用量
1
选填
…
选填
投入品管理（农户）
农药类
名称
主要成分
用途
使用时间
每亩用量
选填
肥料类
名称
主要成分
用途
使用时间
每亩用量
选填
生长调节剂
名称
主要成分
用途
使用时间
每亩用量
选填
产地初加工管理
初加工场地
初加工时间
初加工工艺流程简述
成品数量（基地）/kg
数量：
/批号：
成品数量（农户）/kg
数量：
/批号：
产地仓储管理
仓库位置
仓储条件
☐阴凉☐常温☐其他
仓储有效期
其他附件
附件1.备案饮片企业证照（GSP/GMP证书）：
附件2.药材供应商证照（GSP/GMP证书）：
附件3.：
产地公司证照
附件4.土地租赁流转证明材料：
附件5.基地共建协议/其他保障药材质、量的协议：
附件6.药材生产技术操作规程（SOP）/农户药材种植管理制度（办法）：
附件7.农事生产管理记录：
附件8.环境检测报告：
附件9.种子种苗鉴定报告或其他证明材料
附件10.药材流通随货同行单，饮片流通随货同行单：
附件11.药材入库验收单，药材质检报告：
附件12.饮片放行单，饮片质检报告
*备案企业应如实填写有关备案信息，协会仅做形式审查，若由于企业备案信息不实所引起的一切后果，由备案企业承担相应法律责任。
备案企业承诺书
兹我单位于提交“备案品种+填表日期”备案表前作如下郑重承诺：
以上备案表中所填写之内容信息均系属实，若有不实之处，所引起的一切后果由我单位承担相应法律责任。
承诺单位（公章）：
法人代表（签字或盖章）：
日期：
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