ERAS协会更新的妇科肿瘤围手术期管理指南解读.docx
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ERAS协会更新的妇科肿瘤围手术期管理指南解读
2019年ERAS协会更新的“妇科肿瘤围手术期管理指南〃
解读
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）是指基于多学科协作及循证医学证据，对一系列围手术期处理措施予以优化，以实现减少手术应激反应、减轻术后疼痛、降低围手术期并发症发生风险、促进患者术后加速康复、改善患者生命质量的目标；另一方面，实施ERAS可缩短住院时间、降低医疗费用，给医患双方带来成本效益［1］。
自1997年丹麦哥本哈根大学Kehlet教授首次提出ERAS理念［2］、2010年欧洲正式成立ERAS协会以来，已发布了针对不同学科、不同手术的ERAS管理指南。
2019年3月，ERAS协会对"妇科肿瘤围手术期管理指南’进行了更新［3］,基于2016年首版指南及循证医学证据，提出了最新的共识意见。
见表1,2。
本文对2019版指南的主要内容进行解读，以期对妇科肿瘤的围手术期临床管理进行优化、补充，为ERAS在我国妇科肿瘤手术领域中得以规范、有序地开展提供参考和指导。
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-术前评估与准备
1.术前病史采集、宣教、沟通：
术前与患者充分沟通，就麻醉及手术方式征询患者意见，并参考患者意愿制定术后医疗护理计划。
术前宣教可使患者对手术应激有相对充分的心理准备，利于缓解术后紧张、焦虑情绪，也有助于减轻术后疼痛、恶心等不适感，使身心加快恢复。
尽管术前沟通应采取口头及书面双重形式，但在妇科肿瘤手术的随机对照研究中发现，书面形式的知情同意告知对医
患双方更有利；沟通时应强调充分告知病情，并给予安慰、鼓励，以此妇
科恶性肿瘤患者的术后焦虑情绪可有长达6个月的缓解［4］。
总结和推荐：
术前宣教、征询及与患者充分沟通对加速患者术后康复有显著益处。
本指南推荐：
术前对妇科肿瘤手术患者常规进行详细的病史采集、病情宣教及意向征询（强烈推荐、中等级别证据）。
2.术前预康复：
"肿瘤预康复〃是在诊断肿瘤后、开始治疗前采取的持续的医疗护理过程，旨在对患者术后的身心应激性损伤进行基础预估、筛查危险因素，并进行有效的预处理，以减少近期、远期疾病性损伤的发生［5］。
尽管目前关于“预康复”的涵义尚无共识，但多元模式的预康复训练方法逐渐获得认可，主要包括：
（1）有氧运动和阻力运动；
（2）针对性的功能锻炼；
（3）饮食干预；（4）心理干预。
预康复对患者的预后有一定的积极作用，来自结直肠手术的荟萃分析显示，术前营养干预的患者平均住院时间缩短2d［6］;而采取有氧运动或阻力运动的患者，其术后腹腔并发症风险显著降低（OR=0.59）［7］o另有前瞻性研究证实，与单独实施ERAS相比「三元模式”（营养、运动、心理干预）的预康复训练有利于促进结直肠手术患者术后运动能力的恢复［8］。
然而，ERAS管理模式中加入预康复对改善妇科肿瘤手术患者的预后是否有效，目前尚缺乏直接的证据。
总结和推荐：
结直肠手术的相关研究显示，预康复对某些患者的术后恢复有益，但其推广到妇科肿瘤手术患者中的有效性仍需更多深入研究的证实（推荐等级：
弱，低级别证据）。
3.术前机械性肠道准备：
传统上认为，术前常规口服泻药、灌肠等机械性肠道准备可降低肠道内粪便负荷，进而降低吻合口痿及术后感染的发生风险。
然而,术前肠道准备不当可能造成患者脱水、电解质紊乱，并增加患者焦虑、紧张情绪而影响术后恢复。
妇科微创手术中应用肠道准备的随机对照试验证实，肠道准备的实施与改善手术视野、降低手术操作难度并无相关性；尽管目前尚缺乏肠道准备在妇科开腹手术中应用的研究数据，但从4项结直肠手术的荟萃分析结果推导，机械性肠道准备与总死亡率、手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）发生率、吻合口瘦发生率及再次手术干预率等均无明显关联[9-10];此外，对卵巢上皮性癌（卵巢癌）肿瘤细胞减灭术（伴结直肠切除的患者实施无肠道准备的ERAS干预其SSI发生率仅为2.4%[11]o
总结和推荐：
妇科微创手术及开腹手术前不应常规行机械性肠道准备；若评估有肠管损伤的可能或病变累及肠管，可酌情考虑肠道准备（强烈推荐、中等级别证据）。
4.术前禁食及碳水化合物补充治疗：
手术应激会明显加重术后的代谢反应，可通过麻醉诱导前2~3h避免禁食并补充口服碳水化合物得到缓解。
相关的随机对照研究已证实,口服碳水化合物可降低术后胰岛素抵抗，并对心功能产生保护效应。
此外，腹部手术的荟萃分析显示，术前补充能量制剂反而能促进肠道功能的恢复，且不增加术后感染的发生风险［12］。
在术前2h给予清流质饮食的经腹子宫肌瘤切除术患者中，术后24h恶心、呕吐的发生率明显下降，且住院时间缩短、就诊满意度较术前禁食者显著提高［13］。
但目前就肥胖、糖尿病、胃肠功能紊乱患者能否从术前进食碳水化合物中获益，以及实施的安全性问题，尚需更多的循证医学证据。
总结和推荐：
对于无胃排空延迟者，应避免术前彻夜禁食,鼓励术前6h摄轻食、术前2h口服碳水化合物饮料（强烈推荐、高级别证据）。
对于合并胃肠功能障碍者，术前夜或术前8h应禁食。
口服碳水化合物对于非糖尿病患者可改善胰岛素抵抗、加速术后康复（强烈推荐、中等级别证据）。
5.评估静脉血栓栓塞风险及预防性抗凝治疗：
妇科肿瘤患者是罹患静脉血栓栓塞（VTE）的高危人群，其在子宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌中的发生率分别达3%~4%、4%~9%、
17%〜38%,新辅助化疗期间也有高达12%的发生风险［14］o除恶性肿瘤外，年老、体质指数高、长期应用皮质类固醇激素、制动和血液高凝状态等均证实为VTE发生的独立风险因素。
因此，对实施妇科肿瘤手术的高危患者要重视预防性抗凝治疗，预估手术时间超过30min者应给予机械性及药物双重预防。
术前预防性抗凝治疗的有效性已获循证医学的证实。
大型回顾性队列研究显示，术前应用低分子肝素者深静脉血栓形成及肺栓塞的风险显著降低，且并未增加术中出血及血小板减少的发生［15］。
此外，气压装置或弹力袜等机械性预防抗凝的措施，均可减少VTE的发生，联合肝素等药物抗凝时效果更优。
VTE风险贯穿围手术期始终，因此，符合高危美国胸科医师协会（ACCP）标准的妇科肿瘤患者，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南建议药物抗凝治疗延长至术后28do
总结和推荐:
术前应给予VTE高危人群机械性和药物双重预防性抗凝治疗；术后应继续预防；对于符合高危ACCP标准的患者（包括晚期卵巢癌患者），应延长低分子肝素抗凝治疗至术后28d（强烈推荐、高级别证据）O
6.预防SSI:
SSI是指术后30d内手术切口或器官周围发生的感染。
在妇科肿瘤手术中发生率达20%~30%,可造成围手术期患病率、死亡率上升，医疗支出负担加重［16］。
目前，预防SSI的系列措施主要包括：
抗生素的预防应用、皮肤准备、预防低体温、避免引流、控制高血糖。
总结和推荐：
（1）抗生素的预防应用：
第1代头抱菌素作为子宫切除术的抗生素预防首选；对于盆腔恶性肿瘤或累及肠管的手术建议补充抗厌氧菌药物预防感染；应根据患者自身的免疫状态、手术时间、出血量等合理调整用药方案（强烈推荐、高级别证据）。
（2）皮肤准备：
I级证据表明，与聚维酮碘相比，使用氢己定-乙醇制剂者SSI发生率降低40%［17］。
推荐术前使用氯己定成分的抗菌肥皂淋浴，术日备皮并于手术室进行氯己定-乙醇皮肤消毒（强烈推荐、高级别证据）。
（3）预防低体温：
术中低温与SSI及心血管意外的风险增加相关。
美国疾病控制及预防中心认可围手术期维持正常体温作为工A类推荐［18］。
建议术前即给予保温毯、暖风机等预保暖处理，术中及术后也应
密切监测体温变化，采取主动保温措施。
推荐低体温的预防纳入所有的
ERAS指南中（强烈推荐、高级别证据）。
（4）避免引流：
目前的证据显示，放置腹腔或皮下引流管可增加SSI风险，并可能使腹腔内出血延误诊断[19];放置鼻胃管并未显著降低术后腹部切口裂开、肠痿等的风险，且增加患者的异物感。
因此，本指南推荐应避免妇科肿瘤开腹手术常规放置腹腔、皮下引流管及鼻胃管（强烈推荐、高级别证据）。
（5）控制高血糖：
围手术期接受严格血糖控制管理的妇科肿瘤手术患者，其术后SSI发生率降低35%〜55%[20]。
推荐所有患者术前均行血糖水平检测，糖尿病及非糖尿病患者的围手术期血糖水平均应维持在11.1mmol/L（即200mg/dl）以下（强烈推荐、高级别证据）。
二、术中麻醇及手术方式
1.麻醉方案：
麻醉的主要目的包括：
术中诱导催眠、镇痛、优化循环功能、维持正常的血氧水平，术后实现神经认知功能快速恢复、恶心呕吐等麻醉副反应控制在最低水平等。
可采用吸入麻醉、全身静脉麻醉或联合局部阻滞麻醉。
异丙酚作为诱导全身麻醉的标准药物，具有起效快、恢复快、止吐效果好的优势；全静脉给药右美托咪定被证实可促进术后肺泡复张；氯胺酮及利多卡因则可显著缓解术后疼痛，并可改善术后肠道功能的恢复［21］。
应避免应用高剂量及长效阿片类镇痛药物，可考虑应用瑞芬太尼等短效阿片类药物以术后较快苏醒。
使用周围神经刺激器监测神经肌肉阻滞效果，确保手术结束时及时解除阻滞效应，以降低肌无力的发生风险。
使用双频指数对麻醉深度进行标记、监测，一方面避免麻醉过浅、术中知晓，另一方面实现快速复苏、减少麻醉后遗效应的发生。
此外，采用保护曲市通气策略可有效降低开腹手术者肺部并发症的发生率［22］。
总结和推荐：
建议使用短效麻醉剂；客观监测神经肌肉阻滞水平并确保术后完全逆转；采用保护性肺通气策略，潮气量6〜8ml/kg，呼气末正压为6〜8cmH2O（1cmH20=0.098kPa）o（强烈推荐、高级别证据）
2.手术方式：
ERAS管理的关键是减少手术带来的应激性损伤及异常的免疫炎症反应。
应基于人性化、规范化、标准化、个体化的治疗原则，全面评估患者情况后选择恰当的术式。
与传统开腹术式相比,经阴道、腹腔镜、机器人辅助的腹腔镜等微创手术路径联合ERAS,可通过减少术中出血、缓解术后疼痛、促进肠道功能恢复、缩短住院时间等增加患者围手术期的获益。
总结和推荐：
微创手术作为ERAS的重要原则，在符合指征的妇科肿瘤手术患者中建议适当优先应用（强烈推荐、高级别证据）。
三、术后管理与预防
1.围手术期液体管理及目标导向性液体治疗：
维持正常的循环血容量对预防围手术期并发症及加速术后恢复至关重要。
目前尚无针对不同妇科手术的专业补液指南。
目标导向性液体治疗（goal-directedfluidtherapy,GDFT）是结合患者自身的血液动力学因素采取静脉输注为主的方式给予适当量的液体补充，以改善组织灌注和氧合效应［23］。
多中心研究证实，与传统限制性补液相比，术后采取GDFT模式的自由补液可显著降低急性肾损伤及SSI的发生风险［24］;然而，补液量过度也会有潜在风险、延缓患者恢复，造成妇科开腹手术患者住院时间延长12%~14%。
总结和推荐：
GDFT能降低妇科肿瘤开腹手术患者术后并发症的发生风险、加速术后恢复、缩短住院时间。
建议在高危手术风险人群中应用GDFT（强烈推荐、高级别证据）。
2,术后营养补充及免疫营养:
术后维持机体正常的营养状态益处颇多，包括改善胃肠道功能、促进创面愈合、减少腹水生成、防止感染等并发症的发生，进而利于患者加速康复。
基于妇科肿瘤术后营养补充的研究显示，增加补充精氨酸的高蛋白饮食可改善血管舒张和组织氧合，利于机体免疫功能的恢复、抵御感染；与单纯高热量饮食相比，早期饮食中增加蛋白质补充者住院时间明显缩短。
术后蛋白质补充的标准量目前尚未统一，急症营养补充指南中推荐术后日均蛋白质摄入量达每公斤体重2g[25]o
总结和推荐：
推荐妇科恶性肿瘤患者术后24h内开始饮食过渡（强烈推荐、高级别证据）；建议予高蛋白饮食（强烈推荐、中等级别证据）。
3.预防术后肠梗阻：
肠麻痹及肠梗阻是影响患者术后恢复的关键因素。
妇科恶悔中瘤患者术后并发肠梗阻者达30%，而在伴有肠切除的卵巢癌肿瘤细胞减灭术中甚至高达40%[26]。
阿片类镇痛药物、疾病的复杂程度、手术范围、术中输血等均是影响术后肠道功能恢复的重要因素。
术后早进食、合理补液、早期下床活动、减少阿片类药物的应用等ERAS干预措施，已被证实可降低术后肠梗阻的发生风险2.5倍。
也有报道术后饮用咖啡可使妇科恶性肿瘤患者术后肠梗阻的发生率由30%降至10%;尚无证据证实咀嚼口香糖对促进肠道功能恢复有显著作用；卵巢癌等腹部手术的随机对照研究表明，阿维莫泮（阿片类药物的拮抗剂）可明显改善胃肠动力、促进肠蠕动,预防术后肠麻痹及肠梗阻的发生［27-28］。
总结和推荐：
减少使用阿片类镇痛药物、术后早进食、早活动、维持体液平衡、饮用咖啡等措施经济、可行，预防肠梗阻安全、有效，建议在妇科肿瘤手术患者术后推广应用（强烈推荐、高级别证据）。
4.术后多模式镇痛：
术后疼痛可使患者活动受限，增加静脉血栓、肠梗阻等并发症的发生率、延长住院时间，甚至发展为长期慢性疼痛，影响患者的生命质量。
常用的阿片类镇痛药物易引发术后恶心、疲乏、眩晕及增加成瘾风险，因此,ERAS强调减少单一阿片类药物的使用，代之以非苗体类抗炎药、加巴喷丁、塞来昔布等非阿片类药物联合应用，发挥多模式镇痛效应,同时最大限度降低药物的副反应［29］。
口服用药为主，不推荐静脉滴注作为常规。
丁丙诺啡作为阿片类受体拮抗剂，可明显削弱镇痛效果，且该药的半衰期较长，因此术前3〜7d应注意停药。
总结和推荐：
避免应用单一阿片类药物，推荐联合对乙酰氨基酚等非笛体类抗炎药行多模式镇痛（强烈推荐、高级别证据）；术前有丁丙诺啡
药物应用史的患者应向专业的麻醉医师咨询镇痛方案（强烈建议、中等级别证据）。
四、结语
ERAS的实质是降低医疗应激反应，促进机体生理功能快速恢复I30L其临床实现需要基于循证医学证据的判定标准及实施规范。
在妇科领域，国际ERAS协会及国内学术组织相继发布了相关的指南，旨在促进ERAS临床路径于妇科手术中的规范化、流程化、标准化、个体化实施。
本文通过对国际更新指南进行解读，以期对我国妇科肿瘤围手术期的优化管理提供新的思路和参考；另一方面，针对我国妇科手术中尚处于起步阶段的ERAS发展现状，亟需打破学科壁垒，加强多学科通力合作，改变传统单一的诊疗模式，在实施ERAS的过程中进行科学的临床验证，并依托大数据环境下的医学评估不断做出调整、优化，达到加速患者康复、甚至改善患者肿瘤学结局的最终目标。
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