24小时内出入院死亡记录.docx

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24小时内出入院死亡记录

24小时内出入院死亡记录

D

维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院情况：

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

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出院诊断：

中医诊断：

1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：

1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

出院医嘱：

1．xxxxxxxxxxxx

医师签名：

2010-03-09，10:

00转出记录

xxxx，女，60岁。

因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消化科。

入院情况:

体温、脉搏、呼吸、血压均正常。

发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。

皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。

心肺无异常发现。

腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。

肾区无叩击痛。

入院症见：

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

中医四诊：

神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

实验室检查：

Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N0.6,L0.39,E0.01,大便潜血（+）。

入院诊断:

中医诊断：

便血--血热。

西医诊断：

消化道出血

（1）胃癌？

（2）胃溃疡？

诊疗经过:

入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。

大便潜血持续阳性。

3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。

经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李××医师会诊,同意转外科手术治疗。

目前情况:

患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。

皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。

心肺无异常发现。

上腹中部有局限性压痛。

大便潜血（+）。

目前诊断:

中医诊断：

便血--血热

西医诊断：

上消化道出血

胃癌（腺癌，溃疡型）

转科目的及注意事项:

手术治疗胃癌。

应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。

可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。

　　　　医生签名：

2010-03-09，14:

00转入记录

xxx，女，60岁。

因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28收住消化科。

经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010-03-09，10:

20由消化科转入我科。

入院情况:

患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。

体检发现上腹中部局限性压痛。

入院症见：

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxx。

中医四诊：

神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

实验室检查:

Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，大便潜血（+）。

入院诊断:

中医诊断：

便血--血热。

西医诊断：

消化道出血

（1）胃癌？

（2）胃溃疡？

诊疗经过:

经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃疡型）。

目前情况:

患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。

体检：

心脏偶尔闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。

限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。

肾区无叩击痛。

实验室检查：

Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N0.6,L0.39,E0.01,大便潜血（+）。

目前诊断:

中医诊断：

便血--血热。

西医诊断：

上消化道出血

胃癌（腺癌，溃疡型）

诊疗计划：

完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。

因患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体征变化，注意加强营养支持。

医生签名：

说明：

转出和转入记录也属于病程记录，均不需要另页书写，紧跟前面的病程记录，转入记录应书写在转出记录之后。

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

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页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。

其余字体为：

宋体小四。

段落为：

固定值20磅，

页面设置为：

16开18.4X26厘米，

页边距：

上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，

病历中需要另页书写的记录如下：

1.麻醉记录

2.手术记录

3.手术安全核查记录

4.出院记录

5.死亡记录

6.手术同意书

7.麻醉同意书

8.输血治疗同意书

9.特殊检查治疗同意书

10.病危通知书

11.内窥镜、介入治疗等有创操作记录（除外胸穿、腰穿等）

12.麻醉术前访视记录

13.会诊记录。

说明：

页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。

其余字体为：

宋体小四。

段落为：

固定值20磅，

页面设置为：

16开18.4X26厘米，

页边距：

上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，

各科室优势病种必须按要求开展各种中医诊疗技术，中药使用率达100%。