重症精神病案管理档案.docx
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重症精神病案管理档案
重症精神病个案管理档案
健康档案号：
口口口-口口口口口
姓 名：
性别：
男女
身份证号码：
现住址：
监护人：
联系电话：
责任医师：
李波
黄河卫生院基本公共卫生服务办公室
个案管理计划
制定日期：
年月日
制定次数：
次
危险等级:
0级口1级口2级口3级口4级口5级口
目前就医方式:
门诊口住院口社区治疗口社区康复口自购药治疗口未治口
如未治，未治原因:
已治口
未治口
1、经济条件不允许2、觉得病已好3、对治疗无信心4药物不良反应5、其他：
目前管理等级:
1级管理口2级管理口3级管理口4级管理口
服药方式：
1自行服药口2他人提醒服药口3强制给药（含暗服）口4多途径口5注射给药口6医嘱停药口
7自行停药口
康复地点：
未落实口在家口社区口其他地点口-------------------
劳动收入水平：
无口有口元/月
下阶段管理级别：
1级管理口2级管理口3级管理口4级管理口
个体服务计划中需要考虑的领域：
精神健康状况口个人对疾病的反应口友谊/社会关系口工作/休闲/教育口家庭和社区支持系统口居住状况口身体健康状况口药物治疗的管理口应对压力能力口日常生活技能口收入口权利和主张口个人和他人安全口复发的早期症状口
（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
个案管理明细计划单
（由个案管理员和患者协商制定）
1、现况评估，明确问题
2、确定目标，制定指标
3、采取策略
4、责任人/完成时间
责任人：
完成时间：
年月日
责任人：
完成时间：
年月日
责任人：
完成时间：
年月日
责任人：
完成时间：
年月日
患者签字：
个案管理员签字：
李波
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：
编号□□□-□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
知情同意
1同意参加管理0不同意参加管理
口签字：
签字时间：
年月日
初次发病时间
年月日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治
疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□
首次抗精神病药治疗时间年月日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详
专科医生的意见（如果有请记录）
填表日期
年月日
医生签字
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□—□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
患者对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院
□
末次出院时间年月日
实验室检查
1无2有□
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是□
转诊原因：
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□—□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
患者对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院
□
末次出院时间年月日
实验室检查
1无2有□
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是□
转诊原因：
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□—□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
患者对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院
□
末次出院时间年月日
实验室检查
1无2有□
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是□
转诊原因：
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□—□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
患者对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院
□
末次出院时间年月日
实验室检查
1无2有□
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是□
转诊原因：
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
重症精神病患者评估记录
评估时间：
年月日编号□□□—□□□□□
治疗效果：
1、痊愈2、好转3、无效□
既往主要症状：
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
发病对社会及家庭的影响：
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
危险行为评估：
1、既往最高级2、目前级别口
生活劳动能力
1、好2、中3、差□
目前主要症状：
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无帮外走10自言自语11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力：
1、自知力完全2、自知力不全3、自知力缺失□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
康复措施：
生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往
5其他□/□/□
总体评价：
1、稳定2、基本稳定3、不稳定□
今后指导康复意见
治疗形式：
1、专科门诊2、专科住院3、辖区管理□
药物治疗：
康复措施：
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5心里6、其他
□/□/□
年检医师：
下次年检时间：
年月日
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