病例书写要求规范考精彩试题带问题详解.docx

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病例书写要求规范考精彩试题带问题详解

病历书写规范考试题 

一、单选题：

（每题1分） 

1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（  C  ） 起施行。

A、1月1日         B、2月1日         C、3月1日           D、4月1日 

2、问诊正确的是（  D   ）  

A.您心前区痛放射到左肩区吗   B.你右上腹痛反射到右肩痛吗   C.解大便有里急后重吗   D.你觉得主要是哪里不适  

 3、入院记录的书写形式不包括（  C） 

 A. 再次或多次入院记录      B. 24小时内入出院记录             C.  死亡病例讨论记录       D. 24小时内入院死亡记录

 4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（  D   ）  

A.提示疾病主要属何系统     B.提示疾病的急性或慢性   C.指出发生并发症的可能   D.指出疾病发热发展及预后  

5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（  B   ） 

 A. 主诉     B.  现病史      C. 既往史     D. 个人史   

 6、现病史内容不包括（  C ） 

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况  B. 伴随症状 

 C. 性别、年龄、职业  D.  与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果  

 7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（  C   ）     

 A.  现病史      B. 既往史    C. 个人史           D.家族史 

8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （  C ）

A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后    B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后   C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前    D、本科疾病在前，他科疾病在后 

9、病程记录书写下列哪项不正确（D  ） 

A.症状及体征的变化   B.体检结果及分析     

C.各级医师查房及会诊意见   D.每天均应记录一次   

10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（  C  ） 

A. 家族史    B.  现病史      C. 既往史     D. 个人史    

 11、既往史不包括下列哪一项（   C    ） 

A.传染病史及接触史  B.手术外伤史   C.家族遗传病史   D.输血史    

   12、病历书写不正确的是（ D ） 

A,入院记录需在24小时内完成   B.手术记录凡是手术者均可书写   

C.接收记录有接受科室医师书写  D.转科记录由原住院科室医师书写   

 13、有关病历书写不正确的是（  A ） 

A.首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 

C.危重病人的病程需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中    

14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（   D   ） 

A.一级护理的病人 B. 危重病人 C.病情可能变化的病人 D.以上都是 

15、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由 （  D ）  医师书写。

A、经治医师        B、实习医师         C、试用期医师         D、以上均可  

16、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C  ）  天记录一次病程记录。

A、1               B、2                C、3                  D、5 

17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（  B ）小时内完成。

A、24              B、48               C、36                 D、72  

18、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围 :

（C）

 A.手术者          B.第一助手       C巡回护士        .D.麻醉医师         

19、患者住院时间较长，应有经治医师（  A   ）作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月     B.  两月一次    C. 由上级医师决定时间长短     D. 病情稳定可不做阶段小结   

20、首次病程记录的时间要精确到（  B   ）  

A.小时          B.分钟            C.秒钟          D.  不必记录时刻  

21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（   D   ）内书写。

A. 1小时        B. 2小时          C.3小时        D. 即刻    

22、科室间普通会诊一般应在（    A   ）小时内完成。

A.24            B.48              C.72            D.10分钟 

23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（  B ）小时内完成 

 A.转入前        B 24小时.   C.48小时.   D. 72小时   

24、下列哪些内容无需另立专页书写（  D     ） 

A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结

 25、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B  ） 

A.术前诊断、手术名称  B.上级医师查房记录 

 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险   D.患者签署意见并签名  

26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（  D     ） 

A.胃大部切除    B. 胃癌手术   C.  食道癌手术    D.以上都对

 27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（  D   ） 

A.名称        B.型号      C.使用数量        D.    地址      

28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为  （ B  ） 

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病  B、急性膈面正后壁心肌梗死  

C、急性心肌梗死   D、心力衰竭

29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A  ） 

A.让患者尽量使用医学术语     

 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹   

 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范   

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 

30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（  A      ） 

 A.科主任       B.经管主治医师       C. 副主任医师     D.主任医师  

31、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（  B   ）  

A.术前诊断、手术名称   B.上级医师查房记录   

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险   D.患者签署意见并签名 

 32、术后首次病程记录完成时限为（  D ） 

A.术后6小时     B.术后8小时    C.术后10分钟    D.术后即刻 

33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（  B  ）   小时内据实补记，并加以注明。

 A、即刻               B、6                C、8               D、24 

34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（  D    ）  

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救    

B.每一次抢救都要有抢救记录  

 C.无记录者不按抢救计算   

D.抢救成功次数：

如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败  

35、死亡病例讨论记录，讨论的内容不包括（ A  ）  

A. 死亡时间    B. 疾病的治疗  C.  死亡原因   D.疾病的诊断 

36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（  A  ） 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1                B、2               C、3                  D、4 

37、入院记录应在多长时间内完成（  B ） 

A.8小时      B.24小时     C.48小时         D.出院时        

 38、首次病程记录的时间要精确到（ B ） 

A.小时      B.分钟       C.秒钟       D.  不必记录时刻 

39、 狭义的病案管理是指 （  C  ）

 A 卫生信息管理    B 仅对病案的回收、整理   

C 对病案物理性质的管理   D 包含信息的加工、利用 

 40、下面哪个不是病案信息的作用（ C  ）

 A医疗作用        B医院管理作用       C参考作用    D医疗付款作用   

41、相关疾病的诊断分组简称:

 （ B  ） 

A、DRG    B、 DRGs    C 、PPS    D、 PPG  

42、住院病历工作流程的第一步:

（  B  ） 

A病案科   B住院登记   C 挂号室   D 临床科室 

43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 （   A  ）  

A  病案管理人员   B  病案科主任   C  住院登记处  D  挂号工作人员

 44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的 （ A ） 

A 审批申报病案表格，监控病案记录内容、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求 

B 满足院内、外及社会需求，提供信息服务 C 提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理 

D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度  

 45、病案科保存有大量的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 （  C  ） 

A 1~2年   B 3~4年    C 5年以上    D 10年以上

46、病案保护工作的意义在于最大限度的保护病案（   C  ） 

A 方便性    B 适用性  C 完整性    D 耐用性  

47、下列哪一项病历资料，医疗机构可以不提供申请人复印或复制 （D）  

A  体温单   B  医嘱单   C  检验报告单   D  会诊单 

 48、下列病案供应工作中是原则错误的有：

 （  D  ） 

A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应

B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应 

C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页 

D、负责对外友好医院的供应 

49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误（  D  ） 

A  由病案委员会讨论，医院领导做出决定 B  病案管理人员不得擅自决定销毁 

C  对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门 D  一般最好以年度为界限进行销毁 

50、《中华人民共和国电子签名法》于什么时间实施：

（  A  ）

 A、2005年4月1日    B、2005年9月1日 C、2006年4月1日    D、2005年9月1日 

51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：

（  A  ） 

A、14项  B、15项  C、16项  D、44项 

52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：

（  B  ） A、医院感染未填写    B、手术者未参加术前讨论   C、药物过敏未填写    D、术前小结内容不完整 53、计算实际住院天数正确的是：

（  B  ） 

A、入院与出院日分别计算两天    B、入院日与出院日只计算一天  

 C、入院与出院日不计算          D、出院日期减去入院日期

 54、国际疾病分类表示疾病分组情况是采用：

（  B  ） 

A  按一定的规则    B  编码的方法   C  根据疾病的发生频率D  根据疾病的严重程度 

55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 （ D  ）

 A  15年    B  20年    C  25年   D  30年 

56、医疗机构的门诊病案不得少于（  A  ）

 A  15年   B  20年    C  25年     D  30年

 57、病案库房建筑的耐火等级为：

B  

A  一级   B  一级以上   C  二级以上   D三级以上

 58、病案库房的建筑原则不应是：

（  A  ）   A  方便     B  经济     C  适用    D  美观 

59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内应该：

（  D  ）

  A  安置有火灾报警装置和消防设备     B  严禁吸烟和使用明火

C  电源线路要经常检修    D  以上都对 

60、最耐久的字迹材料是：

（  D  ）  

A  蓝黑墨水   B  纯蓝墨水    C  红墨水    D  碳素墨水

 二、判断题 

1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由相应医务人员书写完成。

（ × ） 

2、 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任    （√  ）

 3、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（√  ）

4、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（ × ）

 5、 所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料。

（√ ）

6、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。

（ × ） 

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

（√  ） 

 8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

（√  ）

  9、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。

（ × ）

 10、转科记录不可以代替阶段小结。

（ × ）

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（ × ） 

12、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（√  ）  

13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

（√  ） 

 14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度。

 （ × ） 

15、主诉书写字数应不超过10个字。

    （ × ）

16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

  （√  ）

 17、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别     （ × ）

 18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。

  （√  ）  

19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。

 （√  ）                      

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

  （ × ）  

21、再次或多次入院记录的要求及内容基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。

  （√  ）                                     

22、近亲属顺序：

配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女 。

 （√  ） 

23、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。

 （√  ） 

24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。

 （√  ） 

25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的

可以不写鉴别诊断  （√  ）                                             

26、16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为能力人 （ × ）                                            

27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构

负责人或授权的负责人可以签字  （√  ）                                  

 28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。

（ × ） 

29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：

分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：

2  15/30              （√  ） 

30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）

三、填空题：

（每题1分） 

1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（ 九  ）章。

2、（  病历   ）是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（  门急诊病历   ）和（  住院病历    ）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案  ）。

 4、病历书写原则（12字）是：

客观、 真实、 准确、及时、（  完整、）、（  规范 ）。

5、在病历中，红色墨水笔用于（  “取消” 医嘱签名）、药敏皮试（+）、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历必须用红笔。

6、主诉的书写格式是：

患者就诊的（主要症状或体征） +（ 持续时间）。

7、会诊当 天、输血当天、手术前（  一 ）天、术后连续（ 三   ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三   ）天至少有一次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（  确诊困难  ）或（ 疗效不确切  ）病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100%    ），患方对沟通满意率≥（  90%   ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到（  100%     ）。

10、（  长期医嘱  ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（   临时医嘱    ）是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

11、手术记录应在（  24   ）小时内由（  手术者  ）完成，特殊情况下由第一助手书写，经（  手术者   ）审阅后签名。

12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48   ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72   ）小时内完成。

13、交班记录应在交班前由（   交班医师   ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（  24  ）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（  3 ）处或累计超过（ 10  ）个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有（  手术医师     ）、（   麻醉医师     ）、（  巡回护士  ）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、达到诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写； 

20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案内容管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。

四、简答题：

1、 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

其中病历特点内容是什么？

答：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

输血治疗知情同意书内容包括哪些？

答：

患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

 3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括哪些？

答：

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 

4、什么是病历内容质量控制？

其监控重点是什么？

    主要通过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到内容（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。

    监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么？

请稍加分析 

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。

    客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，符合要求； 完整周全记录； 规范书写，符合法律、法规、规章、标准。

 6、病程记录范围有哪些？

   首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

 7、出院记录内容包括什么？

内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

 8、病历的价值有哪些？

反映病情：

疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研提供基础资料；为医院管理、政府决策提供医疗信息；判定法律责任的依据；付费凭据；体现医疗发展史。