重性精神疾病项目管理专题培训.docx

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重性精神疾病项目管理专题培训

重性精神疾病项目管理专题培训

-----------庐城社区卫生服务中心李泽林

1.目标建立和完善重性精神疾病患者社区管理制度，完善精神疾病综合防治机制，提高重性精神疾病患者治疗率，建立重性精神疾病管理治疗网络和工作机制，提高基层人员防治能力。

2.项目范围和管理对象在县（区、市）范围内实施。

管理对象为社区（或村）内常住人员中诊断明确重性精神疾病患者。

重性精神疾病，是指以精神分裂症为代表，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、兴奋冲动、严重自杀企图和行为、意志行为衰退等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力一组精神疾病。

3重性精神病分类（可分6类）：

3.1.精神分裂：

（ICD-10诊断标准）症状标准：

具备下述

（1）-（4）中任何一组（如不甚明确常需两个或多个症状）或（5）-（9）至少两组症状群中十分明确症状。

症状持续至少1个月。

（1）思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播。

（2）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉被影响、被控制或被动妄想、妄想性知觉。

（3）对患者行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论幻听，或来源于身体某一部分其他类型幻听。

（4）和文化不相称且根本不可能其他类型持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人力量和能力。

（5）伴转瞬即逝或未充分形成无明显情感内容妄想，或伴有持久超价观念，或连续数周或数月每日均出现任何感官幻觉。

（6）思潮断裂或无关插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作。

（7）紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。

（8）阴性症状，如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但需澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。

（9）个人行为某些方面发生显著而持久总体性质改变，表现为丧失兴趣、缺乏目、懒散、自我专注及社会退缩。

3.1.1严重程度标准：

无。

3.1.2.病程标准：

特征性症状在至少1个月以上大部分时间内肯定存在。

3.1.3.排除标准：

有三条。

（1）存在广泛情感症状时，就不应作出精神分裂症诊断，除非分裂症症状早于情感症状出现。

（2）分裂症症状和情感症状一起出现，程度均衡，应诊断分裂情感性障碍。

（3）严重脑病、癫痫、药物中毒或药物戒断状态应排除。

3.2.双相情感障碍

诊断要点:

3.2.1、必须符合躁狂或轻躁狂发作，混合性发作及抑郁发作症状标准

3.2.2躁狂发作:

（1）情绪高涨和（或）易激惹，

（2）思维奔逸，（3）意志增强，（4）其它:

常有睡眠需要减少，食欲、性欲增强等。

3.2.3抑郁发作:

（1）持久心境低落为主，表现思维缓慢，言语和动作减少。

（2）生物学特征性症状（食欲降低，体重下降，以及心境低落呈晨重夕轻节律变化）。

（3）反复出现想死念头或有自杀、自伤行为。

3.2.4.严重程度特点:

躁狂、抑郁发作及混合性发作均可能使病人感到痛苦，或使患者社会功能明显损害，但轻躁狂发作时社会功能无明显损害或程度很轻。

3.2.5病程特点:

躁狂发作或轻躁狂发作持续一周以上，抑郁发作或混合性发作至少持续存在2周以上。

3.3.偏执性精神障碍

偏执性精神障碍是一组病因未明，以海统妄想为主要特征精神障碍。

以固定、特续、较系统妄想为主要症状，伴有相应情绪和行为。

伴有和妄想内容相联系幻觉，但在临床相中不占突出地位。

在不涉及妄想情况下往往没有明显精神异常，病期虽久并不引起精神衰退。

智力保持良好。

本病较少见，多缓慢起病。

初期由于患者生活能力尚保持良好，往往不易被人发现，而误为性格固执，随着病情发展，症状逐渐暴露，且有相应情绪和行为表现，才引起人们和重视和怀疑。

主要表现为固定、持续、较系统妄想，内容以被害为多见，次为夸大、嫉妒、钟情、疑病等妄想。

病人往往曲解生活细节中一些经历，作为某种信念依据，对偶然巧合事作出固定性质坚信不疑错误解释，并时时观察、寻长证据，以征实他们妄想观念是客观存在。

对思维内容常采取隐蔽态度，对他认为可信赖人，才警惕地暴露鞭思想内容，这种信念似乎有一定真实性，若不深入调查事实真相，甚至可达到令人信以为真地步，如他细分析，仍可发现其逻辑推理和现实不符。

病人对自己信念是坚信不疑，吵能被说服。

在妄想支配下，患者常有反复控告、跟踪、狎吸、杀人、逃走、自伤或自杀等违法行为。

若不涉及妄想，待人接物、工作、学习、家庭生活等一般社会适应能力保持良好。

疗程虽久，并不引起智力衰退及人格缺损。

一般无幻觉，但在妄想基础上偶可出现片断、不持续幻听（妄想性知觉）。

3.3.1.以持续、固定、较系统妄想为主要症状。

在不涉及妄想情况下，精神活动常无明显异常，病程虽长，无精神衰退。

3.3.2.自知力丧失，其社会功能明显受损。

3.3.3.妄想持续3个月以上。

3.3.4.排除精神分裂症，脑器质性和躯体疾病所致精神障碍。

[症状标准]以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定现实性，不经了解，难辨真伪。

主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。

[严重标准]社会功能严重受损和自知力障碍。

[病程标准]符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。

[排除标准]排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。

3.4.分裂情感性精神病分裂情感性精神病是指一组精神分裂症和躁郁症两种病相同时存在又同样突出精神障碍，常有反复发作。

分裂性症状为妄想、幻觉和思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂或抑郁。

本病可有诱发应激因素，急性起病。

3.4.1.病因一级亲属对照研究资料表明，本病在遗传学上是介于精神分裂症和双相情感性精神病之间，而单相重症抑郁则无明显遗传上特异性。

3.4.2.症状①有典型抑郁或躁狂病相，同时具有精神分裂症症状。

这两种症状同时存在，或先后在发病中出现。

②病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷。

③起病较急，发病可存在应激诱因。

病前个性无明显缺陷，部分病人可有分裂症、躁郁症家族史。

④发病年龄以青壮年多见，女性多于男性。

临床特点：

可见分裂性和情感性症状同时出现，或多次反复发作时交替出现情感性或精神分裂症症状，并可伴有意识模糊。

一次发作最短半个月，最长4.5～5年。

间隔1个月至4～6年不等。

国外将本3.4.3.病分为分裂躁狂和分裂抑郁两型。

躁狂型急性起病，在疾病同一次发病中，躁狂症状和分裂症状同样突出。

情感高涨、自我评价增高、言语行为增加。

￥同时存在关系妄想、被害妄想、思维被洞悉感、幻听等精神分裂症症状。

常伴有明显行为紊乱。

数周内可完全缓解，预后较好。

抑郁型在同一次发病中，抑郁症状和分裂症状同样突出，患者情绪低落、内疚、迟滞、无精力、兴趣索然、存在消极观念等。

同时存在思维开放、物理影响妄想、逻辑推理障碍、议论性幻听等精神分裂症症状。

临床表现不如躁狂型鲜明，病程长，预后较差。

混合型心境障碍双相型症状和精神分裂症症状同时存在。

既有躁狂发作症状，又有抑郁发作症状。

同时还表现出精神分裂症症状。

其他型表现不似上述三型典型不能归于上述三型中任一型中

3.4.4治疗一般认为本病预后较好。

研究病程预后时分别和分裂症和躁狂症或抑郁症相比较，总表明其预后介于精神分裂症和躁郁症之间。

治疗用锂盐治疗分裂情感性精神病在临床上取得一定疗效，在急性期，除锂盐外，往往需合并抗精神病药物。

3.5.癫痫所致精神障碍

3.5.1、癫痫史或癫痫发作证据。

3.5.2、呈发作性精神障碍，一般历时短暂，有不同程序意识障碍，事后不能完全回忆。

3.5.3、持续性精神障碍，如智能障碍和人格障碍等。

3.6.严重精神发育迟滞

3.6.1、智力比正常人同龄人显著低下，标准智力测评智商<70。

3.6.2社会适应能力较相同文化背景同龄人低下。

3.6.3起源于18岁以前。

3.6.4部分病人有某些特殊体态、面容、躯体疾病以及神经系统体征。

4、重性精神病危险性评估分级

1.0级：

无符合以下1-5级中任何行为；

2.1级：

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；

3.2级：

打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；

4.3级：

明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；

5.4级：

持续打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀；

6.5级：

持管制性危险武器针对人任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

5、项目内容（建立重性精神疾病患者健康档案）

5.1为重性精神疾病患者建立健康档案。

按照庐城镇重性精神病档案格式内容进行，建档登记内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

5.2随访管理。

对于纳入管理患者，每年至少随访4次，每次随访主要目是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。

具体内容如下:

5.2.1．危重情况处理：

主要目是明确患者有无病情复发或变化危险并及时处理。

检查其有无近期出现睡眠障碍、言语行为怪异，有无消极自杀、兴奋或冲动等危险行为，以及有无意识障碍、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直等躯体症状。

5.2.2．分类干预：

若无上述危重情况，则进一步对患者原有病情进行评估。

检查患者精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者躯体疾病、社会功能状况、服药依从性及各项实验室检查结果等，并根据患者精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：

（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好）患者：

若无其他异常，继续执行上级医院制定治疗方案，按时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病情况发生变化，要查找原因对症治疗，两周时随访；若对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，需转诊到上级医院，两周内随访。

（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）患者：

如无其他异常，继续现治疗方案，两周时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病恶化者，要查找原因对症治疗；对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，或者出现精神症状恶化，需转诊到上级医院。

两周内主动随访。

（3）对病情不稳定（指精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、服药依从性差）患者：

若无其他异常，基层医疗卫生机构医生可在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整，有必要时和患者原主管医生取得联系，两周时随访；调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，两周时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，两周内随访。

若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要将患者转诊到上级医院，两周内随访。

5.2.3．每次随访根据患者病情和控制情况，对患者和其家属进行针对性健康教育和生活技能训练等方面康复指导。

5.2.4．每年进行1次综合评价，包括患者家族成员中新发精神疾病情况、诊断和治疗调整情况、患者一年中主要症状表现、生活和劳动能力、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

6、项目要求

6.1配备接受过重性精神疾病管理相关培训专（兼）职人员开展相关管理工作。

6.2和相关部门加强联系，及时为辖区内新发现重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。

6.3随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

6.4加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导病人参和社会活动，接受职业训练。

（五）承担信息管理和信息资料上报工作。

6.5接受上级精神卫生专业机构指导、检查和培训。

7、考核指标

7.1.重性精神疾病患者服药依从率=最近一次随访医生判断能够遵医嘱按时服药患者例数/机构当月管理患者数×100%。

7.2.重性精神疾病患者复发率=最近一次随访时分类为病情不稳定病例数/按照规范要求进行管理确诊重性精神疾病患者数×100%。

7.3.重性精神疾病患者管理率=每年完成4次随访患者/所有登记在册确诊重性精神疾病患者数×100%。

8、重性精神病档案填写（见附页）：

庐城重性精神病档案，社区卫生站对重性精神疾病患者管理操作工作方便、有利于随访资料整理、保管、查阅而设计，供社区卫生站使用。

每本可用三年。

便于各级考评工作。

要求档案顺序填写，填写内容按重性精神疾病项目规范要求进行年度体检、随访、评估。

碳墨水笔书写，字迹工整。

参考文献：

1.卫生部疾控局重型精神病疾病管理治疗工作规范（M）2011版；

2.【中国精神障碍分类和诊断标准第三版】（M）（CCMD-3）；

3.【安徽省基本公共卫生服务规范】（M）（2011年版）；