潍坊城镇基本医疗保险.docx
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潍坊城镇基本医疗保险
潍坊市城镇基本医疗保险
住院定点医疗机构申请书
申请单位：
申请日期：
潍坊市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明
一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。
二、所有制形式：
全民、集体、私人、中外合资合作、其他
三、机构类性质：
营利性、非营利性
四、机构类别或等级：
一级医院、二级医院、三级医院、社区卫生服务中心
五、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向
六、申请定点医疗机构需提交以下材料：
1、住院定点医疗机构申请书；
2、申请定点的报告书；
3、医疗机构执业许可证副本及复印件；
4、大型医疗仪器设备清单；
5、上一年度业务收支情况；
6、上一年度门诊、住院诊疗服务量；
7、计算机使用情况调查表；
8、医疗机构自制制剂情况调查表；
9、符合医疗机构评审标准的证明材料；
10、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
11、卫生技术人员名册、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件；
12、医疗服务场所使用产权证或租赁合同原件及复印件；
13、参加社会保险的有效证明：
社会保险登记证书原件及复印件，并附有参保人员名单；
14、申报单位所处地理位置图；
15、人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。
上述材料复印件均需加盖单位公章，用A4纸打印或复印，按上述顺序装订。
医疗机构名称（盖章）
单位地址
机构代码
医疗机构性质
所有制形式
机构类别或等级
医疗机构执业许可证号
医疗收费许可证号
业务用房面积
M2
开业时间
是否独立法人（打√）
是 否
法定代表人
联系人
联系电话
床位情况
核定床位数
实际开放数
急诊观察床数
普通观察床数
ICU床位数
CCU床位数
特需床位数
诊疗科目
卫 技 人 员 构 成
类别
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医生
护士
医技
药师
其它人员
合计
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申请内容
（申请单位印章）
法人代表签字：
年月日
提报材料
缺项清单（以“√”为缺项）：
1、住院定点医疗机构申请书；
2、申请定点的报告书；
3、医疗机构执业许可证副本及复印件；
4、大型医疗仪器设备清单；
5、上一年度业务收支情况；
6、上一年度门诊、住院诊疗服务量；
7、计算机使用情况调查表；
8、医疗机构自制制剂情况调查表；
9、符合医疗机构评审标准的证明材料；
10、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
11、卫生技术人员名册、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件；
12、医疗服务场所使用产权证或租赁合同原件及复印件；
13、参加社会保险的有效证明：
社会保险登记证书原件及复印件，并附有参保人员名单；
14、申报单位所处地理位置图；
15、人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。
受理人
签字年月日
县市区人力资源和社会保障局审查意见
（印章）
年月日
市人力资源和社会保障局审查意见
（印章）
年月日
现场查看情况
序号
项目
具体情况
1
医疗服务管理制度情况
2
上年度门诊、住院诊疗服务量情况
3
周围参保人员情况
4
科室设置情况
5
环境卫生情况
6
有无对外承包科室
7
附近定点情况
8
医护人员情况
9
联网结算能力
现场查看人（3人）
现场查看时间
表一
大型医疗仪器设备清单
医疗机构名称：
（印章）年 月 日
设备名称
购入价格
（万元）
数量
收费标准
（元/人次）
设备名称
购入价格
（万元）
数量
收费标准
（元/人次）
负责人：
填表人：
注：
1、本表所称大型医疗仪器设备是指购入价格1万元以上的设备
2、收费标准是指经物价部门批准的每人次收费标准价格。
表二
年度业务收支表
医疗机构名称：
（印章） 年 月 日 金额单位：
万元
总收入
总支出
合计
门诊收入
住院收入
财政拨款
其他收入
合计
其中：
小计
挂号费
药费
检查费
治疗费
小计
住院费
药费
手术费
检查费
治疗费
药品
支出
负责人：
填表人：
表三
年门诊、住院诊疗服务量一览表
医疗机构名称：
（印章） 年 月 日
项目
门诊诊疗人次
平均每一诊疗人次医疗费
每百门诊的入院人数
住院人数
出院者平均住院日
平均每一出院者住院医疗费
出院者平均每天住院医疗费
年转院人次
数量
负责人：
填表人：
表四
计算机使用情况调查表
医疗机构名称：
（印章） 年 月 日
计算机使用范围
数量
备注
门诊划价
门诊收费
住院管理
其他
合计
负责人：
填表人：
注：
1、是否将每笔住院费用及收费项目名称都录入计算机管理 （是、否）
2、是否能够打印住院费用一日清单 （是、否）
表五
医疗机构自制制剂情况调查表
医疗机构名称：
（印章） 年 月 日
制剂名称
剂型
批准生产部门
批准生产时间
生产批号
收费标准
批准收费部门
收费批号
负责人：
填表人：
注：
附批准生产、收费的部门批文。
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