优势病种心悸.docx

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优势病种心悸

优势病种-心悸

泰安市中医医院心悸（心律失常）诊疗方案

一：

诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准

参照1994年《中华人民共和国中医药行业标准•中医病证诊断疗效标准》制定，根据患者的主症（可有心悸、心绞痛、无力、头晕、晕厥）、舌苔脉象诊断。

①、主症：

自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏异常，或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性。

②、兼症：

胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。

中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥。

③、诱因：

情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。

　④、脉象：

数、疾、促、结、代、沉、迟等。

2.西医诊断标准

参照2013年《抗心律失常药物治疗指南》制定，结合发作时心电图或动态心电图、食管心电图、电生理检查、运动试验诊断。

①、根据病人客观描述发生心悸等临床症状及相关病史。

②、进行体格检查，心电图检查，动态心电图检查等明确诊断。

（二）、病类诊断：

（1）分清虚实心悸多为虚实相兼，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、淤血、火邪之类。

（2）辨明惊悸怔忡大凡惊悸发病，多与情绪有关，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多；怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控。

（3）详辨脉象变化脉搏的节律异常为本病的特征性脉象，如脉率快速型心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉，一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一息十至之浮合脉。

脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之夺精脉。

脉律不整型心悸，脉象可见数对一止、止无定数之促脉，缓对一止、止无定数之结脉，脉来更代，几至一止之代脉，或见脉象乍疏乍数，忽强忽弱。

临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。

（4）结合辨病辨证对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断，以提高辩证的准确性，如功能性心律失常引起的心悸，常表现为心率快速性心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病心悸，多为阳虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；病毒性心肌炎引起的心悸，初起多为风湿干犯肺卫，继之热毒逆犯于心，随后呈气阴两虚，瘀阻络脉证；风心病引起的心悸，多有风生热邪杂至，合而为痹，痹阻心脉所致。

病态窦房结综合证多由心阳不振，心搏无力所致。

慢性肺心病所引起的心悸，则虚实兼夹为患，多心肾阳虚为本、水饮内停为标。

（三）证候诊断

（1）心虚胆怯，神魂不藏

临床表现：

心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，恶闻声响，可有食少纳呆，气短无力，苔薄白，脉来细弱略数或细弦。

（2）心脾两虚，气血亏虚

临床表现：

心悸气短，头晕目眩，少寐多梦，健忘，面色无华，神疲乏力，食少纳呆，腹胀便溏，舌质淡红，脉细弱。

（3）气虚血瘀，心脉失养

临床表现：

心悸气短，胸闷，心痛时作，神疲乏力，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩或结或代。

（4）阴虚火旺，心神不收

临床表现：

心悸心烦，少寐多梦，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴有耳鸣，腰酸，头晕目眩，舌红少苔，脉来细数。

（5）心阳不足，心神不振

临床表现：

心悸不安，胸闷气短，动则加重，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉细弱，或沉细无力。

（6）水饮凌心

临床表现：

心悸，胸闷痞满，足肿尿少，形寒肢冷，伴有眩晕，恶心呕吐，流涎，舌淡苔滑，脉沉细而滑。

（7）心血瘀阻型

临床表现：

心悸、胸闷，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

（8）痰火扰心，心神不安

临床表现：

心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。

二、治疗方法

（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药

（1）心虚胆怯，神魂不藏

治法：

镇惊定志，养心安神。

方药：

安神定志丸加减

党参30g茯神12g茯苓12g远志10g

菖蒲10g龙齿20g琥珀3g磁石20g

朱砂0.5g炙甘草6g五味子6g

常用中成药：

安神定志丸、朱砂安神丸、稳心颗粒、生脉胶囊、生脉口服液等。

（2）心脾两虚，气血亏虚

治法：

补血养心，益气安神。

方药：

归脾汤加减

当归15g龙眼肉15g炒枣仁15g黄芪30g

党参30g白术10g炙甘草6g茯神20g

远志10g

常用中成药：

归脾丸、稳心颗粒、生脉胶囊、生脉口服液等。

（3）气虚血瘀，心脉失养

治法：

益气活血养心安神。

方药：

四参汤加减

丹参15g党参15g苦参10g玄参10g

黄芪15g川芎15g枳壳10g甘松10g

炙甘草10g

常用中成药：

参松养心胶囊、稳心颗粒、生脉胶囊、生脉口服液等。

（4）阴虚火旺，心神不收

治法：

滋阴清火，养心安神。

方药：

天王补心丹加减

生地15g玄参15g麦冬20g天冬10g

当归10g丹参20g党参20g朱砂0.5g

茯苓15g远志12g炒枣仁15g柏子仁15g

五味子10g桔梗10g

常用中成药：

心可舒片、天王补心丹、朱砂安神丸、知柏地黄丸生脉胶囊、生脉口服液等。

自制制剂：

益心通胶囊

（5）心阳不足，心神不振

治法：

温补心阳，安神定悸。

方药：

桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味或黄芪桂枝五物汤加减。

桂枝10g炙甘草10g龙骨30g鸡血藤30g

党参30g附子15g黄芪30g桂枝10g

炙甘草10g当归10g川芎15g赤芍10g

党参15g野葛根30g丹参30g陈皮10g

牡蛎30g生地10g

常用中成药：

心宝丸、生脉胶囊、生脉口服液等。

：

（6）水饮凌心，

治法：

振奋心阳，化气行水。

方药：

苓桂术甘汤加味

茯苓30g白术10g桂枝10g甘草6g

半夏10g陈皮12g生姜6g泽泻15g

猪苓10g防己10g车前子10g葶苈子6g

常用中成药：

屏风生脉胶囊、生脉口服液、冠心丹参滴丸、复方丹参滴丸、心可舒片等。

（7）心血瘀阻型

治法：

活血化瘀，理气通络。

方药：

桃仁红花煎加减。

桃仁10g红花10g当归15g川芎10g

生地15g赤芍15g香附10g延胡索10g

青皮10g丹参30g蒲黄10g

常用中成药：

心可舒片、银杏叶片、稳心颗粒、冠心丹参滴丸、复方丹参滴丸、地奥心血康、通心络胶囊、心可舒等。

（8）痰火扰心，心神不安

治法：

清热化痰，宁心安神。

方药：

黄连温胆汤加减

黄连10g半夏10g橘红10g茯苓15g

枳实10g竹茹10g生姜10g大枣5枚

甘草6g黄芩6g

常用中成药：

复方鲜竹沥液、冠心丹参滴丸、复方丹参滴丸、心可舒片等。

自制制剂：

益心通脉胶囊

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液

心虚胆怯，神魂不藏者可选用黄芪注射液、生脉注射液、参麦注射液、葛根素注射液、天麻素注射液、脉络宁注射液、刺五加注射液等；心脾两虚，气血亏虚者可选用黄芪注射液、生脉注射液、参麦注射液、葛根素注射液、血塞通注射液等；气虚血瘀，心脉失养证可选用黄芪注射液、生脉注射液、参麦注射液、葛根素注射液、天麻素注射液、脉络宁注射液、血塞通注射液等。

心阳不足，心神不振者可选用黄芪注射液、生脉注射液、参麦注射液、葛根素注射液、天麻素注射液、脉络宁注射液、复方丹参注射液、血塞通注射液等；水饮凌心者可选用黄芪注射液、生脉注射液、参麦注射液等。

心血瘀阻型可选用复方丹参注射液、血塞通注射液、川穹嗪注射液、脉络宁注射液、葛根素注射液、天麻素注射液等；痰火扰心，心神不安者可选用复方丹参注射液、葛根素注射液、天麻素注射液、脉络宁注射液等。

（三）、中医特色疗法

1.针灸

（1）心虚胆怯，神魂不藏穴位：

心俞、神门、间使、巨阙。

（2）心脾两虚，气血亏虚穴位：

心俞、肝俞、内关、足三里

（3）气虚血瘀，心脉失养穴位：

心俞、内关、足三里

（4）阴虚火旺，心神不收穴位：

心俞、肾俞、肝俞、内关、太溪、三阴交。

（5）心阳不足，心神不振穴位：

心俞、肾俞、百会、关元、内关、足三里

（6）水饮凌心穴位：

脾俞、肾俞、百会、内关、阴陵泉。

（7）心血瘀阻型穴位：

心俞、厥阴俞、内关、郄门、血海

（8）痰火扰心，心神不安穴位：

心俞、肝俞、内关、丰隆、太冲。

2.推拿

①推抚全身滋阴法患者仰卧，全身放松，医者用双掌、掌根或鱼际肌，从双肩开始，沿背腰部足太阳膀胱经路线推至双髋及双下肢后面；当推至跟腱时，转向内踝与足弓直至足尖。

②推摩上背益气法两手多指分推上背部，两手握拿背肌；两掌协同，大面积快速摩上背部，以局部温热为度。

③按压心俞益心法两手拇指指腹同时按揉两侧心俞三分钟，亦可重点按揉左心俞。

④拿揉颈项养血法用多指拿揉患者颈项部，用力适度，拿揉自然，两手交替。

⑤按压后枕安神法患者俯卧，医者立于顶侧，两手食指分别自内向外按压枕骨下缘，反复按压数遍。

⑥按压跟腱镇静法双拇指重叠分别按压患者两侧跟腱，双拇指同压两侧涌泉。

⑦按压四穴宁心法双拇指同时按压两侧极泉、神门、内关、太渊共3分钟。

（四）、中医诊疗设备

（1）数码经络治疗仪：

常用心俞、内关、太渊、涌泉等穴位。

（2）活血酊剂高频超声导入治疗:

同冠心病治疗。

（3）中医辨证施治配合体外反搏治疗：

同心绞痛治疗。

（五）现代技术：

包括心脏电复律、心脏的起搏治疗，导管射频消融治疗等技术手段可运用于心律失常的治疗。

（六）内科基础治疗

1、快速性心律失常

（1）早搏（过早搏动）：

规则的心脏跳动之外出现突然提前的心跳称为过早搏动（简称早搏），早搏时可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。

频发早搏使心排血量降低，或会引起脑供血不足时引起乏力、头晕及胸闷，并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。

用手测搭脉搏时可发现脉搏不稳定、早跳或“漏跳”。

早搏可偶尔出现，也可频发。

早搏可以出现在任何的年龄段的患者。

从发生的部位可分为房性和室性早搏。

房早可发生于正常人，也可见于植物神经功能紊乱患者。

病理性房早多见于器质性心脏病患者。

频发房早多见于甲亢、心肌炎、冠心病、风心病等心脏病患者，也常是心房扩大、心力衰竭的表现。

室性早搏，多见于心脏器质性病变，如心肌炎（风湿性、病毒性等）、心肌病、缺血性心脏病等。

从早搏出现的频率，可分为偶发与频发早搏。

如每分钟少于5次为偶发，如每分钟大于5次为频发。

有早搏者，首先应做心电图检查，明确早搏的类型及可能引起的原因。

处理与注意：

①多数房早无症状，不需治疗；

②去除诱因，如紧张、烟酒、浓茶等刺激；

③频发房早、有明显症状者，应给予药物治疗：

一般先试用镇静剂与β-受体阻滞剂，如氨酰心安25mg2/日，或阿替洛尔25mg2/日，美托洛尔25mg2/日；也可用普罗帕酮150mg3/日口服。

④室性早搏：

无心脏病、无症状者不需治疗。

无心脏病症状明显者——首选β-受体阻滞剂，如氨酰心安、美托洛尔或阿替洛尔等。

无效时选：

美西律（150~200mg3/日）或普罗帕酮（150~200mg3/日）。

（2）阵发性室上性心动过速：

60%为常见型房室结折返性心动过速（ANNRT），30%为房室折返性心动过速（AVRT），另有10%包括房速、少见型ANNRT、慢旁道参与的ANRT。

其急性发作期的处理如下：

①迷走神经刺激：

如深吸气后屏气、压迫眼球或颈动脉窦按摩等。

②抗心律失常药物：

首选腺苷（6mg于l～3s内静脉推注，随之注入20ml生理盐水）或ATP（10～20mg1～2秒内快速弹丸式静脉注），无效可用维拉帕米5mg静脉缓慢推注（5分钟），疗效超过90%。

其他可选用洋地黄、普罗帕酮、β受体阻滞剂、地尔硫卓等。

若病人为房速，则首选β受体阻滞剂，无效时考虑应用IA、IC或Ⅲ类抗心律失常药物，需注意药物的毒副作用。

③同步直流电复律：

当病人出现严重血流动力学障碍，如严重心绞痛、低血压、急性左心衰等表现时，应立即直流电同步电复律，能量100-300J。

④以上均为临时性治疗措施，若有条件，应尽快行射频消融以根治治疗。

（3）室性心动过速：

①血液动力学不稳定室速：

立即同步电复律，能量为100-200J。

若为无脉室速可非同步200J电击复律。

此条适用于其他宽QRS波心动过速。

②血液动力学稳定的室速：

①利多卡因：

为室速首选药物，用法：

先给负荷量1mg/kg，静脉推注（1分钟），首剂无效5-10分钟后可重复同等剂量，总剂量不超过300mg/h，有效后2-4mg/min静滴维持。

②胺碘酮：

适用于利多卡因无效，或合并心力衰竭或心梗后的室速，用法：

首剂3mg/kg，一般选用150mg，稀释后静脉注射（10分钟以上），若无效，间隔15分钟可重复1.5-3mg/kg，直至总量达9mg/kg。

然后以1mg／分维持静脉点滴6小时，其后减为0.5mg／分维持静脉点滴，第一天总量可达1.2-1.5g；静脉应用一般维持2-3天，宜在有效后第一天及开始口服（静脉注射与口服给药的临床疗效并不等同，许多病人静脉给药无效，但口服仍可预防心动过速复发）。

③苯妥英钠：

洋地黄中毒引起的室速为首选，100mg缓慢静脉推注，无效间隔5-10分钟重复给药，总量

不超过300mg/h。

④维拉帕米：

对左后间隔起源的特发性室速特别敏感，为首选用药，用法：

5mg稀释后缓慢静推，若无效间隔10分钟重复同等剂量，注意本药禁用于其他类型室速。

其他如普罗帕酮、索他洛尔等可根据病情灵活选用。

有器质性心脏病或心功能不全者不宜用利多卡因、普罗帕酮、维米帕尔、地尔硫卓。

③尖端扭转性室速：

①首选硫酸镁，首剂2～5g，3～5分钟以上静脉注射。

②异丙肾上腺素有助于控制该类室速，但可使部分室速恶化为室颤，应慎用。

④对病情反复发作者，应尽快置入ICD或行射频消融术。

（4）心室颤动／心室扑动

①立即非同步直流电除颤复律。

200—360J

②查找并纠正病因或诱因，如电解质紊乱（低钾／低镁）、心肌缺血、洋地黄中毒或致心律失常性抗心律失常药。

③病情稳定后应尽快置入ICD。

（5）心房颤动/扑动

①减慢心室率西地兰0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射，如西地兰无效可用地尔硫卓5～10mg，缓慢静脉注射，而后5～10mg／h静脉滴注。

在大多数心房扑动，西地兰无效，需用地尔硫卓。

②复律

a.药物心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤，可选用静脉普罗帕酮2mg／kg，7～10分钟静脉推注，也可一次顿服普罗帕酮450～600mg。

心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。

b.血流动力学不稳定时，同步直流电复律。

房颤100～200J，心房扑动25～50J。

③预激综合症合并房颤，部分或全部经房室旁路下传心室。

a.不选用作用于房室结的药物，如西地兰、维拉帕米、β受体阻断剂等，可能恶化为心室颤动。

b.心室率＞200次／分，血流动力学不稳定，立即同步直流电复律，能量同上。

c.心室率＞200次／分，血流动力学稳定，可选用静脉普鲁卡因酰胺或普罗帕酮。

④对不能耐受药物副作用或不愿服用药物者，可行射频消融术。

2、缓慢心率性心律失常

（1）无症状的窦性心动过缓，心率≥45次，无需治疗。

（2）导致晕厥的病窦综含征，尤其是慢-快综含征，先临时起搏，择期行永久埋藏式起搏器植入。

（3）房室传导阻滞

①I度和Ⅱ度文氏阻滞可观察，查找与纠正病因，一般不需急诊处理。

②第二度II型或完全性房室传导阻滞。

应立即行临时起搏。

有明确病因或诱因可纠正的完全性房室传导阻滞，如下壁心肌梗死，急性心肌炎、洋地黄中毒或抗心律失常药（β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫聋等，尤其是它们合用时）所致者，应纠正病因或诱因。

这种病人大多不需要埋藏式起搏器。

不可纠正者，应择期行埋藏式起搏器植人。

上述治疗中起搏治疗安全可靠，应尽快实施临时起搏，如无条件起搏或在未实现满意起搏前，可试用阿托品或异丙基肾上腺素，并尽快转送有条件起搏治疗的医院。

转送条件：

1.病情改善或好转。

需起搏、电复律者尽早转送医院治疗。

2.途中吸氧，保持呼吸道通畅。

3.畅通静脉通道。

4.做好途中心电监护

（八）、护理调摄

1、给药护理

（1）中药汤剂宜温服，心阳不振者应趁热服用。

（2）观察并记录服药后的效果及反应。

2、饮食护理

（1）注意饮食调养，低脂低盐饮食。

虚者可进食大枣、莲子、百合、龙眼肉、山药、猪心、甲鱼等补益气血之品。

气阴不足者，用西洋参泡水代茶频服，以补养气阴。

阳气虚者，用红参、三七泡水代茶频服，忌食生冷。

阴血亏虚者，忌食辛辣。

痰瘀内停，忌食肥甘。

尤其对水气凌心水肿者，应限制水和钠盐的摄入。

（2）饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。

（3）便秘者给予润肠通便之物，多食含纤维素的食物。

3、情志护理

（1）心悸发作时有恐惧感者，应有人在旁陪伴，并予以心理安慰。

（2）平时多向患者讲解紧张、恐惧、激动、思虑对病情的不良影响。

（3）指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如自慰法、转移法、音乐疗法、谈心释放法等。

4、临证（症）施护

（1）心阳虚弱，水气凌心，喘促不能平卧者，取半卧位，并给予吸氧。

（2）心血瘀阻，心阳虚弱，脉结代者，应正确测量短绌脉。

（3）心悸时，遵医嘱给予针刺。

（4）水气凌心伴水肿者，做好皮肤护理，避免皮肤损伤。

5、健康指导

（1）积极治疗原发病，避免诱发因素。

（2）起居有常，避免过劳。

注意增进体质的保健锻炼，要适量、适度。

（3）教会患者监测脉搏和听心率的方法。

（4）指导患者正确选择低脂、易消化、清淡、富营养饮食，少食多餐。

（5）控制食盐摄人量，少饮浓茶、咖啡。

（6）保持大便通畅，切忌排便时因用力过度而发生意外。

（7）使患者了解坚持服药的重要性。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医证候疗效判定标准

⑴显效临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%

⑵有效临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%

⑶无效临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%

2.西医疗效判断标准：

参照1979年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常座谈会修订的《常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准》制定。

显效：

室早完全不发作或偶有发作（ECG示<5次/分，DCG示<30次/小时）。

有效：

室早发作减少60%以上（时间和次数）。

无效：

达不到显效或有效标准。

（二）评价方法

1.中医证候评价：

按照中医证候积分量表进行积分评价。

2.西医疗效评价：

按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。

3.生活治疗评价：

基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表（SF-36健康简表）评分进行评价。

四、难点分析

１.对心律失常缺乏统一的辨证分型标准，对疗效判定缺乏严谨性、科学性。

2.国内的临床研究普遍缺乏前瞻性、大样本的观察，药物的研究大多停留在药理实验，从心肌细胞离子通道水平研究药效的报道尚少，且药理实验也未与新药开发及临床应用紧密结合。

3.对药物的具体作用部位也不十分明确，有待于将中医临床症状与现代医学的电生理检查等方法有机结合来制定统一的疗效指标

４中医对快速及缓慢性心律失常的顽症、急症、危症尚显力所不及。

五、发展思路与措施

应开拓思路，以中医理论为基础，从祖国医学的整体观念出发，完整系统地阐述此类疾病的病因病机和辨证论治标准；制定既有西医学客观指标，又有中医学客观指标的中医证侯诊断标准和临床疗效判定标准。

按照随机、对照、双盲法的基本原则设计研究，提高结论的可靠性；注意对有效方药进行较大规模的多中心试验，并长时期随访，并注意观察中药应用后可能发生的不良反应及严重心脏事件的发生。

以便筛选出高效、低毒、重复性高、针对性强的中药。

中医药治疗虽以辨证论治为主，但应注意改进剂型，并将中药有效成分制成针剂、片剂、滴丸、控释片、口服液、气雾剂等广泛应用于临床，以便于患者服用和救治心律失常的急症、重症。