儿童支气管哮喘诊断和防治指南版Word文件下载.docx
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2.湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。
3.哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。
重症哮喘急性
发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失（”沉默肺"
），此时通常存在呼吸衰竭的
其他相关体征，甚至危及生命。
4.哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。
如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。
二、＜6岁儿童喘息的特点
喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。
目前学龄前儿童
喘息主要有以下两种表型分类方法。
1.按症状表现形式分为：
（1）发作性喘息：
喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。
（2）多诱
因性喘息：
喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状（如夜间睡眠过程中、运动、大笑或
哭闹时）。
临床上这两种喘息表现形式可相互转化。
2.按病程演变趋势分为：
（1）早期一过性喘息：
多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。
（2）早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：
患儿主要表现为与
急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。
喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。
小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的
儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。
（3）迟发性喘息/哮喘：
患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应
性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。
但是应该注意，在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨［17］。
三、哮喘诊断标准
哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。
1•反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。
2•发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3•上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5•临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：
⑴证实存在可逆性气流受限：
①支气管舒张试验阳性：
吸入速效B2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200〜400卩g）后5min第一秒用力呼气量（FEV1）增
加》12%;
②抗炎治疗后肺通气功能改善：
给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4〜8周，FEV1增加》12%;
（2）支气管激发试验阳性；
（3）最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）＞13%［］。
符合第1〜4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。
四、哮喘诊断注意点
1.我国儿童哮喘流行病学调查结果显示，城市儿童哮喘的漏诊率达30%［2］。
哮喘的规范控制治疗需要持续较长的时间，部分患儿可能需要数年之久，因此，对于临床症状和体征提示哮喘，包括临床特征较典型的病例，均强调尽
可能进行肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。
2.＜6岁儿童哮喘的诊断线索：
儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前儿童。
因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要
的［18］。
但是目前尚无特异性的检测方法和指标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊断的确诊依据。
因此对于临床表现不典型者，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。
临床实践中也可以通过哮喘预测指数（modifiedasthmapredictiveindex）和哮喘预测工具（asthmapredictiontool）等评估工
具［19,20］,对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度做出评估。
喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断：
（1）多于每月1次的频繁发作性喘息；
（2）活动诱发的咳嗽或喘
息；
（3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；
（4）喘息症状持续至3岁以后；
（5）抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。
如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗4〜8周无明显疗效，
建议停药并作进一步诊断评估。
另外，大部分学龄前喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期（3〜6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。
五、咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断
CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。
诊断依据：
1.咳嗽持续＞4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；
2•临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；
3.抗哮喘药物诊断性治疗有效；
4•排除其他原因引起的慢性咳嗽；
5•支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）＞13%；
6•个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。
以上第1〜4项为诊断基本条件。
六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查
（一）肺通气功能检测
肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。
哮喘患儿主要表现为
阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。
多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1（正常》80%
预计值）和FEV1/FVC（正常》80%）7,15,21］等参数的降低。
对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；
如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反
应性；
或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。
如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试
验阳性，或PEF日间变异率》13%均有助于确诊［7］。
（二）过敏状态检测
吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏（老3是预测发生持续性哮喘的高危因素［19］。
因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均
推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。
也有利于了
解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。
但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。
外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值。
（三）气道炎症指标检测
嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮（FeNO）水平等无创检查方法进行
评估。
1•诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：
学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。
诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。
2.FeNO检测：
FeNO水平与过敏状态密切相关，但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群（如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮
炎）,且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠，因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。
目前有研究显示，
反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如FeNO水平持续升高4周以上，可作为学龄期哮喘的预测指标［22］。
另外，也有研究显示，具有非特异性呼吸道症状的患儿，FeNO>
5O（>
50）p>
pb）提示吸入性糖皮质激素（ICS）短
期治疗反应良好［23］。
由于目前缺乏低FeNO水平的患儿停用ICS治疗后长期转归的研究，因此，不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗的依据。
虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和FeNO等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，
但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。
（四）胸部影像学检查
哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。
反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮
喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常（如血管环、先天性气道狭窄等卜慢性感染（如结核）以及其他有影像学检
查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。
（五）支气管镜检查
反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变
（如气道内膜结核、气道内肿物等）和先天性结构异常（如先天性气道狭窄、食管-气管痿）等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。
（六）哮喘临床评估工具
此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估，临床常用的哮喘评估工具有：
哮喘控制测试（Asthma
ControlTest,ACT）［24］、儿童哮喘控制测试（ChildhoodAsthmaControlTest,C-ACT，适用于4〜11岁儿童）［25］、哮喘控制问卷（AsthmaControlQuestionnaire,ACQ）［26］和儿童呼吸和哮喘控制测试（TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids,TRACK）［27］等，应根据患儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估。
【哮喘分期与分级】
一、分期
根据临床表现，哮喘可分为急性发作期（acuteexacerbation）慢性持续期（chronicpersistent）和临床缓解期（clinical
remission）。
急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；
慢性持续期是指近3
个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；
临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
二、哮喘的分级
哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。
（一）哮喘控制水平的分级
哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估。
依据哮喘症状控制水平，分为良好
控制、部分控制和未控制。
通过评估近4周的哮喘症状，确定目前的控制状况（表1、表2）。
以哮喘控制水平为主导
的哮喘长期治疗方案可使患儿得到更充分的治疗，大多数患儿可达到哮喘临床控制。
哮喘预后不良的未来危险因素评估包括未来发生急性发作、不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风险的评估。
肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段，启动控制药物治疗前（首次诊断时卜治疗后3〜6个月（获得个人最佳值）以及后续定期风险评估时
均应进行肺通气功能检查。
值得注意的是，未启动ICS治疗或ICS使用不当（包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、
用药依从性差）是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。
另外，频繁使用短效B2受体激动剂
（SABA）是哮喘急性发作的危险因素，过度使用SABA（使用定量压力气雾剂>
200吸/月）是哮喘相关死亡的独立危险因
素。
表136岁儿童哮喘症状控制水平分级
评估项目“良好控制部分控制未控制
无存在1项存在3-4项
口间症状>
2次/周夜间因哮喘憋腥
应急缓解药使用>
2次/周
因哮咄而出现涵动受限
注:
•用F评估近4周的哮喘症状
表2<
6岁儿童哮喘症狀控制水平分级
评估顶口M
良好控制
部分控制未控制
持续至少数分种的日间〕症状>
1次/周
夜间因哮喘憋醍或陵嗽应急缓解药次/周网哮喘而出现活动受限（较Jt他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍的絆易披劳）」
无
存在1-2项存在3-4顶
注J用于评佔近4周的哮喘窕状
（二）病情严重程度分级
哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此通常在控制药物规范治疗数月后
进行评估。
一般而言，轻度持续哮喘：
第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；
中度持续哮喘：
使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。
重度持续哮喘：
需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮
喘。
哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。
（三）哮喘急性发作严重度分级
哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。
其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应及时对病情做出正确评估，以便即刻给予有效的紧急治疗。
根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，进行严重度分型，》6岁见表3,<
6岁见表4[6,7]。
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表4<
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岁儿宽哮喘急性发作严匣度分级z
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轻度
重度°
精神意识改变
焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清
血氧饱和度（治疗前严
5=0.92
0-92
讲i舌方jC
能成句
说单字
脉率（次/min）
100
>
200（0~3岁）
1X0（4-5岁）
紫绍
可能存在
哮鸣音
存在
减g氛甚至消尖
注厂血氣饱和度是脂在吸氣和支气低舒张剂治疗前的测得值J需要省虑儿璧的止常语言发tr过程；
「判断丑度发作吋.只耍存在一项就町归入该零级
【难治性哮喘】
难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效B2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3〜6个
月仍不能达到良好控制的哮喘。
难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序：
（1）判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；
（2）判断药物治
疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；
（3）判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、
肥胖伴（或）不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；
（4）与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息
等症状的疾病鉴别诊断；
（5）反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应［28］。
相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比
例更低。
因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。
【治疗】
一、治疗目标［7,29］
（1）达到并维持症状的控制；
（2）维持正常活动水平，包括运动能力；
（3）维持肺功能水平尽量接近正常；
（4）预防哮喘急
性发作；
（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；
（6）预防哮喘导致的死亡。
二、防治原则
哮喘控制治疗应尽早开始［30,31,32。
要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。
治疗包括：
（1）急性发作期：
快速
缓解症状，如平喘、抗炎治疗；
（2）慢性持续期和临床缓解期：
防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、
降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。
强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循”评估-调整治疗-监测”的管理循
环[7],直至停药观察（图1）。
注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、
患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。
图1
儿童哮喘管理流程图
ICS:
吸入性糖皮质激素，LTRA:
白三烯受体拮抗剂三、长期治疗方案
根据年龄分为》6岁儿童哮喘的长期治疗方案和<
6岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为5级和4级，从第2级开
始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。
对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平
岁参考表1,<
6岁参考表2）,选择第2级、第3级或第4级治疗方案。
在各级治疗中，每1〜3个月审核1次治疗
方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。
如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维
持哮喘控制的最低剂量。
如部分控制，可考虑升级或强化升级（越级）治疗，直至达到控制。
但升级治疗之前首先要
检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。
还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病[7]。
在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。
吸入型速效32
受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物[12]。
在中重度哮喘，或吸入型速
效32受体激动剂单药治疗效果不佳时，亦可以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物，以增强疗效[33]。
》6岁
儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为控制药物和缓解药物应用[34]。
（一）岁儿童哮喘的长期治疗方案（图2）
图2岁儿童哮喘的长期治疗方案
干fa措施第i级第2银第3级第彳餐第£
韻
II~11
华药物干预
哮喘防治教育“环境控制
燼解药物按帚惶用連效広受体激动剂
"
I"
I
控制
优越方案
低刑量I命
低剂量
1CS/LA&
A
中髙剂量
1CS/LABA
中靑剂量1CS/LABA+LTRA和煖释荼績+口服最低剂帛
物
其他方撰
•LTRA
CO剂畳ICS
•低剂盘ICS
+LTRA冲高剂UCS•低^*TCS+
缓样茶WE
•中高剂ffllCS+LTRA■中高剂*ics+
•中蠢刑tttCS/LABA+LTRA或績萍茶噪
•申高剂*ICS/LABA+LTRA和（或）霍釋茶礙+抗1班治舟
吸入性糖皮质激素；
LTRA:
白三烯受体拮抗剂；
LABA:
长效B2受体激动剂；
ICS/LABA:
吸入性糖皮质激
素与长效B2受体激动剂联合制剂；
a抗IgE治疗适用于》6岁儿童
儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分，后者包括以B2受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS
及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。
缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整
剂量。
ICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。
（二）<
6岁儿童哮喘的长期治疗方案（图3）
白三烯受体拮抗剂,素与长效B2受体激动剂联合制剂
对于<
6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS,对大多数患儿推荐使用低剂量ICS（第2级）作为初始控
制治疗。
如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量（双倍低剂量ICS）。
无法应用或不愿使用ICS,或伴
变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（LTRA）。
吸入型长效B2受体激动剂（LABA）或联合制剂尚未在5岁及以
下儿童中进行充分的研究。
对于<
6岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使用ICS和（或）LTRA，结合依从性和安全性因
素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/SABA[35,36]。
有研究发现ICS呈
ICS的使用对于儿童身高的影响仍然被关注[37]。
对于青春前期学龄期轻度一中度持续哮喘儿童，
剂量依赖的生长受限［38］。
但是一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高。
每个儿童的生长速度不同，短
期的评估不能预测成人时的身高。
与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高影响的作用较小。
另外，哮喘控制不良对
升级会员 