医学影像-肺部空洞的诊断及鉴别诊断.ppt

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肺部空洞的诊断及鉴别诊断福建医科大学附属第一医院影像科王树,空洞的定义：

影像学上肺部空洞是具有完整的含气腔隙,洞壁一般厚1mm以上。

病理基础：

空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。

病变内未引入气体者不属于空洞,而称为坏死或脓肿。

一、肺部空洞的影像表现,1、肺结核:

在成人肺结核中空洞约占40%。

结核空洞一般好发于上叶尖后段，下叶背段，空洞大小不一，壁厚薄不均，内有或无液体，既可单发也可多发。

肺结核的空洞分为:

（1）浸润干酪灶的空洞:

为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。

洞壁较薄,主要由增生的结核性肉芽组织构成,内壁为较薄层的干酪性物质。

（2）纤维干酪空洞及干酪空洞:

为结核球或干酪病灶发生的空洞,洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。

结核球的纤维包膜完整。

（3）纤维空洞:

具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。

纤维组织为空洞壁的主要成分,由于纤维组织的收缩与牵拉,空洞形态不规则。

M53Y消瘦、发热半年余,2、肺癌：

肺癌的空洞发生率为2%16%,其中：

鳞状细胞癌占80%；空洞表现为厚壁或厚薄不均，以偏心空洞多见，有时可见瘤结节；空洞内壁高低不平，空洞内少见气液平，空洞边缘可毛糙，有时可见分叶及“脐凹征”。

M68Y反复咳嗽3个月,3、肺脓肿：

急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变,慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。

（1）急性肺脓肿：

空洞大小不一，可为单个或多个；空洞壁厚薄不均，多不规则且模糊，空洞内多见液平面，空洞外可见范围不同的斑点状、小片状浸润阴影。

（2）慢性肺脓肿空洞壁以纤维组织为主要成分好发于肺的后部，下叶多见，特别是下叶后基底段，但也可发生在上叶，一般为边界清晰的厚壁空洞，呈圆形或椭圆形，多为单发大空洞，也可为多发小空洞，内可见液平面。

M63Y咳嗽、咳痰6天,治疗十天后,4、空洞型肺转移瘤：

常表现为多发，可见于肺内任何部位，多分布在胸膜下或叶间裂下，越靠近胸膜空洞越小；大的空洞有多分布于肺中带的倾向，空洞形态多为圆形或椭圆形，边缘光滑，无分叶和毛刺。

F44Y直肠癌病史,4、真菌感染：

主要有曲霉菌及隐球菌等；曲霉菌感染时，“空气半月征”为特征性表现，空洞内的曲菌球多呈圆形或类圆形致密阴影，亦可呈分叶状结节，空洞外缘较模糊，可见磨玻璃样晕圈征，内壁可光整，一般24cm大小。

F36Y反复咳嗽咳痰、发热2月余,5、较少见及少见的空洞性病变：

（1）肺部韦格纳氏肉芽肿：

属于肉芽肿性血管炎疾病，临床较为少见，为多发大小不等斑片影，伴有多发小结节及空洞，空洞壁厚薄不均，较多位于肺外围区；增强扫描呈边缘性强化,并可见增强的血管影进入,即“供养血管症”。

韦格纳氏肉芽肿的另一个特征性表现是多变性和反复性。

F51Y咳嗽、咳血、发热2月,

（2）嗜酸性肉芽肿为多发小结节及结节内空洞，病变呈小叶中心分布，上中肺野多见。

（3）尘肺空洞:

空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上,常见合并肺结核。

空洞病灶较大,形态不规则,洞壁以厚壁为主,薄厚不均。

（4）其他疾病:

如肺梗死和结节病等，亦可引起空洞性病变。

M38Y腰背痛2月余,二、空洞的鉴别诊断空洞的鉴别诊断主要根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、空洞周围的异常形态及强化方式等。

1、空洞病变的大小:

2cm以下结节发生空洞以肺结核多见,肺癌在2cm以下较少发生空洞。

4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。

有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大,慢性肺脓肿空洞可较大或较小，尘肺空洞病灶较大。

故大小不是鉴别良、恶性空洞的直接证据。

2、空洞壁的厚度:

一般将洞壁厚3mm称为厚壁空洞,3mm为薄壁空洞。

厚壁空洞的疾病较多,常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞,以及急性及慢性肺脓肿。

薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。

空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核,明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。

肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚,空洞多偏于外侧。

结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化,因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧,即与引流支气管相连处,呈小圆形，空洞进一步发展呈新月状,也多位于病变的肺门侧,最后可形成类圆形空洞。

霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚度不均匀。

3、空洞的内缘:

内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞;内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞;空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞;空洞内缘的壁结节主要发生在肺癌,肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可形成壁结节。

4、空洞的外缘:

空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿,有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。

外缘有“毛刺征”影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。

外缘有分叶者多见于肺癌。

5、空洞周围:

卫星灶见于肺结核的各种空洞。

空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞,慢性肺脓肿附近有的可见局限的片状影像。

空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条影者多见于尘肺。

晕圈征提示肺曲霉菌病。

6、空洞腔内容物:

气液平面主要见于急性肺脓肿。

一般认为肺结核空洞无气液面,如合并感染及出血可出现气液平。

空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等,在空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。

7、壁结节及其强化方式：

肺癌空洞与肺结核空洞均可出现壁结节,肺脓肿一般无壁结节。

肺癌空洞的壁结节多呈菜花状,内容为肿瘤组织,增强CT扫描壁结节明显强化；肺结核空洞壁或壁结节增强CT扫描表现为轻度强化或无强化。

M51Y咳嗽、咳痰两年余,M47Y反复咳嗽咳痰十年余,M66Y咳嗽、咳痰10天，加重伴发热3天,治疗后24天后,M42Y咯血痰一月余,三、类似空洞的病变,肺内空腔病变需与空洞鉴别。

空腔是肺内生理腔隙的异常扩张。

常见病变为肺囊肿和肺大泡等。

在影像上，空腔的壁厚为1mm及其以下,此为与空洞鉴别的主要依据。

在空腔的鉴别方面,孤立存在的空腔一般为肺囊肿,合并有肺气肿的空腔多为肺大泡。

有些情况下空腔类似空洞病变,应进一步鉴别。

1、肺大泡合并感染:

肺大泡周围肺组织实变,表现为片状影或肺实变影内有圆形透亮区,或合并液平,类似肺脓肿。

鉴别诊断时应注意肺大泡易发生在肺尖、肺底及肺外带。

在病变周围及对侧具有肺大泡及肺气肿影像。

炎症吸收后复查可证实。

2、肺囊肿合并感染:

多见于儿童。

肺囊肿壁增厚,有液平，周围有片状影像。

炎症吸收后可证实肺囊肿的诊断。

3、肺隔离症:

注入对比剂常规CT检查,80%可显示供血动脉,螺旋CT血管成像具有较好的诊断效果。

4、卡氏囊虫肺炎:

肺内囊性病变发生率为10%34%,经治疗后囊肿病变吸收。

5、淋巴管肌瘤病:

为多发囊性病变,直径25cm,壁薄,肺内弥漫分布。

周围肺组织正常。

6、周围型肺癌的空泡征:

此征需与小空洞鉴别；CT多平面重建如能显示该低密度影是小支气管的断面,可与空洞区别。

F20Y反复咳嗽2年,卡氏肺孢子虫肺炎,淋巴管肌瘤病,Ct307147M56Y,小结引起空洞的疾病复杂多样，有时鉴别十分困难；影像检查发现肺部有空洞性病灶时，可以根据肺洞性病变的部位、大小、形态、边缘、周围情况及强化方式等影像学表现，以及结合病史及临床表现，进行综合分析判断，避免误诊、漏诊。

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