院感管理小组工作手册.docx
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院感管理小组工作手册
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医院感染管理小组工作手册
科室：
年
填写说明
1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。
2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理质量持续改进上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。
1、医院感染管理小组成员名单.......................................
2、医院感染管理小组职责...........................................
3、医院感染监控医师职责...........................................
4、医院感染监控护士职责...........................................
5、年度医院感染管理工作计划......................................
6、第一季度医院感染病例监测记录...................................
7、第一季度医院感染相关数据.......................................
8、第一季度多重耐药菌监测记录.....................................
9、第一季度科内院内感染知识培训记录...............................
10、第一季度院内感染预防与控制质量持续改进........................
11、第一季度院感三级网络会议内容记录..............................
12、第二季度医院感染病例监测记录..................................
13、第二季度医院感染相关数据.......................................
14、第二季度多重耐药菌监测记录....................................
15、第二季度科内院内感染知识培训记录...............................
16、第二季度院内感染预防与控制质量持续改进.........................
17、第二季度院感三级网络会议内容记录...............................
18、第三季度医院感染病例监测记录..................................
20、第三季度多重耐药菌监测记录....................................
21、第三季度科内院内感染知识培训记录..............................
22、第三季度院内感染预防与控制质量持续改进........................
23、第三季度院感三级网络会议内容记录...............................
24、第四季度医院感染病例监测记录...................................
25、第四季度医院感染相关数据.......................................
26、第四季度多重耐药菌监测记录.....................................
27、第四季度科内院内感染知识培训记录...............................
28、第四季度院内感染预防与控制质量持续改进.........................
29、第四季度院感三级网络会议内容记录...............................
30、年度医院感染管理工作总结.......................................
医院感染管理小组成员
组长（科主任）副组长（护士长）
监控医生监控护士
医院感染管理小组职责
1、参与制定本科室医院感染管理制度。
2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染病例及可疑病例，可能存在感染的环节进行监督。
3、按要求对医院感染病例进行登记报告。
4、标本正确采集运送。
对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和试验。
5、监督检查本科室抗生素使用情况。
6、组织和参加有关医院感染知识的学习培训。
7、严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术，医疗废物规范处置管理。
做好本科室护理员、陪护、探视者的卫生学管理。
8、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥90%，洗手正确率≥90%。
9、科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。
医院感染监控医师职责
1、在科主任领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作。
2、负责督促、检查病区抗生素的合理应用，消毒隔离技术及无菌操作执行情况。
3、督促病区医生及时报告医院感染病例，真正有医院感染时及时做微生素培养、药敏试验，以确定诊断。
4、定期分析医院感染情况，并向科主任汇报。
5、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。
6、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。
7、加强和感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。
医院感染监控护士职责
1、在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下进行工作。
2、负责病区或科室医院感染监控及资料的收集和上报。
3、督促检查消毒隔离、无菌操作技术质量，发现问题及时解决严把质量关。
4、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。
5、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。
6、加强和感染管理科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。
201年医院感染管理工作计划
201年第一季度
一、医院感染病例监测记录
序号
病案号
姓名
感染诊断
感染日期
入院时间
出院时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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28
序号
病案号
姓名
感染诊断
感染日期
入院时间
出院时间
29
30
31
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34
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36
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40
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46
47
48
二、医院感染相关数据
医院感染发生率
院感标本送检率
院感病例漏报率
一月
二月
三月
第一季度
三、多重耐药菌监测记录
序号
病案号
姓名
床号
耐药菌名称
标本种类
报告日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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28
29
序号
病案号
姓名
床号
耐药菌名称
标本种类
报告日期
30
31
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36
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45
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48
49
50
51
52
53
54
55
备注：
主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。
四、科内院内感染知识培训记录
主讲人：
日期：
内容记录：
记录人
五、院内感染预防与控制质量持续改进
（一）存在问题：
（二）原因分析：
（三）改进措施：
（四）效果评价：
记录人
六、院感三级网络会议内容记录
日期：
内容：
记录人
201年第二季度
一、医院感染病例监测记录
序号
病案号
姓名
感染诊断
感染日期
入院时间
出院时间
1
2
3
4
5
6
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8
9
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28
序号
病案号
姓名
感染诊断
感染日期
入院时间
出院时间
29
30
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34
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45
46
47
48
二、医院感染相关数据
医院感染发生率
院感标本送检率
院感病例漏报率
四月
五月
六月
第二季度
三、多重耐药菌监测记录
序号
病案号
姓名
床号
耐药菌名称
标本种类
报告日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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28
29
序号
病案号
姓名
床号
耐药菌名称
标本种类
报告日期
30
31
32
33
34
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36
37
38
39
40
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49
50
51
52
53
54
55
备注：
主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。
四、科内院内感染知识培训记录
主讲人：
日期：
内容记录：
记录人
五、院内感染预防与控制质量持续改进
（一）存在问题：
（二）原因分析：
（三）改进措施：
（四）效果评价：
记录人
六、院感三级网络会议内容记录
日期：
内容：
记录人
201年第三季度
一、医院感染病例监测记录
序号
病案号
姓名
感染诊断
感染日期
入院时间
出院时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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19
20
21
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24
25
26
27
28
序号
病案号
姓名
感染诊断
感染日期
入院时间
出院时间
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
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44
45
46
47
48
二、医院感染相关数据
医院感染发生率
院感标本送检率
院感病例漏报率
七月
八月
九月
第三季度
三、多重耐药菌监测记录
序号
病案号
姓名
床号
耐药菌名称
标本种类
报告日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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25
26
27
28
29
序号
病案号
姓名
床号
耐药菌名称
标本种类
报告日期
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
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44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
备注：
主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。
四、科内院内感染知识培训记录
主讲人：
日期：
内容记录：
记录人
五、院内感染预防与控制质量持续改进
（一）存在问题：
（二）原因分析：
（三）改进措施：
（四）效果评价：
记录人
六、院感三级网络会议内容记录
日期：
内容：
记录人
201年第四季度
一、医院感染病例监测
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