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《医疗知情同意书汇》

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》

主编：

王杉黎晓新

第十九章口腔科

1、拔牙手术知情同意书

北京大学人民医院

拔牙手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

2、牙周手术知情同意书

北京大学人民医院

牙周手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行牙周手术。

牙周手术将会施以局部麻醉或镇定。

必要时在牙根处涂以抗生素。

手术时会将牙龈打开，让器械能进入牙根及腐蚀的骨头。

去除发炎及感染的组织，并彻底的清洁牙根。

最后缝合牙龈，必要时可用牙周敷料保护伤口。

手术计划可能因个别状况而稍有变更。

例如：

1）拔除无救的牙齿，2）切除部分牙根，使牙齿得以保留，3）骨头移植，4）引导组织再生，5）软组织的处理。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

1）术中、术后出血；

2）术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术；

3）术后可能发生术区疼痛肿胀，嘴角会拉伤，会有几天或几周开口受限制，说话会受到影响，偶有吞咽困难等，必要时及时就诊；

4）术中、术后患牙出现明显松动，一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善；

5）术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等；

6）失去牙齿；

7）有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能或外观；

8）牙周手术，药物或麻醉可能有些后遗症。

例如：

流血、肿、痛、瘀青，暂时或有时会有永久的下颚、嘴唇、舌头、牙齿、下巴或牙龈的麻木，腭关节受伤或关联的肌肉麻痹；

9）牙齿对冷热酸甜的食物过敏；

10）术后牙龈退缩造成一些牙齿看起来很长及牙齿间缝隙变大；

11）如果结果不满意可能会需要第二次手术；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

3、口腔正畸知情同意书

北京大学人民医院

口腔正畸知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。

一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。

若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。

2）初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。

若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

3）戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。

早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。

4）在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。

若发现带环松脱。

弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。

5）矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。

若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。

对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。

6）需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

7）尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

8）患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。

部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

9）现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病（TMD）发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。

如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。

10）正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划。

11）医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果。

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

4、口腔科治疗知情同意书

北京大学人民医院

口腔科治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行

治疗。

治疗目的及预期效果：

手术潜在风险和对策

医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）术中损伤神经、血管及邻近器官，如_____________________；

2）侧壁穿孔；

3）损伤牙齿；

4）各种感染（细菌、真菌、病毒等）；

5）严重心律失常；

6）上颌窦穿孔；

7）肿痛加重；

8）机械折断；

9）穿髓；

10）牙髓炎；

11）诱发全身并发症；

12）牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近；

13）涎腺导管损伤；

14）干槽症；

15）异物不适感；

16）牙龈炎；

17）牙齿龋坏；

18）牙体脆性变大，容易折断；

19）面部疤痕或畸形；

20）本例手术的风险和注意事项是（书写编号）：

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

5、口腔种植修复治疗知情同意书

北京大学人民医院

口腔种植修复治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔种植修复治疗。

治疗介绍及预期：

手术潜在风险和对策

医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

1）术中损伤神经、血管及邻近器官，如______________；

2）骨侧壁穿孔；

3）调改、损伤邻牙和对合牙；

4）术中、术后出血；

5）上颌窦穿孔；

6）局部肿痛；

7）各种感染（细菌、真菌、病毒等）；

8）局部皮下淤血及皮肤一时性变色；

9）局部一时性或永久性麻木；

10）颌骨骨折；

11）诱发全身并发症；

12）种植体愈合不良；

13）种植体脱落；

14）修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；

15）术中可能改变手术方案或终止手术；

16）有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如；

17）种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日