医疗整形美容门诊病例模板Word文档下载推荐.doc

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术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。

术毕，安返。

手术记录2：

重睑埋线+内眦横行切口

行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。

行双侧重睑术。

行右侧手术。

在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。

结扎线埋植于皮下。

依法行于左侧。

双上睑外形良好。

术毕，安返病室。

上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正

主诉：

上眼皮松弛、下眼皮臃肿，影响美观15年

现病史：

患者于15年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，上眼皮遮盖部分视野，下眼皮局部膨隆、突出，影响美观，未予诊治，今来我院就诊，要求手术治疗。

既往史：

体健，有青霉素类药物过敏史，有妊娠史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。

专科检查：

头颅五官无畸形，上、下睑眼睑无外翻，上睑遮盖角膜上缘约2mm，睁闭眼时可见多层重睑皱褶，双侧皱褶及重睑线形态不对称，上眼睑皮肤松垂，堆积于睑板前，左侧更为严重，睁眼时呈“三角眼状”。

上睑皮肤弹性较差，双眼角膜及结膜未见炎症反应。

双侧瞳孔等大、等圆，下睑眼睑皮肤松弛下垂，皮肤弹性较差，局部脂肪突出，呈“袋状”，尤以中、内侧为重，表面皮肤颜色偏黑，下睑鼻颧沟于颧沟连成一体。

外眦处可见明显鱼尾纹或外眦角下垂；

下睑沟凹陷不明显。

辅助检查：

正常；

阴性；

BS：

6.6mmol/L。

1.上睑皮肤松弛2.下睑袋

处理：

1.局麻下行“上睑皮肤松弛矫正术+下睑袋矫正术”；

2.术后抗炎、止血等对症治疗。

医师签名：

眼袋分型：

1、单纯皮肤松弛型；

2、眶脂肪脱垂型；

3、单纯眼轮匝肌肥厚型；

4、混合型。

严重程度可分为轻度、中度、重度。

手术分型：

经皮肤入路法（外路法）、经结膜入路法（内路法）内路法适用于年轻人袋内容物轻度膨出的下睑眼袋。

术前检查;

1坐位、仰卧位检查：

有无下睑松弛性外翻、睑球分离、上睑外侧皮肤松弛下垂、外眦角移位、鱼尾纹的程度和走向。

2、睁闭眼、张开口试验：

估计多余的皮肤量.

下睑袋矫正术-（弓状缘释放、眶脂肪保留的下睑袋矫正术）

下眼皮皱纹伴臃肿，影响美观15年余

患者于15年前无明显诱因发现下睑出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，下睑局部膨隆、突出，一直未予诊治，近年来，自觉下睑形态严重影响美观，今来我中心就诊，要求手术治疗。

既往体健，否认外伤史、手术史及药物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。

头颅五官无畸形，上、下眼睑无外翻，结膜可见轻微充血及水肿，下眼睑皮肤松垂，局部静态性皱纹较多，皮肤弹性稍差，局部脂肪突出，呈“袋状”，尤以中、内侧为重；

下睑沟略有凹陷。

血糖：

5.6mmol/L。

下睑袋

1.局麻下行“下睑袋矫正术”；

外切

术前拍照,于双下睑缘约0.3cm处设计并标画手术切口线。

患者平卧位，常规消毒铺巾。

行右侧下睑术区局部麻醉，沿术前设计的切口线切开皮肤，用眼科剪将皮肤与肌肉分离至眶缘，在切口线下5mm左右切开肌肉，完整暴露眶隔前筋膜，贴近眶缘切开眶隔前筋膜，打开眶内脂肪，充分止血，取5-0尼龙线将眶隔及框内脂肪固定于眶骨膜上，取7-0尼龙线缝合眶隔前筋膜，将眼轮匝肌向外上方提紧吊于眶外缘骨膜上，祛除多余的眼轮匝肌，嘱患者向上睁眼，祛除多余皮肤，观察下睑外形良好，用8-0尼龙线缝合切口。

依法行左侧手术，双侧对比观察满意，术程顺利，术中出血少，安返。

内切

术前拍照。

分别于双下睑睑结膜，及下睑带术区行局部麻醉。

横行切开下睑结膜，局部剥离，达眶膈后，打开眶隔，祛除自然疝出的内,中,外眶内脂肪，并止血。

术毕，术区加压包扎。

假体隆鼻术

主诉：

鼻梁较低，影响美观5年余

患者自诉于5年前发现鼻梁及鼻根较低，随年龄增长鼻部不断发育，鼻梁部形态变化不明显，。

一直未予诊治，自觉鼻部形态影响面部美观，（近年来此感觉愈加强烈），今到我院，要求手术治疗，改善鼻部形态。

既往体健，否认外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。

专科情况：

鼻部居中，鼻梁无明显偏斜，鼻梁及鼻根部较低，鼻根位于内眦连线水平，鼻面角约为20゜，鼻尖、鼻翼、鼻小柱形态尚可；

双鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，鼻道内未见炎性分泌物。

低鼻梁

1，拟于今日局麻下行“假体隆鼻术”；

医师签名：

手术记录：

取耳软骨备用。

于右侧鼻孔缘，鼻尖处局部注射局麻药。

于右侧鼻孔缘切口切开皮肤，向鼻尖局部剥离，见鼻假体，用血管钳钳夹，取出鼻假体。

于鼻部设计画线，根据患者鼻部情况雕刻假体，固定耳软骨于鼻假体鼻尖处，并浸泡于消毒液。

沿右鼻孔缘切口，按画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离，分离范围上达鼻部黄金点，下至鼻尖，鼻小柱亦行剥离。

将雕刻好的鼻假体置入剥离腔内，调整至位置居中，鼻形良好。

用6-0尼龙线间断缝合手术切口。

术毕。

1.低鼻梁2.阔鼻3.歪鼻（隆鼻+鼻尖缩小+截鼻骨+鼻翼缩小）

鼻部形态欠佳，影响美观5年余

患者于5年前无意中发现鼻部较为宽大，随年龄增长，鼻部伴随面部不断发育，于青春期结束后，鼻部形态基本稳定，自觉鼻部较为宽大，鼻梁较低，一直未予诊治，近年来自觉鼻部形态影响美观，今来我院，要求手术治疗。

既往体健，否认外伤、手术史及麻醉史，否认高血压史及药物过敏史。

鼻部居中，鼻梁呈凸向左侧的弧形，弧形顶点距中线距离约3mm，鼻根部较低，位于内眦连线水平。

鼻梁稍低、宽大，鼻面角约为20゜。

鼻梁中部宽度大致等于内眦间距，鼻尖部较低，宽大，呈“球形”，鼻尖部毛孔粗大，有多个点状凹陷，鼻尖表现点不明显。

鼻翼宽大，双鼻翼宽度大于内眦间距，鼻小柱较短，居中，鼻小柱长度大致等于鼻尖上下小叶的高度；

双鼻道通畅，鼻中隔无偏斜，鼻道内无脓性分泌物。

1.低鼻梁2.阔鼻3.歪鼻

1，拟于今日局麻下行“1.假体隆鼻术2.鼻骨截骨术3.鼻尖缩窄术4.鼻翼缩窄术”；

2，术后抗炎、消肿等治疗。

医师签名：

（重睑修复术+鼻综合整复术+下颏注射物取出术、假体隆颏术）

患者取平卧位，常规消毒铺巾，术前于双上睑设计并标画拟重睑线。

上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，祛除部分皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，取出所有埋线，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，剪开眶隔，祛除疝出的多余脂肪，电凝止血。

6：

全麻生效后，患者取平卧位，术区常规消毒、铺巾。

取耳甲腔软骨备用。

术前设计画线。

鼻部局部注射局麻药，取“飞鸟形”切口，沿鼻小柱切口切开皮肤，向鼻尖局部剥离，按画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离腔隙，分离范围上达鼻部黄金点，下至鼻尖，鼻小柱亦行剥离。

用刮勺刮取注射物，注射物不明，反复冲洗腔隙，暴露鼻中隔软骨，截取所需的中隔软骨。

根据患者鼻部情况雕刻假体，并浸泡于庆大盐水中。

将取下的中隔软骨及部分耳软骨固定于鼻中隔软骨上，修剪大翼软骨及周围的软组织，调整大翼软骨的位置，将雕刻好的鼻假体置入剥离腔内，调整至位置居中，观察外形良好。

逐层缝合皮肤。

双侧鼻孔填塞膨胀海绵，取耳软骨处打包。

在龈齿沟的唇侧唇系带右侧纵行切开黏膜,肌肉组织,至颌骨颏突骨膜上,然后用骨膜剥离子于骨膜下剥离至颏部，按预先设计的范围分离出骨膜下腔隙，见注射物于各层次，注射物不明，取出并反复冲洗腔隙，雕刻硅胶假体，浸于碘伏中，再将雕刻好的假体硅胶置入剥离的腔内，调整假体位置，至外形满意。

行肌层,黏膜层间断缝合，外固定防止假体移位。

术毕，术程顺利，术中出血少，麻醉效果满意。

自体脂肪颞部填充+隆鼻+隆下颌

主诉：

面部形态欠佳，影响美观15年

现病史：

患者自诉于15年前进入青春期后即发现鼻部塌陷、下颌部短小、头部“太阳穴”处凹陷，随年龄增长，面部形态有较大改变，于20岁时面部五官形态固定，但鼻部、下颌及颞部形态未见较大变化。

无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸，无明显消瘦，一直未到外院就诊。

现自觉面部形态欠佳，影响美观及自信，遂来我院要求手术治疗，门诊以“1.颞部凹陷2.鞍鼻3.下颌后缩”收住入我科。

近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。

既往史：

既往体健，否认外伤及输血史，否认药物过敏史。

个人史：

生于原籍，无外地长久居住史，无血吸虫、毒物接触史；

平日生活起居规律，无烟酒嗜好，无性病冶游史。

月经史：

13岁，3-6/26-30,2011-6-20，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。

婚育史：

未曾婚育。

家族史：

否认家族遗传病史及相关病史。

专科情况:

头颅呈菱形，额部稍窄，颞部较平，颞肌欠发达，咬牙时颞部隆起不明显。

鼻梁向下塌陷，形如马鞍，鼻翼、鼻孔形态尚可；

双鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，鼻道内无脓性分泌物。

下颌部前凸但颏部发育不足，颏部后缩。

辅助检查：

WBC:

5.8×

109/L；

N：

4.0×

L：

26.4%；

入院诊断：

1.颞部凹陷

2.鞍鼻

3.下颌后缩

假体隆颏术

下巴较短25年，隆下巴术后不满意，影响美观3年

患者于25年前无明显诱因发现下巴较短，随年龄增长，面部骨骼形态略有改变，但下巴较宽较短，于2009年到我院就诊，在局麻下行“隆颏术”，术后自觉下巴形态明显改善，但下巴前翘仍不满意，影响美观，现来我院要求手术治疗。

既往体健，否认外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。

专科情况：

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，颏部形态短小、后缩，微笑时，颏下肌肉略向左偏斜，下颌骨颏部大致对称，触摸下颌骨连续，未明显触及假体外缘。

初步诊断：

1.下颏后缩2.隆颏术后不满意

1，拟于今日局麻下行“隆颏术”；

医师签名：

术前设计画线，根据患者下颏部情况雕刻假体，并浸泡于消毒液。

颏部局部注射局麻药后，在龈齿沟的唇侧0.5cm处横行切开黏膜，肌肉组织，至颌骨颏突骨膜上，然后用骨膜剥离子于骨膜下剥离至颏部，按预先设计的范围分离出骨膜下腔隙，将雕刻好的假体置入剥离的腔内，调整假体，至外形满意。

行骨膜层、肌层、黏膜层间断缝合，外固定防止假体移位。

术毕，安返病房。

自体脂肪丰颞

太阳穴凹陷，影响美观20年余

患者于20年前无明显诱因发现太阳穴处较平，额头较窄，随年龄增长，面部骨骼逐渐发育，太阳穴处略有凹陷，一直未予以诊治，现因太阳穴处凹陷，影响美观，遂来我院要求手术治疗。

曾患有“病毒性心肌炎”，现已治愈，曾于3年前在当地医院行“上睑皮肤松弛矫正+眼袋祛除术”否认肝病史，否认高血压史及药物过敏史。

头颅呈菱形，额部稍窄，额颞角明显，颞区局部凹陷，上至额颞角，前至眶外缘，下至颧弓上缘，后至发际缘，头发内颞区凹陷不明显，颞肌欠发达，咬牙时颞部未见明显隆起。

5.5×

N:

3.7×

L%：

27.4%；

6.6mmol/L；

颞部凹陷

1，拟于今日局麻下行“颞部填充术”；

医师签名：

（自体脂肪丰全面部）

患者取卧位，常规消毒铺单。

于肚脐旁行利多卡因局麻，切开一个0.5cm长小切口，于切口处进针，注入肿胀液500ml。

抽取脂肪220ml，离心机分离后脂肪130ml。

静脉抽取30ml新鲜血液，离心机分离后将血清与分离后的脂肪混合。

于面部标画设计线。

于额部注入38ml脂肪，以手指按压塑形。

于颞部处注入脂肪，左边15ml，右边10ml，以手指按压塑形。

双侧基本一致。

于泪沟处注入脂肪，左右各1ml，以手指按压塑形。

于鼻部处注入2.7ml脂肪，以手指按压塑形。

于左右苹果肌左右各注入脂肪5ml、4ml，以手指按压塑形，双侧基本一致。

于双侧面颊左右注入脂肪8ml、8.5ml，以手指按压塑形。

于鼻唇沟处注入脂肪左右各3ml，以手指按压塑形。

于唇部注入2.5ml脂肪，以手指按压塑形。

于下巴处注入10ml脂肪，以手指按压塑形。

哺乳后乳腺萎缩（假体）

哺乳后乳房形态欠佳，影响美观20年

患者自诉于20年前生育、哺乳12个月后开始发现乳房萎缩、胸部皮肤松弛，随时间推移，乳房体积不断减少，并于哺乳后1年左右，乳房大小、形态固定，7年后再次生育，未哺乳，随年龄增长，乳房形态又略减小，无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸，无明显消瘦。

一直未曾到外院就诊，近年来自觉乳房形态欠佳，影响美观，并逐渐影响其自信，今来我院要求手术治疗，门诊以“产后乳腺萎缩”收住入我科。

既往体质一般，有“甲状腺”手术史（具体诊疗不详），否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。

专科情况:

双侧乳房扁平，大小、形态大致对称，乳房底盘半径约4cm，突度约2.5cm，大小约110ml；

乳房皮肤柔软、弹性较差，乳房皮肤无瘢痕，皮下及乳腺组织主要分布内、外下象限，较少；

乳房未触及包块及结节，无触痛，可触肋骨外形，乳房活动度尚可,腋窝淋巴无肿大；

胸围约78cm，双乳头间距约17cm，胸乳线左侧约：

18cm，右侧约：

18cm。

辅助检查:

血常规：

3.8×

L%:

22.6%；

N%：

69.0%；

凝血四项：

PT:

11.7s；

TT:

12.5s；

APTT:

33s；

FIB：

3.185g/l；

肝肾尿常规正常；

输血前四项：

均阴性；

ECG:

正常心电图；

乳腺B超：

双侧乳腺小叶增生。

哺乳后乳腺萎缩

医师签名：

手术记录

患者取平卧位，外展双上肢。

常规消毒铺巾。

待全麻生效后，先行右侧手术，局麻乳晕，继于胸大肌后间隙注射肿胀液（肿胀液配比：

500生理盐水+肾上腺素0.75ml）80ml。

沿标记线切开皮肤及皮下组织，放射状切开乳腺组织，剥离胸肌筋膜后间隙，向下分离出新的乳房下皱襞。

同法分离左侧腔隙，双侧腔隙以冲洗液冲洗，双侧分别曼托硅胶假体左侧235ml，右侧235ml，调整假体形态至满意，通过腋下切口于双侧腔隙留置负压引流管。

逐层缝合切口，固定引流管，并抽吸引流管至负压。

术毕，麻醉清醒后，安返。

哺乳后乳腺萎缩（自体脂肪丰乳）

产后乳房形态欠佳3年

患者自诉于3年前生育、哺乳后开始发现乳房萎缩、胸部皮肤松弛，随年龄增长，乳房体积不断减少，哺乳后半年左右，乳房大小、形态基本稳定，无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸，无明显消瘦。

未曾到外院就诊。

现自觉乳房形态欠佳，影响美观及自信，遂来我院要求手术治疗，门诊以“产后乳腺萎缩”收住入我科。

既往体健，自诉于十多年前在当地医院行“右侧腹股沟疝修补术”（具体不详），否认药物过敏史，否认外伤及输血史。

生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；

平日生活起居规律，否认烟酒嗜好，否认性病冶游史。

12岁，3-6/24-28,2011-8-2，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。

适龄婚育，配偶及子女体健。

双侧乳房扁平，大小、形态不对称，乳房半径左侧约5cm，右侧约6cm，突度约2.5cm，大小约左侧约180ml，右侧约200ml。

皮肤柔软光滑，乳房皮肤无瘢痕。

双侧乳头大致对称，皮下及乳腺组织分布均匀，较少。

乳房未触及包块及结节，无触痛，可触肋骨外形，乳房活动度尚可,腋窝淋巴无肿大。

胸围约84cm，双乳头间距约21cm，锁骨中点至乳头距离约15cm，胸乳线约16cm，乳头至乳房下皱襞距离左侧约7cm，右侧约8cm。

辅助检查：

3.9×

2.5×

28.8%；

5.3mmol/L；

12.6s；

10.2s；

APTT:

25.4s；

FIB：

278mg/dl；

双侧乳腺未探到明显肿块。

1.产后乳腺萎缩

2.鼻唇沟凹陷

哺乳后乳腺萎缩（自体脂肪丰乳第二次）

丰胸术后形态不满意3个月

患者因“产后乳房形态欠佳3年”，于2011年8月17日来我院就诊，诊断为“产后乳腺萎缩”，于当日在全麻下行“自体脂肪细胞丰乳术”，于术后第7天拆除吸脂孔及脂肪注射孔缝线，当时胸部较肿，随时间推移，乳房肿胀逐渐消退，于术后1个月时自觉乳房形态满意，近2个月来乳房大小略有减小。

自觉乳房形态没有达到自己理想形态，影响美观及自信，遂来我院要求再次矫正，门诊以“1.产后乳腺萎缩2.自体脂肪丰乳术后”收住入我科。

既往体健，自诉于10多年前在当地医院行“右侧腹股沟疝修补术”（具体不详），否认药物过敏史，否认外伤及输血史。

12岁，3-6/24-28,2011-1-22，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。

双侧乳房呈“袋状”，大小、形态大致对称，乳房半径约6cm，突度约3cm，大小约约270ml。

皮肤柔软光滑，乳房下皱襞内侧可见长约3mm切口瘢痕，呈淡褐色，局部平整。

双侧乳头大致对称，皮下及乳腺组织分布均匀，乳房上极组织量较少。

5.8×

4.5×

18.1%；

14.3s；

11.1s；

30.4s；

458mg/dl；

2.自体脂肪丰胸术后

鼻整形术后二次修复术+植眉术

鼻部、眉部整形术后形态欠佳，影响美观半年

患者于2011年9月份因“隆鼻术后形态欠佳、眉形不佳”，到岳阳市亚美整形医院就诊，行“鼻假体取出+隆鼻术+切眉术”（具体不详），术后恢复可出院时鼻部及眉部较肿胀，切口如期愈合拆线，术后三个月左右鼻部完全恢复，自觉鼻部