机构校验申请书Word格式.docx

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5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；

不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；

未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3管理人员；

医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

.14、表5出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数出院人数15、.表5床位周转次数计算公式：

出院人数平均开放病床数16、表5床位使用率计算公式：

实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

18、.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

19、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日2

表1医疗机构简况开业日期年月医疗机构名称□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）分类性质

（1）政府举办的非营利性

（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址□□□□□□电话传真邮政编码姓名性别□男□女姓名性别□男□女法主出生年月专业出生年月专业定要代负表责职务职称职务职称人人最高学历最高学历建筑建筑面积中占地面积平方米业务用房面积平方米面积平方米固定资金万元流动资金万元资金总计万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他编制床位数实际开放床位数牙科诊椅数备注3

表2-1医疗机构诊疗科目申报表

（一）□□□√-保留原有科目在中划“”；

申请新增科目在中划“＋”；

申请减少科目在中划“”。

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01预防保健科□07.05小儿心脏病专业□02全科医疗科□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□03.内科□07.08小儿神经病学专业□03.01呼吸内科专业□07.09小儿内分泌专业□03.02消化内科专业□07.10小儿遗传病专业□03.03神经内科专业□07.11小儿免疫专业□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□08.小儿外科□03.07内分泌专业□08.01小儿普通外科专业□03.08免疫学专业□08.02小儿骨科专业□03.09变态反应专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.10老年病专业□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业□04.外科□04.01普通外科专业□09.儿童保健科□04.01.01肝脏移植项目□09.01儿童生长发育专业□04.01.02胰腺移植项目□09.02儿童营养专业□04.01.03小肠移植项目□09.03儿童心理卫生专业□04.02神经外科专业□09.04儿童五官保健专业□04.03骨科专业□09.05儿童康复专业□04.04泌尿外科专业□04.04.01肾脏移植项目□04.05胸外科专业□10.眼科□04.05.01肺脏移植项目□04.06心脏大血管外科专业□11.耳鼻咽喉科□04.06.01心脏移植项目□11.01耳科专业□04.07烧伤科专业□11.02鼻科专业□04.08整形外科专业□11.03咽喉科专业□05.妇产科□12.口腔科□05.01妇科专业□12.01牙体牙髓病专业□05.02产科专业□12.02牙周病专业□05.03计划生育专业□12.10口腔颌面医学影像专业□12.03口腔粘膜病专业□05.04优生学专业□12.11口腔病理专业□12.04儿童口腔专业□05.05生殖健康与不孕症专业□12.12预防口腔专业□12.05口腔颌面外科专业□12.06口腔修复专业□12.07口腔正畸专业□06.妇女保健科□12.08口腔种植专业□06.01青春期保健专业□12.09口腔麻醉专业□06.02围产期保健专业□13.皮肤科□06.03更年期保健专业□13.01皮肤病专业□06.04妇女心理卫生专业□13.02性传播疾病专业□06.05妇女营养专业□14.医疗美容科□14.01美容外科□07.儿科□14.02美容牙科□07.01新生儿专业□14.03美容皮肤科□07.02小儿传染病专业□14.04美容中医科□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业4

表2-2医疗机构诊疗科目申报表

（二）备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目□15.精神科□31.病理科□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□32.医学影像科□15.03药物依赖专业□32.01X线诊断专业□15.04精神康复专业□32.02CT诊断专业□15.05社区防治专业□32.03磁共振成像诊断专业□15.06临床心理专业□32.04核医学专业□15.07司法精神专业□32.05超声诊断专业□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□16.传染科□32.08神经肌肉电图专业□16.01肠道传染病专业□32.09介入放射学专业□16.02呼吸道传染病专业□32.10放射治疗专业□16.03肝炎专业□16.04虫媒传染病专业□16.05动物源性传染病专业□50.中医科□16.06蠕虫病专业□50.01内科专业□50.02外科专业□50.03妇产科专业□17.结核病科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□18.地方病科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□19.肿瘤科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□20.急诊医学科□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□21.康复医学科□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□22.运动医学科□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□23.职业病科□50.16急诊科专业□23.01职业中毒专业□50.17预防保健科专业□23.02尘肺专业□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□51.民族医学科□23.05职业健康监护专业□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□51.03蒙医学□24.临终关怀科□51.04彝医学□51.05傣医学□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科□52.中西医结合科□27.疼痛科28．重症医学科□30.医学检验科□30.01临床体液、血液专业□30.02临床微生物学专业□30.03临床化学检验专业□30.04临床免疫、血清学专业□30.05临床细胞分子遗传学专业5

2.5.3唇峰、薄唇增厚美2.9.1负压脂肪抽吸术《医疗美容项目（试行）》容术2.9.2超声脂肪抽吸术2.5.4唇珠美容术2.9.3电子吸脂术1美容心理诊断和辅导技2.5.5口角成形术2.9.4注射器法吸脂术术2.5.6唇外翻矫治术2.9.5腹壁成形术2.5.7唇缺损修复术2.10会阴部美容外科技2美容外科2.5.8酒窝成形术术2.1眉部美容外科技术2.5.9唇系带延长成形术2.10.1处女膜修补术2.1.1眉提升术2.6颌面部美容外科技术2.10.2阴道松弛缩紧术2.1.2修眉手术2.6.1颞部填充技术2.10.3阴蒂肥大缩小术2.2眼部美容外科技术2.6.2颧部美容技术2.10.4小阴唇肥大缩小2.2.1重睑术2.6.3颏成形技术术2.2.2下睑袋矫正技术2.6.4下颌角肥大矫技术2.10.5包皮环切术2.2.3上睑下垂矫正技术2.10.6阴茎延长术2.7面部除皱技术2.2.4眼睑其他美容技术2.7.1额部除皱术2.3鼻部美容外科技术3美容牙科2.7.2颞部除皱术2.3.1隆鼻术3.1牙齿美容修复技术2.7.3面颈部除皱术2.3.2驼峰鼻矫正术3.1.1洁治术2.7.4中面部除皱术2.3.3鹰钩鼻矫正术3.1.2牙齿修形术2.7.5额颞部除皱术2.3.4鼻翼缺损修复术3.1.3牙齿漂白术2.7.6额颞面部除皱术2.3.5鼻尖美容术3.1.4复合树脂黏结修复2.7.7颞面颈部除皱术2.3.6鼻小柱及鼻孔美容技术2.7.8全面颈部除皱术术3.1.5瓷贴面修复技术2.7.9内窥镜除皱术2.3.7唇裂术后鼻畸形修3.1.6桩冠修复技术2.7.10面部悬吊除皱技复术3.1.7金属烤瓷冠桥修复术2.4耳郭美容外科技术技术2.8乳房美容外科技术2.4.1招风耳矫正术3.1.8全瓷冠技术2.8.1隆乳术2.4.2杯状耳矫正术3.1.9自凝丙烯酸树脂临2.8.2乳房肥大缩小术2.4.3隐耳矫正术时冠技术2.8.3乳头内陷矫正术2.4.4耳垂畸形修复术3.1.10可摘局部义齿美2.8.4乳头肥大缩小术2.4.5耳郭再造技术容修复技术2.8.5乳房下垂矫正术2.5口唇部美容外科技术3.1.11全口义齿美容修2.8.6乳头乳晕重建术2.5.1唇裂术后上唇畸形复技术2.9脂肪抽吸及腹壁成形修复术3.1.12即刻义齿美容修技术2.5.2重唇美容术6

复技术技术5.1.1.4皮内针术5.1.1.5火针术3.1.13植牙美容修复技3.3.3固定矫治技术术5.1.1.6电针术4美容皮肤科3.1.14黏结铸造固定桥5.1.1.7水针（穴位注射）4.1美容皮肤内科技术美容修复技术术4.1.1诊断技术3.1.15柔性义龈美容修5.1.2灸术4.1.1.1真菌镜检技术复技术5.1.3耳针术4.1.1.2斑贴试验技术3.1.16隐形义齿美容修5.1.4拔罐术4.1.1.3皮肤活检术复技术5.2中医推拿美容技术4.1.2治疗技术3.1.17套筒冠义齿美容5.3中药外治技术4.1.2.1糖皮质激素皮损修复技术5.4其他中医美容技术内注射3.2牙周美容技术操作5.4.1穴位埋线疗法4.1.2.2药物加压治疗3.2.1牙龈切除术5.4.2结扎法4.1.2.3外用药物治疗3.2.2牙龈成形术6美容医疗应用技术4.1.2.4光化学疗法3.3.3牙冠延长术6.1物理美容治疗技术4.2美容皮肤外科技术3.2.4牙周骨手术4.2.1皮肤磨削术（擦皮6.1.1激光美容治疗技术3.3.3根尖向复位瓣术6.1.2高频电美容治疗技术）3.2.6侧向转位瓣术术4.2.1酒渣鼻切割术3.2.7双乳头瓣移位术6.1.3冷冻美容治疗技术4.2.3皮肤肿物切除术3.2.8冠向复位瓣术6.1.4其它物理美容技术4.2.4拔甲术3.2.9自体游离龈瓣移植6.1.4.1脱毛技术4.2.5刮除术术6.1.4.2穿耳孔技术4.2.6自体表皮移植术3.2.10牙周引导组织再6.2注射美容技术4.2.7腋臭手术生术6.2.1A型肉毒毒素美容注4.2.8足病修治术3.2.11牙槽骨修整术射技术4.2.9毛发移植术3.2.11.1牙槽骨嵴修整6.2.2皮肤（软组织）注射术5美容中医科（填充）美容技术3.2.11.2牙槽嵴增高术5.1针灸美容技术6.3美容文饰技术3.3牙牙合畸形美容矫治5.1.1针刺技术6.3.1文眉技术技术5.1.1.1毫针术6.3.2文眼线技术3.3.1机械性活动性矫治5.1.1.2三棱针术6.3.3文唇技术器矫治技术5.1.1.3皮肤针（梅花针）6.4不良文饰修复技术3.3.2功能性矫治器矫治术7

表3-1人员情况

（一）职工总数:

其中卫生技术人员数:

其他技术人员数:

行政后勤人员数:

主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士中医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士西医医生主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士中药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士西药人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员其中：

中西医结合医师其他技师其中：

营养师助产士其他技士营养士其他卫技其中：

人员其他中医其他初级卫技人员一技之长中医学徒副研究员助理研究员实习研究员研究员研究人员副教授讲师助教教授教学人员

表3-2人员情况

（二）主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士管理主任护师副主任护师主管护师护师护士人主任技师副主任技师主管技师技师技士员其他技术人员其中：

高级中级初级无职称人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员高级会计师会计师助理会计师会计员财会人员高级职称：

中级职称：

其他人员工人：

康复治疗人员：

乡村医生：

村卫生员：

9

表4仪器设备情况名称数量名称数量

（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪大（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）型（5）钴-60治疗机（16）血液透析机仪（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备器（7）500mAX光机（18）PET设（8）800mAX光机（19）X刀备（9）1000mA以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

10

表5上一年度业务工作概况门诊治疗急诊诊疗入院出院平均开放实际占用总床实际开放总床日数人次人次人次人数床位数日数服务出院者占用床位周转出院者平家庭病床床位使出诊人次用率（%）总床日数次数均住院日（张）量国家拨款集捐业务收入贷款其它收入资款经常性拨款专款来源（万元）药品费检查费手术费挂号费诊查费其他门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其他住院收入分类（万元）人员开支药品设备消耗品固定资产支出维修其他离退休人购置购置购置折旧基本工资奖金补贴员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计计算机□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理应用□后勤管理□财务管理□人事管理□其他11

表6提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人签字：

主要负责人签字：

（公章）年月日上级主管部门签署意见负责人签字:

（公章）年月日设置地的县（市、区）卫生局意见负责人签字:

（公章）年月日审查（调查核实）人员意见签字：

年月日12

表7校验结论登记事项年—年度校验校验日期：

年月日校验结果（划√）：

合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他：

校验机关：

盐亭县卫生局（章）受理人员意见：

签字：

年月日政务服务中心卫生窗口首席代表意见：

签字：

年月日备注：

13

表8医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：

日期：

受理人签字：

登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：

年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：

年月日备注14