胎儿手术麻醉进展PPT文件格式下载.pptx

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通过剖腹切开母体子宫对胎儿进行手术，胎儿被放回子宫继续发育至分娩通常是全身麻醉复合区域镇静例如:

脊髓脊膜突出修复术，大的肺囊腺瘤样畸形导致肺积水,各类手术的特点及适应症,EXIT（子宫外产时治疗）：

在维持胎儿胎盘循环时对胎儿进行手术，胎儿手术结束时娩出新生儿通常是全身麻醉例如:

支气管插管（eg：

颈部包块，CHAOS）；

体外膜肺（eg：

先天性膈疝中的严重肺发育不良）；

手术（eg：

未导致肺积水、但会潜在影响肺通气的大的先天性肺囊腺瘤。

）剖宫产：

通常是需要在相邻手术室马上进行复苏、评估的心脏病患儿，或是一些其他的病危患儿通常是区域镇静例如:

巨大骶尾部畸胎瘤、左心发育不良综合征、间隔完整的全肺静脉回流异常综合征,母亲,胎儿,胎儿手术麻醉的实施步骤,术前准备术中麻醉管理复苏及术后处理,胎儿手术的术前准备,1,术前评估,2,术前访视,3,术前计划的任务,4,手术间的准备,术前评估,母亲详细的病史与体格检查：

气道、胃食管反流、仰卧位综合征？

血常规、生化及电解质指标、心电图、血型及交叉配血、,凝血功能,胎盘位置：

后壁最理想；

其他位置需要使用特殊器械（内窥镜）与产科医生确认手术方式胎儿有限的病史与体格检查胎儿超声心动图、染色体、超声、条件允许时行磁共振成像,单击添加副标题或公司信息,术前访视,通常在手术前一天患者可以被带到手术室进行术前准备关于麻醉方面的讨论内容,麻醉方式：

镇静？

全麻复合区域麻醉？

麻醉风险：

麻醉方式本身的风险、感染、输血、不可预知的不良后果,麻醉计划预订与手术间准备,计划预订术前、术中用药人员分工、具体实施步骤外周静脉通道建立,手术间准备2级手术间监护仪、麻醉机等常用设备连接就位室内温度与湿度,术中管理,胎儿镜手术,硬膜外或腰硬联合麻醉：

.抗焦虑：

咪达唑仑（或安定）和芬太尼（或吗啡）.穿刺、注药，测试平面.硬膜外：

15-20ml加入1:

20万肾上腺素和1:

10碳酸氢盐的2%利多卡因注射液.腰麻：

7.510mg布比卡因，10g芬太尼（很少用）多种方式的复合镇静：

.吗啡和安定.丙泊酚50-100g/kg/min/瑞芬太尼0.01-0.03g/kg/min复合局麻泵注.瑞芬太尼0.1g/kg/min.丙泊酚/芬太尼快诱导全身麻醉胎盘位置：

其他位置需要使用特殊器械（内窥镜）与产科医生确认手术方式,胎儿镜手术,维持血压稳定：

.收缩压100mmHg，或平均动脉压波动于基础值10-20%之间.麻黄碱5-10mg间断推注.去氧肾上腺素注射液0.1-0.3g/kg/min（或更高），按需泵注.如果胎儿十分活跃，可以对母亲间断推注吗啡5-10mg充分镇静：

.确保足够水平的镇痛/镇静.超声检测确定胎盘位置.注意母亲有无不舒服、恶心、流血或子宫过硬.到达胎儿,开放式宫内手术,为母亲准备的药物：

.抑酸剂：

雷尼替丁30mg.快速诱导药物：

咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼顺本阿曲库铵.血管活性药：

麻黄碱、去氧肾上腺素、多巴胺.子宫松弛药：

盐酸利君托、硝酸甘油、硫酸镁.局麻药：

含有1:

20万肾上腺素的1.5%的利多卡因为胎儿准备的药物（无菌急救药品）：

.阿托品0.4mg/ml，抽取1ml.肾上腺素10g/ml，抽取3ml.“O”RH（）血，0.250.5单位.生理盐水,开放式宫内手术,.,.,硬膜外穿刺置管术：

抗焦虑：

咪达唑仑和芬太尼只给予试验剂量麻醉平面最好是控制在腰部以上、胸部以下连接麻醉深度监测仪快诱导插管：

体位：

仰卧位、嗅花位，同时做好防护按压环状软骨,开放式宫内手术,开放中心静脉通道动脉穿刺置管测压,开放式宫内手术,胎盘、胎儿超声定位,开放式宫内手术,母亲维持血压：

.收缩压100mmHg，或平均动脉压波动幅度在基础值的10%-20%之间.麻黄碱5-10mg静脉推注.去氧肾上腺素0.1-0.3g/kg/min（或稍大量）速度开始泵注/50-100g静脉推注一旦准备切开子宫，就要用吸入药和子宫松弛剂/硝酸甘油（如果需要）使子宫处于最大限度的松弛状态静脉输液的量要尽可能少、慢（大出血除外），避免肺水肿,开放式宫内手术,母亲手术开始：

.超声确定胎盘位置暂时不需要高浓度吸入麻药.胎儿手术区域，准备好无菌脉搏氧饱和度探头，胎儿输液管.开始增加吸入药浓度至2MAC（14-16%的地氟烷，纯氧吸入），可适当增加血管收缩药维持血压记录开始切开子宫的时间留意母亲出血量/低血压（胎盘撕裂、剥离）与外科医生确认子宫松弛程度，必要时增加吸入麻醉药浓度,打开羊膜囊，连接替代羊水,提出胎儿手臂，连接SPO2,开放式宫内手术,母亲关闭手术切口：

.降低吸入药浓度，可以加入笑气.对母亲进行容量复苏，如果有失血的症状.预防早产,血流动力学稳定后开始硬膜外给药.布比卡因（通常是0.25%15-20ml）或0.2%罗哌卡因15-20ml.麻醉性镇痛药（芬太尼75g）或4mg不含防腐剂的吗啡硬膜外推注.术后镇痛复苏,开放式宫内手术,胎儿（暴露胎儿）胎儿监护：

.连接脉搏氧饱和度探头到胎儿：

正常SPO2=50-70%；

HR=140-180次/分.持续监测胎儿超声心动图：

容量状态、心室功能、动脉导管开放程度、心率建立静脉通路（通常是24GaPIV型输液管）维持胎儿生命体征.确保母亲生命体征平稳、血红蛋白正常.确保母亲子宫足够松弛.确保脐带没有因为位置的关系而扭曲、打结.确保胎盘是完整的，没有剥离.检查胎儿超声心动图中心室功能、动脉导管、心脏充盈等.按需输血和给予药物胎儿手术结束，移除监护、输液，放回子宫,EXIT（产时宫外手术）,为母亲准备的药物：

除了硫酸镁之外，其余的与孕中期开放式手术基本相同，还要制定新生儿所需的药物为胎儿准备药物（无菌）新生儿急救：

新生儿科医生负责,EXIT（产时宫外手术）,术前准备、术中监护及母亲、胎儿的处理方式与“开放式宫内手术”基本无异,EXIT（产时宫外手术）,胎儿手术结束胎儿断脐：

.气管插管.送往另外手术间.送新生儿科继续治疗,母亲,.降低吸入药浓度，通常加入笑气.对母亲进行容量复苏，如果有失血的症状.迅速逆转子宫松弛状态：

大剂量缩宫素等.血流动力学稳定后开始硬膜外给药：

罗哌卡因、布比卡因,复苏,EXIT（产时宫外手术）,EXIT（产时宫外手术）,目标是在胎盘循环支持下完成胎儿手术，但有时是不可能的。

我们要观察胎儿心率、饱和度，并告诉给心内科医生和外科医生。

有时胎儿必须马上分娩并紧急的送往邻近手术间,剖宫产术,按常规剖宫产做术前准备通常首选椎管内麻醉，备全身麻醉准备一间新生儿手术间,问题,1麻醉方式和麻醉药物的选择最佳？

2,胎儿生命体征的监测可靠？

麻醉方式和麻醉药物的选择,区域麻醉，如硬膜外麻醉，是不能同时麻醉胎儿的MyersLB,BulichLA,HessP,MillerNM.Fetalendoscopicsurgery:

indicationsandanaestheticmanagement.BestPractResClinAnaesthesiol.2004;

18:

231,在一项吸入麻醉剂对妊娠母羊的研究中发现，一定浓度的吸入麻醉剂可以同时麻醉母羊和小羊GregoryGA,WadeJG,BeihlDR,OngBY,SitarDS.Fetalanestheticrequirement（MAC）forhalothane.AnesthAnalg.1983;

62:

9-14,麻醉方式和麻醉药物的选择,经典方式是应用高浓度强效吸入麻醉药吸入高浓度强效麻醉剂使母婴进入麻醉状态的同时也降低子宫肌张力和胎盘血流量，且呈剂量依赖性。

同等MAC下，七氟醚、地氟醚与氟烷相当，异氟醚弱一些YooKY,LeeJC,YoonMH,etal.Theeffectsofvolatileanestheticsonspontaneouscontractilityofisolatedhumanpregnantuterinemuscle:

acomparisonamongsevoflurane,desflurane,isoflurane,andhalethane.AnesthAnalg,2006;

103:

443-4470.5-1MAC的七氟醚对于接近足月的孕妇和胎儿是安全的，但1.5-2MAC时，七氟醚和异氟醚同样引起孕妇的血流动力学紊乱OkutomiT,WhittingtonRA,etal.Comparisonoftheeffectsofsevofluraneandisofluraneanesthesiaonthematernal-fetalunitinsheep.J.Anesth.2009;

23（3）:

392-8.我们对比过七氟醚和地氟醚，在同样23MAC时，七氟醚组的胎儿心率较地氟醚组明显增快,麻醉方式和麻醉药物的选择,静吸复合+气管插管全身麻醉比较合适胎儿暴露于高浓度吸入麻醉剂的时间小于30分钟，心功能不全的发生率会极大的减少，母体血流动力学更加稳定，一定程度上保证胎盘灌注，改善预后AnneBoat,MohamedMahmoud,ErikC.Michelfelder,etal.Supplementingdesfluranewithintravenousanesthesiareducesfetalcardiacdysfunctionduringopenfetalsurgery.PediatricAnesthesia,2010;

20:

748-756新的方法：

在诱导后采用异丙酚（150-250gkg-1min-1）与瑞芬太尼（0.2-0.5gkg-1min-1）持续泵注，之后以地氟醚吸入并保持浓度为1-1.5MAC。

在子宫暴露之后，进一步增加地氟醚的吸入浓度至2-2.5MAC，同时减少异丙酚的用量（50-75gkg-1min-1）PornswanNgamprasertwong,AlexanderAVinks,AnneBoat,etal.Updateinfetalanesthesiafortheexuterointrapartumtreatment（EXIT）procedure.IntAnesthesiolClin,2012Fall;

50（4）:

26-40,胎儿的监测手段,胎儿监测手段：

胎心监测（心率和超声心动图）、胎儿脉搏氧饱和度、胎儿血气和体温（肛温）,术中胎心120-130bpm，脉搏氧饱和度60%-70%DonaldA.Schwartz,MD,KevinP.Moriarty,MD,etal.AnestheticManagementoftheEXIT（ExUteroIntrapartumTreatment）ProcedureJournalofClinicalAnesthesia13:

387391,2001,可靠的胎儿麻醉深度监测？

未来新的方法：

胎儿脑血流监测（远红外频谱）,总结,1术前的准备工作最重要：

诊断、准备、会诊,2,多学科密切而协调的合作,3,围术期的管理,路漫漫其修远兮吾将上下而求索,