烧伤创面修复的现状与展望.docx

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烧伤创面修复的现状与展望

烧伤创面修复得现状与展望

作者:

孙永华

烧伤就是平时与战时常见得一种创伤,伤在体表,但如果烧伤面积超过体表面积得30%,就会影响到全身多脏器与多系统得生理与病理生理改变。

烧伤面积愈大,深度愈深,对机体得打击愈大,影响着治愈率得提高与生活质量得改善。

烧伤治疗包括维持内环境稳定与创面修复二个方面。

不同烧伤深度得创面修复,各有其特点,浅Ⅱ度烧伤创面就是表皮层修复,不涉及结缔组织形成与伤口得重新塑造。

修复得基本过程为上皮细胞增殖,分化与迁移;深II度烧伤创面得组织缺损除表皮外还有相当深度得真皮缺损,修复得基本过程除残留得皮肤附件得上皮细胞增殖、分化与迁移外,还有血管内皮细胞与成纤维细胞增殖,结缔组织形成以及伤口重新塑造;III度烧伤创面为全层皮肤缺损,修复得基本过程为血管内皮细胞与成纤维细胞增殖,结缔组织形成,最后为伤口重新塑造,而表皮层因为缺乏残留得皮肤附件,除小范围得全层皮肤缺损能凭借创缘得上皮细胞增殖、分化与肉芽组织上迁移而完成修复外,范围较大得全层皮肤缺损,超过创缘上皮细胞扩展得能力,必须凭借移植自体游离皮片或培养得表皮细胞膜片,才能完成表皮修复。

烧伤创面修复与治疗得正确与否紧密相关,且贯彻于治疗得全过程。

　　影响创面修复得因素很多,有全身因素与局部因素。

有生物化学、组织学、物理学与微环境等因素,在伤后不同期如炎症期细胞增殖、肉芽组织形成期、伤口重塑期,影响得因素也不尽相同,认识创面修复得全貌,本质、采取相应得措施就是十分重要得。

一、烧伤创面得深度及转归

　　一般采用三度四分法。

　　1.I°烧伤又称为红斑性烧伤,包括表皮角质层、透明层、颗粒层得损伤,偶可伤及棘状细胞层,临床表现为局部干燥,疼痛,微肿而红,无水泡。

3~5天后局部由红转为淡褐色,表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑得上皮面而愈合,不留瘢痕,可有短时间得色素沉着改变。

　　2.II°烧伤根据伤及皮肤得深浅可分为浅Ⅱ°烧伤与深Ⅱ°烧伤。

　　浅II°烧伤:

伤及整个表皮与部分真皮乳头层,生发层部分受损,局部红肿明显,有大小不一得水泡形成,内含黄色血浆样液体或蛋白凝固得胶冻物。

水泡破裂后,可见潮红得创面,质地较软,温度较高,疼痛剧烈,疼觉敏感,上皮得再生有赖于残存得生发层及皮肤附件,如汗腺及毛囊等得上皮增殖。

如无继发感染,一般经12周左右愈合,也不留瘢痕。

短期可有程度不等得色素沉着。

　　深II°烧伤:

烧伤深及真皮乳头层以下,但仍残留部分网状层,真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件残存,仍可再生上皮,成为修复创面得上皮小岛。

局部肿胀,表皮较白或棕黄,间或有较大得水泡。

去除坏死得表皮后,创面微湿、微红或红白相间,质地较韧,感觉迟钝,温度较低,拔毛有疼痛。

干燥后有栓塞血管呈脉络状,针刺疼觉迟钝。

如无感染,一般需34周创面自行愈合,深Ⅱ°创面未被增殖得上皮小岛覆盖之前,就有一定量得肉芽组织形成,故愈合后可存留不同程度瘢痕,可引起局部功能障碍。

　　3.III°烧伤指全层皮肤得烧伤,除表皮、真皮及皮肤附件全部毁损外,有时可深及脂肪、肌肉甚至骨骼及内脏器官等,故III°烧伤得含义较广,代表得严重程度也不一致。

曾有人将深及肌肉、骨骼或内脏器官得烧伤称为IV度烧伤。

局部表现可为苍白、黄褐、焦黄,严重者呈焦灼状或炭化,皮肤失去弹性,触之硬如皮革,创面干燥,无渗液,发凉,针刺无痛觉,拔毛不痛,表面可见粗大得栓塞得血管网,如树枝状,面积较小可自周围健康皮肤长入。

如面积超过体表面积1%,创面修复有赖于手术植皮或皮瓣修复。

二、皮肤烧伤时微循环得变化

　　皮肤烧伤时微循环得变化包括两个方面,一就是微循环中微血栓形成使血流停止,皮肤坏死范围与深度扩大;二就是血管通透性增高,血浆渗出,局部肿胀。

烧伤创面局部微循环得恢复对创面愈合有重要作用。

 微血栓形成

　　自从Jackson提出将烧伤创面分为三个带以来,不少人对这一理论进行研究,认为由于血管受热损伤程度不同,出现三个区域,受伤中心部为凝固性坏死区,向外为淤滞区,此处毛细血管及小静脉扩张,管腔内堆积大量溶解得红细胞,血管内皮细胞肿胀、排列松散,内皮细胞膜出现裂隙,再向外侧为充血区,毛细血管及小动脉扩张充盈。

淤滞区得位置随烧伤深度不同而不同,淤滞区位于真皮深层者为二度烧伤,位于全层皮肤及皮下组织者为三度烧伤。

淤滞带得发展与烧伤深度有关,若淤滞带逐渐加重扩展到全层皮肤引起全层皮肤血流停止与坏死,就形成III度烧伤;反之,若能改善淤滞带得血液循环,就可避免深二度烧伤向三度烧伤过渡。

此外,淤滞常随烧伤得局部条件或全身状态及时间得变化而变化。

Docamam观察到豚鼠深二度烧伤在24小时内有进行性破坏,破坏高峰在伤后8小时,伤后24小时后自行局限。

Noble将鼠得三度创面作血管造影,发现血管进行性损伤可达24小时以上,如伤前给以肝素,则血管通畅可保持到伤后72小时,因而有人提出烧伤后4小时属病理前期,采用一些手段可扭转这一病理过程。

　　血流淤滞就是血栓形成得重要因素,烧伤时,微血管得收缩血流减慢,血管内皮细胞得破坏、白细胞得粘附以及血小板等有形成分得聚集,对血栓得形成起重要作用。

同时,烧伤创面脱水与感染也就是加重血流淤滞得因素之一,故水疱完整得烧伤创面有利于血流恢复,反之除去水疱而又不加覆盖物得创面,常造成继发性坏死。

　　血管通透性增强

　　烧伤后立即引起局部血管与全身血管收缩与血管通透性增高,局部皮肤肌肉改变最明显,一般血管通透性变化可分为两个时相:

　　1、立即时相　烧伤后立即出现,40~60分钟消失,漏出多限于细静脉,在细静脉连接部出现裂隙,示踪粒子由此漏出,内皮细胞无明显损伤,基膜大都完整。

　　2、延迟时相　烧伤后1~2小时出现,持续时间较长,4小时达高峰,8小时后逐渐消退,此时细静脉与毛细血管均受侵犯,以毛细血管漏出为主,电镜下可见内皮细胞出现裂隙,内皮细胞肿胀,部分坏死脱落,基膜可增厚、断裂,腔内有时有血栓形成。

　　烧伤时血管通透性增高得机理尚不甚明了,目前认为立即时相与烧伤后组织胺、五羟色胺、激肽及前列腺作用有关。

近年有人发现,对于白细胞缺乏得动物,其延迟时相明显抑制,从而提出白细胞粘着于血管壁在延迟时相发生中起重要作用,粘着得白细胞释放得溶酶,白三烯类物质以及自由基均可促进血管通透性增强。

三、细菌通过创面侵入

　　皮肤及皮下组织面积很大,一旦创面发生感染,对机体威胁很大,就是创面脓毒症与脓毒败血症得根本原因。

　　1963年Walker建立了假单孢菌属烧伤创面脓毒症得模型,通过活组织检查表明,伤后24小时创面表浅部分有少数细菌生长,24小时后细菌数量大增,并向深部侵入,沿淋巴管途径扩散。

在焦痂下疏松组织中逐渐向深层侵犯。

在大白鼠背部致20%III°创面,伤后立即移植绿脓杆菌每毫升2、9×108悬液0、5ml,于伤后24小时、4天、6天做焦痂下菌量测定,分别为9、4×101/g、2、9×107、1×108/g,组织切片检查示细菌由浅入深侵入。

因此,对II°创面应予以保护,创造利于创面愈合得微环境,防止感染;对Ⅲ度创面早期去痂植皮;减轻内毒素吸收与细菌移位。

四、创面修复得特点及调节因素

　　损伤组织修复,就是生物对生命得基本反应其愈合过程极为复杂,包括炎性反应、细胞增殖、结缔组织形成、创面收缩与重组等多步骤。

浅表损（烧）伤,细胞增殖只有上皮,受上皮生长因子（EGF）得调节,而深度损（烧）伤,则包括愈合过程得每一个步骤。

体内对创（烧）伤愈合得调节涉及到免疫因素,多种细胞与多种因子参与。

淋巴细胞具有调节作用,涉及得细胞因子有上皮生长因子（EGF）,成纤维细胞生长因子（DFGF）转变生长因子β（TGFβ）,γ干扰素,白细胞介素（IL1）刺激成纤维细胞增殖胶原生成,IL2促进人体成纤维细胞合成纤维细胞活化因子（FGF）血小板源性长生因子（PDGF）,血小板因子4（PF4）,TGF,碱性成纤维生长因子（bFGF）及类胰岛素生长因子（IGF）等。

其中重要者为TGFβ,它就是强烈得成纤维细胞趋化因子。

也可以引起单核细胞趋化,分泌成纤维细胞生长因子（FGF）与IL1、TGFβ刺激成纤维细胞合成胶元蛋白。

FGF刺激成纤维细胞增殖,淋巴细胞产生刺激与抑制成纤维细胞得活性得信号使处以平衡,不愈合或过度纤维化就就是这两种信号不平衡得结果。

　　一旦组织损伤,愈合得启动阶段即开始,创面愈合首先表现为局部炎症改变,由多种炎性介质介导。

炎性细胞与炎性介质引起得炎症反应不仅为清除坏死组织与异物所必需,而且同时启动与调控创面修复,组织损伤激活Hageman因子启动外源性凝血过程,血小板α颗粒释放血小板衍生生长因子（PlateletDerivedGrowthFactorPDGF）吸引中性粒细胞与单核细胞向受损部位迁移,这一趋化过程就是由PDGF通过前列腺素类物质如PGI2与PGE2所致,这些前列腺素类物质也就是一种强烈得血管舒张剂,造成局部充血,补体系统中C3与C5被激活产生C3α与C5α增加血管通透性与刺激肥大细胞与嗜碱性细胞释放组胺,C3a与C5a就是重要得强烈得血管生长因子,刺激血管内皮细胞迁移与增殖,形成毛细血管芽,同时刺激纤溶酶原激活剂与胶原酶分泌,对创伤部位得细胞外基质进行部分降解使毛细血管向创面延伸,在体内外都有很强得诱导血管形成得作用,纤维连接蛋白可促进血管增生,胶原沉积,有利愈合。

锌离子为很多酶得辅助因子,如RNA与DNA得聚合酶,因而可起到影响蛋白得合成与细胞增强得作用。

以上诸因子得提取及其重组得成功,提供了外源性材料如掌握好时机与计量以及金属离子得外用,将能促进创面愈合。

五、烧伤创面得保护与治疗

　　皮肤损伤后失去了正常得保护与免疫功能,在适当得温度与营养条件下成为细菌生存与繁殖得良好基地,并经毛囊、汗腺、淋巴管向深层浸入,同时影响到保温与保水功能,不管浅度还就是深度烧伤,科学地创面保护创造利于创面愈合得微环境就是十分重要得。

（一）减轻组织进一步损伤

　　1.清创:

保持局部创面清洁,大面积烧伤,不宜大刷大洗,需用新洁尔灭或碘伏药系清创。

　　2.早期冷水疗法:

许多实验与临床资料证明,a）冷水疗法可使局部降温终止热力对组织得继续损伤。

b可抑制产生损伤毛细血管得活性物质改善毛细血管得通透性,减轻组织渗液与水肿。

c降低氧消耗与代谢率,减少乳酸产生。

d降低疼痛,阻断表皮得神经传导,起到止疼作用。

　　早期冷疗对烧创面有好得治疗效果,但不宜应用于面积超过30%,否则,使体温下降,机体抗病能力降低。

　　3.人工皮或异（种）体皮覆盖:

覆盖物应用于烧伤浅II°与深II°创面,可以起到保护创面与促进愈合得作用,同时在全身起到暂时得体表屏障,稳定内环境,增强免疫机能,防治感染得作用。

当前常用得覆盖物有同种皮、异种皮（冷藏皮、冻干戊二醛皮、辐照猪皮）与人工皮。

良好得人工合成皮应具备粘附性、随形性、弹性与透气性、无毒无抗原性。

依照合成敷料得类型可分为:

①薄膜;②泡沫状物;③喷膜;④凝胶膜等。

高分子聚合物压成得薄膜具有性质一致得相同结构,主要用于浅II度创伤面与供皮区,泡沫状物就是一种具有与大量液体结合容积得多孔性结构,能吸收创面渗液,最常用得两种材料为聚乙烯醇（PVA）与聚氨酯,加工成泡沫状物或海绵。

PVA海绵商品名为IVALON主要缺点为易碎,尤其在伸屈部位,海绵成份可残留肉芽创面上。

喷膜就是应用传统得喷雾容器将高分子聚合物与溶媒直接喷到创面上,通过溶媒蒸发,在创面表面形成一层薄膜,应用方便,形成得膜与创面形状贴切,适用于浅II度烧伤面与供皮区,早期清创后得清洁创面立即应用喷膜效果佳,用于污染创面易发生膜下感染。

丙烯酸盐膜主要缺点为一过性疼痛。

凝胶膜就是一种高度亲水性,具有在水介质中大量地吸收水分而肿胀,同时保持不可溶性得高分子聚合物。

早期得凝胶膜易受机械性损伤而裂开,为克服这一缺点,改进型得凝胶膜应用高分子材料制成得薄膜作为外膜,内层为凝胶层,凝胶膜有很大得吸水能力,能吸收创面渗液形成高度亲水得水凝胶从而控制创面得分泌与细菌得感染。

从海藻中提炼得具有高度亲水性与能生物降解得藻朊亦就是一种凝胶,商品名SORBAN。

　　合成敷料这一领域发展很快,商品与处在研究阶段得品种不断地增加,代表性得品种:

（1）、OPSITE聚氨酯膜,0、028mm。

有一定弹性,粘附性较好,能通透水蒸气而不能通透液态水,细菌不能通过,适用于浅II度烧伤面与供皮区,优点为减轻创面疼痛,病人舒适,不干扰创面正常愈合过程,膜透明,可直接观察创面情况,不引起免疫反应,可留在创面上直至创面愈合。

若膜下不感染,可减少换药次数,缺点就是透水性较差,每小时＜33g/m2,膜下易积液而不能与创面粘附,需更换,这种现象在烧伤早期大量渗出时应用Opsite为明显。

　　同类商品有BIOCLUSIBETEGADERM

　　1989年报导得改进型产品为醚类聚氨酯膜,其特点就是吸收创面水分形成不连续得多孔结构,膜得弹性与透水性优于OPSITE,但抗张强度效差。

（2）疗福（LYOFORM）,聚氨酯海绵,呈双层结构,内层亲水性,较致密,平滑,外层疏水性创面渗液易被吸收并传输至外层而被蒸发,对细菌有屏障作用。

　　在疏水性外层表面涂一层经活性碱处理得纤维得产品称为vofonnC,活性碳能除去创面气味。

　　（3）HYDRON,由2羟基甲基丙烯酸多聚酯与溶剂聚乙烯丙二醇400在创面上直接混与形成一层均匀得薄膜,该膜柔软而透明,加入抗菌药物如磺胺嘧啶银,在体内外试验中显示可减少细胞数量,抗张强度较差,Hydron膜在关节部位创面易破裂,膜上加一层聚丁二烯薄膜可加强抗张强度,Hydron膜得优点就是对细菌有良好得屏障功能与可作为抗菌药物得载体,将药物直接释放到创面上,缺点就是粘附性较差,水分蒸发量大,膜得水溶性性质可使膜被创面渗液软化,保持在创面上时间较短,使用不方便。

　　（4）OMIDERM与DUODERM,凝胶膜得改进型。

Omidcrm外层为聚氨酯膜,内层为亲水性丙烯酰胺得凝胶,厚40um,能透水、透气,透水性优于Opsite,干燥状态下膜无弹性,但放置在湿得创面上,几秒钟内可以吸收水份,吸收水份后变为柔软而有弹性,粘附性好,由于柔软而有弹性与良好得粘附性可用于人体不规则部位与关节部位,关节活动时不裂开与创面不分离。

　　（5）Biobrane物理性能优于众多得合成材料制成得创面覆盖物,适用于供皮区,浅II度与深III度偏浅烧伤创面与菌量＜105/g组织得切、削痂创面。

亦可作为网状植皮与小皮片植皮创面得覆盖物,无止血作用,应用前需良好止血。

　　应用时尼龙纤维内层面向创面,至少应包扎24小时或缝合,使Biobrane与创面密切接触,Brobrane下发生感染应去除或表面涂以1%磺胺嘧叮银冷霜。

　　Biobrane有占位性,可阻碍上皮生长与不易去除,为了避免这一缺点,可将光泽得硅胶膜面向创面,[R1]现在开发一种约175um厚得单股尼龙纤维得产品以减少占位现象,但粘附性差。

　　在渗出多或出血得创面上Biobrane难以粘附。

现在几种Biobrane商品都有一定比例得积液发生率,第二代产品具有微孔,积液发生率最低Biobrane性质稳定,在室温下至少可保存三年。

　　4.包扎疗法

　　四肢II度烧伤创面清创术后,深度烧伤无论经切痂、削痂、酶脱痂或自然脱痂后,创面必须立即进行覆盖。

创面覆盖得作用主要就是防止创面继续发生感染与细菌再次侵入深部组织,同时防止体液与电解质等体内物质从创面继续大量丢失与最终使创面复合,病人痊愈出院,创面覆盖得方法较多,究竟采用何种方法则决定于创面得情况与覆盖物得来源。

　　纱布在包扎疗法中就是不可缺少得敷料之一。

由于纱布与创面粘附性强,换药时易出血、疼痛。

对创面上皮有较大得损伤。

尤其肉芽创面损伤更重,增加了病人得痛苦。

塞拉尼斯南通有限公司生产了一种久安醋脂纤维抗粘纱布,减轻了创面粘连度,揭纱布时疼痛轻,出血少,对上皮损伤轻,就是包扎疗法中比较好得一种敷料。

　　5.中西外用药物

　　烧伤创面外用药物很多,剂型有软膏,霜剂、油膏、水煎剂、成膜剂等其基本功能就是保护创面,避免污染与感染,清除坏死组织,减轻毒素吸收可促进Ⅱ度创面愈合,保护三度创面、创造有利时机切痂植皮,常用得外用药,中药有虎杖、地榆、四季青、烧伤油、京万红、獾油、珍石烧伤膏,柴草膏、柴草油等。

西药有:

磺胺嘧啶银、磺胺嘧、淀锌、硝酸银、欣纳星、万灵面伤愈敷料、碘伏等。

根据临床不同要求选择适当药物

（二）清除坏死组织,促进创面愈合

　　1.清除坏死组织

　　深度烧伤包括,浅三度与深三度烧伤。

这些烧伤得表面都有一层较厚得像皮革样得凝固坏死物,我们都称这层坏死物为焦痂。

　　焦痂覆盖在创面上,常会引起一些并发症:

　　a焦痂压迫综合症:

多见于肢体与躯干部环匝状烧伤。

在肢体压迫深部得血管与神经等组织,即可引起筋膜间隙综合症,甚至发生指（趾）端坏死或整个肢体坏死,在颈部或躯干压迫气管与胸廓可造成呼吸困难或呼吸运动得减弱。

　　b感染中毒综合症:

焦痂就是一种无生命力得坏死物,到一定时间都会发生自溶、分离,在此过程中释放出多种焦痂本身腐败产物,加上焦痂上细菌与细菌得产物,可以引起焦痂感染大量释放多种炎性介质,毒素引起中毒综合症。

　　c焦痂切开减压术:

焦痂切开减压术得切口一定要深达皮下组织,但一般不要求松懈筋膜,如不能使症状缓解或血流改善时,则需作筋膜切开。

焦痂切开减压得位置一般都按常规定位,但电烧伤得病人常有不能按常规进行,切开长度应延伸到焦痂两端得浅烧伤创面,甚至到达正常皮肤。

　　⑷焦痂切除术:

简称切痂术就就是用手术得方法,在烧伤早期将焦痂快速地去除,可以达到减轻中毒,控制感染,缩短疗程,恢复功能得目得。

　　最早采用焦痂切除术得就是威尔斯（Wells）（1929年）为一例电烧伤病人切除烧焦得坏死组织。

　　1975年波士顿雪纳烧伤中心,对严重大面积烧伤病人得切痂进行了二方面得改进。

首先她采用激光手术刀,等离子手术刀与控制性低血压等措施以降低切痂手术时得出血问题,取得了较好得效果。

另外在切痂后异体皮移植方面,使用免疫抑制剂如硫唑嘌呤（口服）抗胸腺淋巴细胞球蛋白（静脉）以延长异体皮得成活时间,这样使四例烧伤总面积三度烧伤面积为80/70得严重烧伤病人成活。

我国自66年上海瑞金医院提出切除三度焦痂移植异体开窗嵌入自体少皮层,1985年后北京积水潭医院先后提出微粒植皮与自体皮浆移植术,以上方法在全国各地采用成功地救活三度面积在90%以上危重烧伤病人百余例,已成为国内治疗大面积深度烧伤得重要手段之一。

　　⑸削痂术方法就是用滚轴取皮刀将坏死组织削除,保护其正常真皮或正常脂肪组织。

与切痂得不同点就是烧伤到什么层次,即削到什么层次,不一律切到深筋膜,最早采用削痂术得就是1956年Meeker用电动取皮机给13例烧伤面积1565%得儿童进行清创。

将III度创面削到创面出血为止,待肉芽长出后在行植皮。

后来Janzekooic从60年代开始,对1600例中小面积得深Ⅱ度烧伤进行削痂,提高了疗效,改善了功能。

1967年,北京积水潭医院在国内首次应用削痂术来处理深II度与III度得焦痂,为一例80%大面深度烧伤病人伤后第二天手术取得成功,以后广泛使用特别在大面积深度烧伤中应用取得了新经验。

能保留更多得皮下组织,外观丰满,功能好。

大面积三度烧伤削痂后移植自体皮浆或微粒皮显示了较好地临床效果,已成为常用得手术方法之一。

　　2、酶脱痂与药物脱痂

　　近年来有不少有关酶脱痂得实验与临床研究,其中用Travase酶脱痂最为流行,被认为就是一种较有前途得酶脱痂药。

Travase就是从枯草杆菌得滤出液中获得得一种蛋白溶解酶,可以把焦痂迅速溶解,而不影响正常得组织,但就是在临床上应用这种酶脱痂时,焦痂变软、变湿,坏死组织液化、分解,同时细菌也随之大量繁殖,可导致创面感染加重,并诱发败血症。

1966年Dimick报导了5例面积在3075%得严重烧伤,用Travase脱痂,其中3例在用药后24小时即发生绿脓杆菌败血症而死亡,所以后来Harris在用这种酶脱痂时,把它与SDAg一起用,才比较有效地防止了绿脓杆菌败血症得发生,最近,Klein与Levine等又从菠罗树中提炼出一种酶叫Bromelain菠罗酶,这种酶可以使焦痂与正常组织得间隙中引起分离,所以称这种酶叫焦痂酶,国内近年来也进行了菠罗蛋白酶得研制与临床观察,预期这种酶在临床上应用会有一定得价值。

国内许多地方采用一些药物来进行脱痂,如化腐内肌膏、愈创十号、水火烫伤膏等,在焦痂临近分离时,用这些药物可以促进脱痂,帮助肉芽新生,但它们像酶一样,由于本身无抗感染得能力,往往会引起一个严重感染加重,诱发败血症,除非小面积烧伤或抗菌药物一起使用,才避免感染得发生。

　　3、自然脱痂:

　　这就是一种最原始得脱痂方法。

焦痂保护到一定时间,它就要自然地液化、分离、脱落,焦痂一旦脱落、肉芽已完全新生,我们称这种脱痂方法为自然脱痂。

但这种自然脱痂得脱落时间受很多因素来决定,年龄越轻其新陈代谢活动也越旺盛,焦痂脱落也较快,一般婴幼儿比老年人得脱痂时间提前1/2到2/3时间。

另外脱痂也瞧部位,一些血运丰富得部位,如血运丰富得头面部比血运差得足部焦痂分离要快得多。

另外有无感染也影响脱痂、如果局部有感染,由于细菌得作用,焦痂液化,分离得也快,局部创面受压,焦痂变湿,也容易脱落,有时创面涂SDAg以后,尤其就是老年人,焦痂常拖迟到23个月才最后脱落。

　　虽然自然脱痂比较原始,但在医疗条件较差得地方,这种脱痂方法还就是有它得应用价值得。

尤其深Ⅱ度烧伤,坏死组织清除得过程中,残留得毛囊,汗线分化增殖创面复合。

即使就是采用切削痂治疗得大面积烧伤病人,由于有些部位痂手术,仍然需要采用自然脱痂,或保守扩创,脱痂植皮手术相结合得方法修复创面。

六、基因工程药物在创面修复中得作用

　　随着高新生物技术得发展,基因工程新药已应用于临床,这就是二十世纪后期重要进展。

基础研究与临床实践已证明:

整个创面愈合过程主要生长因子调控,而在创面愈合过程中外源性补充某些生长因子,补充内源性生长因子得不足,或通过外源性生长因子刺激内源性生长因子活性,或上调因子受体表达,以此达到主动调控与促修复得作用。

例如一些慢性难愈合创面之所以经久不愈,其主要原因创面缺乏炎症反应,缺乏内源性生长因子得释放与生长刺激作用,同时组织修复细胞（上皮细胞、成纤维细胞等）又处于一种"休眠"状态,当外源性应用PDGF、FGF、EGF等生长因子后,创面"失活"得巨噬细胞得到激活,并释放TGF、TNF以及FGF等生长因子,这样外源性应用得生长因子加上内源性释放得生长因子相互作用,可直接作用于组织修复细胞,从而启动修复过程。

国内已正式批准重碱性成纤维细胞生长因子与上皮生长因子上市,临床已应用不少病例,收到良好效果,尤以各种慢性创面效果更佳。

慢性难愈合创面这所以经久不愈其主要原因就是缺乏炎症反应,缺乏内源性生长因子得释放与生长刺激作用,组织修复细胞处于"休眠"状态。

当应用PDGF、FGF、EGF等生长因子后,激活巨噬细胞释放TGF、TNF、FGF等生长因子,作用于组织修复细胞,启动修复过程。

因为生长因子得促修复与促细胞专化就是并存得。

尽管从组织修复自身调控机制、生长因子作用机理以及临床观察三方面已经证明应用生长因子安全有效,但在今后一段时间内在临床上仔细得观察与再评价仍十分必安。

　　值得提出得,目前上市得诸生长因子,由于剂型得关系,临床应用十分不便,应根据临床得总要加以改进。

七、关于创面修复得展望

　　21世纪,新得千年即将来临,生命科学与临床医学面临着巨大得挑战,大面积深度烧伤皮源问题就是亟待解决得关健难题,广大科学家与医学家已下大功夫,深入地开展这方面得研究通过组织工程,基因工程或免疫学方法使皮肤组织再生或克隆皮肤组织,已成为研究得热点。

　　1.生物医学与组织工程得研究与商品化

　　在