今年的老年人安全出行协议书.doc

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附件二

老年人安全出行协议书

街、镇老龄办（盖章）：

老年人姓名

所属居委

家庭电话

手机

现居住地址

区路/（村）弄号

老年人

承诺

本人自愿参加“申城万名老人游世博”活动，并郑重承诺；本人身体健康，能够做到“文明观博、听从指挥”，严格遵守本次活动的所有规定。

如有违上述情况，在参观期间发生意外，一切责任自负。

承诺人签字：

2010年月日

家属签字

家属姓名

与老人关系

联系电话

我同意参加“申城万名老人游世博”活动。

家属签字：

2010年月日

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