民勤县XX医院病历支气管肺炎XXX女+18床doc之欧阳育创编.docx

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民勤县XX医院病历支气管肺炎XXX女+18床doc之欧阳育创编

入院记录

时间：

2021.02.04

创作：

欧阳育

姓名XXX住址大滩乡北新村八社

性别男入院时间2013／01/20/12:

20

年龄6个月记录时间2013／01/20/13:

30

民族汉病史叙述者患儿母亲

籍贯甘肃民勤可靠程度可靠

主诉咳嗽咳痰1周。

现病史患儿于入院前1周受凉后出现咳嗽，呈单声轻咳，有痰，不易咳出，同时伴有鼻塞、流涕，曾就诊于当地村卫生所，给予口服药物“小儿止咳化痰颗粒、阿莫西林颗粒”，静滴及肌注药物（具体药物及剂量不详）治疗5天后，患儿鼻塞、流涕症状明显缓解，但咳嗽症状加重，呈阵发性连声呛咳，有痰，不易咳出，且精神差，呼吸略急促。

故今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住入院。

患儿自发病以来精神欠佳，食欲不振，睡眠欠佳，大小便正常，体重无增减。

既往史既往体健。

否认肝炎、结核等各种急慢性传染病史。

否认外伤史。

否认药物过敏史。

个人史患儿系第一胎，第一产，足月顺产。

其母在孕期体健。

生后母乳喂养至今。

二月抬头，发育较好，智力发育如正常同龄儿，预防接种按计划免疫程序进行。

家族史养父母体健，非近亲婚配。

否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。

体格检查

T：

36.8℃P：

116次/分R：

30次/分W：

8kg

发育正常，神志清楚，精神差，面色如常，呼吸略急促。

全身皮肤无干燥，皮肤粘膜未见黄染，无皮疹及瘀点瘀斑。

浅表淋巴结无肿大。

头颅如常，五官端正，前囟平软，大小约1×1cm，双眼无凹陷，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物流出，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，无鼻翼扇动，鼻翼两侧无发绀，口唇红润，咽部略充血，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸运动对称，触诊两肺呼吸动度均等，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音粗糙，可闻及干性罗音及痰鸣音。

心尖搏动无弥散，无震颤及心包摩擦感，心界无扩大，听诊心率116次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，叩诊腹部呈鼓音，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器正常。

脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢末梢无发绀。

神经系统检查：

腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阳性，克氏征、布氏征均未引出。

实验室及特殊检查

暂无

初步诊断：

支气管炎

医师签名：

首次病程记录

2013/01/20/12：

50

患儿XXX，男，6月，系大滩乡北新村人，因“咳嗽咳痰1周。

”入院。

患儿于入院前1周受凉后出现咳嗽，呈单声轻咳，有痰，不易咳出，同时伴有鼻塞、流涕，曾就诊于当地村卫生所，给予口服药物“小儿止咳化痰颗粒、阿莫西林颗粒”，静滴及肌注药物（具体药物及剂量不详）治疗5天后，患儿鼻塞、流涕症状明显缓解，但咳嗽症状加重，呈阵发性连声呛咳，有痰，不易咳出，且精神差，呼吸略急促。

故今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住入院。

入院查体：

T：

36.8℃P：

116次/分R：

30次/分W：

8kg

发育正常，神志清楚，精神差，面色如常，呼吸略急促。

全身皮肤无干燥，皮肤粘膜未见黄染，无皮疹及瘀点瘀斑。

头颅如常，五官端正，前囟平软，双眼无凹陷，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物流出，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，无鼻翼扇动，鼻翼两侧无发绀，口唇红润，咽部略充血，颈软，气管居中。

三凹征阴性，双肺呼吸音粗糙，可闻及干性罗音及痰鸣音。

心率116次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，叩诊腹部呈鼓音，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器正常。

脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢末梢无发绀。

神经系统检查：

腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阳性，克氏征、布氏征均未引出。

初步诊断：

支气管炎

诊断依据：

1.咳嗽咳痰1周；

2．查体：

精神差，呼吸略急促，口唇红润，咽部略充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及干性罗音及痰鸣音。

鉴别诊断：

1.流行性感冒：

系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病史。

全身症状重，

如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状可不明显；

2.急性传染病早期：

上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别；

3.支气管肺炎：

以咳嗽、发热、气促为主要症状，肺部听诊有固定的湿性啰音，拍胸片可确诊；

4.支气管异物：

有异物吸入史，突然出现呛咳，并结合胸部X线检查可以区别，必要时可行纤支镜检查。

医师签名：

诊治计划

2013/01/20/13：

00

一．诊断计划：

化验血、尿、便三大常规；

化验血生化全项；

化验C反应蛋白；

支原体抗体检查；

根据病情变化完善相关检查；

二．治疗计划：

一般治疗：

病室内空气流通，温湿度适宜，经常变换体位，以减少

肺淤血，促进炎症吸收；

保持呼吸道通畅；

抗感染；

加强呼吸道管理；

对症支持治疗；

根据病情变化调整治疗方案。

医师签名：

病程记录

2013/01/21/09：

00

今晨查房，患儿入院后给予“头孢噻肟钠”抗感染、止咳祛痰等对症治疗后，患儿咳嗽有所缓解，无呛奶，吐沫，家长代诉患儿今晨哭闹不安，大小便正常。

查体：

面色如常，口唇红润，咽部无充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及干性啰音及痰鸣音。

心音有力，心率115次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。

各项检查结果尚未回报。

嘱家长加强护理，继续予抗感染对症治疗。

医师签名：

2013/01/22/10：

00X主任医师查房记录

今晨查房，患儿咳嗽咳痰较前减轻，无呛奶，咳时痰少，今晨出现恶心，腹泻3次，黄色稀水样便，每次量多，精神尚可，尿较前减少。

查体：

面色如常，口唇干燥，咽部无充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，心音有力，心率112次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音亢进。

四肢肌张力正常。

化验血常规：

WBC11.40×109/LHGB156g/LGR42.60%LY51.60%MO5.80%；入院后胸部拍片示：

双肺纹理略增重、模糊。

X主任医师查房意见：

关于诊断：

根据1.咳嗽咳痰1周；2．查体：

精神差，呼吸略急促，口唇红润，咽部略充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及干性罗音及痰鸣音。

3.入院后胸部拍片示：

双肺纹理略增重、模糊。

患儿支气管炎诊断明确。

患儿今晨出现恶心，腹泻3次，黄色稀水样便，故今日补充诊断：

小儿腹泻。

现患儿咳嗽、咳痰较前减轻，治疗应注意加强呼吸道管理，血常规示血象升高，考虑细菌感染，暂可继续给予头孢噻肟钠抗感染、补液及对症治疗。

注意保持病室内空气湿润，避免刺激性气味，嘱家属帮患儿勤翻身、拍背以利痰液排除。

患儿病情平稳，可停一级护理，给予二级护理。

继续观察病情变化。

以上医嘱已遵照执行。

医师签名：

2013/01/24/09：

00

患儿经给予抗感染、补液、止咳祛痰等对症治疗后，患儿咳嗽、咳痰明显减轻，腹泻次数及量均较前减少，小便正常。

查体：

面色如常，口唇略干，咽部无充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及干性啰音少量痰鸣音。

心音有力，心率116次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。

生化全项示：

谷丙转氨酶63u/L谷草转氨酶69u/L碱性磷酸酶168u/L谷酰转肽酶43u/La-羟丁酸脱氢431u/L磷酸肌酸激酶52u/L肌酸激酶同功酶52u/L乳酸脱氢酶440u/L总蛋白75.3G/L白蛋白50.3G/L球蛋白25.00G/L钾4.6mmol/L钠139mmol/L氯107mmol/L离子钙1.25mmol/L钙2.50mol/L乙肝表面抗原阴性C反应蛋白0.00mg/L；肺炎支原体抗体：

阴性。

感染三项各项均为阴性；乙肝三系统示：

乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。

生化全项示谷丙转氨酶与谷草转氨酶升高，考虑感染相关，今日继续予抗感染及对症治疗。

医师签名：

2013/01/26/09：

00

今晨查房，见患儿精神可，家长代诉患儿偶有咳嗽，大小便正常，无呛奶，吐沫等症，查体：

面色如常，口唇红润，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心音有力，心率112次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。

入院后大小便常规化验无异常。

若无异常病情变化，明日可出院。

医师签名：

2013/01/27/11：

00出院记录

患儿XXX，男，6个月，因“咳嗽咳痰1周。

”入院。

入院诊断：

1.支气管肺炎2.小儿腹泻。

入院后经加强呼吸道管理、给予青霉素抗感染，以及止咳平喘及对症治疗后，患儿偶有咳嗽，睡眠好，食奶好，大小便正常。

查体：

精神可，面色及口唇红润，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率110次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。

患儿支气管肺炎临床治愈，经上级医师同意，准予今日出院。

出院诊断：

支气管肺炎。

出院医嘱：

1、防寒保暖，预防感冒；2、继续服药巩固治疗；3、门诊随诊。

医师签名：

出院病历小结

姓名：

XXX性别：

男年龄：

6个月科室：

儿科床号：

16床住院号：

1301027

住院时间：

2013年01月20日出院时间：

2013年01月27日住院天数：

7天

入院诊断：

支气管肺炎

入院时情况：

（主要病史，体征，检查化验）

患儿因“咳嗽咳痰1周。

”入院。

入院查体：

T：

36.8℃P：

116次/分R：

30次/分W：

8kg，发育正常，神志清楚，精神差，面色如常，呼吸略急促。

全身皮肤无干燥，皮肤粘膜未见黄染，无皮疹及瘀点瘀斑。

头颅如常，五官端正，前囟平软，双眼无凹陷，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物流出，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，无鼻翼扇动，鼻翼两侧无发绀，口唇红润，咽部略充血，颈软，气管居中。

三凹征阴性，双肺呼吸音粗糙，可闻及干性罗音及痰鸣音。

心率116次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，叩诊腹部呈鼓音，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器正常。

脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢末梢无发绀。

神经系统检查：

腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阳性，克氏征、布氏征均未引出。

治疗经过：

（主要用药，病情变化，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果）

入院后化验血常规：

WBC11.40×109/LHGB156g/LGR42.60%LY51.60%MO5.80%；入院后胸部拍片示：

双肺纹理略增重、模糊。

生化全项示：

谷丙转氨酶63u/L谷草转氨酶69u/L碱性磷酸酶168u/L谷酰转肽酶43u/La-羟丁酸脱氢431u/L磷酸肌酸激酶52u/L肌酸激酶同功酶52u/L乳酸脱氢酶440u/L总蛋白75.3G/L白蛋白50.3G/L球蛋白25.00G/L钾4.6mmol/L钠139mmol/L氯107mmol/L离子钙1.25mmol/L钙2.50mol/L乙肝表面抗原阴性C反应蛋白0.00mg/L；肺炎支原体抗体：

阴性。

感染三项各项均为阴性；乙肝三系统示：

乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。

入院后经加强呼吸道管理、给予青霉素抗感染，以及止咳平喘及对症治疗后，患儿偶有咳嗽，睡眠好，食奶好，大小便正常。

查体：

精神可，面色及口唇红润，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率110次/分，律齐，腹软，肠鸣音正常。

患儿支气管肺炎临床治愈，经上级医师同意，准予今日出院。

治疗结果：

治愈

出院诊断：

支气管肺炎

出院医嘱：

1、防寒保暖，预防感冒；2、继续服药巩固治疗；3、门诊随诊。

复查预约：

无。

主管医师：

上级医师：

2007/06/05/9Am

患儿病情仍重，仍呈阵发性咳嗽，咳时有痰，活动后出现气喘，无发热、口吐白沫等症，夜间睡眠尚可，大小便未见异常。

查体：

精神欠佳，面色发灰，口周及鼻周发绀，口唇干燥，，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音及喘鸣音，心音有力，心率140次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。

患儿活动后再次出现气喘，口周及鼻周发绀，病情仍重，疗效欠佳，今日改用舒巴坦抗感染、继续改善肺部微循环及对症支持治疗，密切观察病情变化。

医师签名：

XX主治医师查房记录

2007/06/06/9Am

患儿病情加重，昨夜出现发热，阵发性剧烈呛咳，痰多，呼吸急促，气喘，面色灰白，阵发性烦躁不安，尿少。

今日体查：

精神差，面色灰白，口周及鼻周发绀，口唇干燥，前囟稍有凹陷，呼吸急促，64次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及喘鸣音及痰鸣音，心音低钝，律齐，心率178次/分，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

今晨XX主治医师查房：

患儿入院后诊断为支气管肺炎，入院后经控制感染、改善肺部循环、止咳平喘及对症支持等治疗，现病情仍重，疗效欠佳，患儿出现阵发性剧烈咳嗽、烦躁不安，气喘，面色灰白，口周及鼻周发绀，呼吸急促，64次/分，心音低钝，律齐，心率178次/分，诊断考虑支气管肺炎合并心力衰竭，治疗可给予鲁米那镇静，西地兰强心，速尿利尿，继续给予舒巴坦抗感染、酚托拉明改善肺部微循环及物理降温等对症支持治疗，患儿系重症肺炎，细胞及体液免疫低下，可给予免疫球蛋白以增强自身免疫力，增强抗病能力。

患儿治疗效差，做痰液细菌培养加药敏试验以明显病原菌，注意保持室内空气流通，注意室温及湿度的变化，注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，尽量避免二重感染或交叉感染，密切观察患儿病情变化。

以上医嘱已遵照执行，已送痰液细菌培养加药敏试验。

医师签名：

2007/06/07/9Am

经给予西地兰强心，速尿利尿及对症支持等治疗后，患儿心衰已纠正，体温恢复正常，但咳嗽、气喘仍重，痰多，食奶欠佳，精神仍差，夜间睡眠尚可，尿量增加，大便未见异常。

查体：

面色灰白，口周及鼻周发绀，口唇干燥，前囟稍有凹陷，呼吸平稳，双肺呼吸音粗糙，可闻及喘鸣音及少量痰鸣音，心音有力，律齐，心率138次/分，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

患儿咳嗽仍重，气喘明显，精神差，食奶欠佳，病情无明显改善，今日给予罗氏芬加强抗感染治疗，持续低流量吸氧以纠正低氧血症。

密切观察病情变化。

医师签名：

由于小儿喉部解剖特点，炎症时易充血、水肿而出现喉梗阻。

治疗：

1、注意保持呼吸道通畅，可选用糜蛋白等雾化吸入，以促进痰液稀释，以利于呼吸道分泌物排出；2、控制感染一般选用青霉素、大环内酯类或头孢菌素类，严重者可以两种以上连用；3、选用地塞米松等糖皮质激素静点以减轻喉头水肿，缓解喉梗阻；4、注意对症治疗，烦躁不安者可用异丙嗪，痰多者应注意止咳化痰等；5、必要时及时行气管切开。

时间：

2021.02.04

创作：

欧阳育