口腔种植病历记录文档格式.docx

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最近一次测量血糖值

是否有长期服用降血糖药:

吸烟

无（）有（）

每日抽烟（）支

近日感冒、咳嗽

无（）

有（）

鼻炎/鼻窦炎

药物、食物过敏史

过敏物：

是否长期服用药物

药名：

最近是否做过体检

近期如有体检，请附上体检报告

（如：

血常规、肝功、凝血功能等）

妊娠（怀孕）

妊娠（）月、哺乳期（）

传染性疾病

肝炎

无（）有（）类型：

结核

无（）有（）

艾滋病

无（）有（）

其他传染性疾病：

骨疾病

骨疏松（）骨软化（）骨硬化（）

心肌梗塞及冠心病

（）个月内有发病

先天性心脏病

是否长期服用洋地黄制剂：

请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附）

其他心脏病：

是否有装心脏起搏器/心脏支架

血液病

罹患疾病：

脑血管意外

支气管哮喘

发作频率：

（）次/月

肾上腺皮质功能低下

近期是否有服用药物：

甲状腺功能紊乱

甲减（）甲亢（）

近期是否有服用药物

停药时长：

精神疾病

我确保以上填写内容真实有效：

__________

口颌系统检查

面型：

开口度：

笑线高度（露龈）：

无牙颌：

【】1.上颌2.下颌3.全口

失牙时间：

有无义齿修复：

【】1.有2.无

缺失牙：

缺牙区跨度（mm）:

___________________________________

缺牙区的邻牙及对颌牙情况：

______________________________________________________

术区牙因______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。

牙龈质量：

牙槽嵴情况：

1.丰满2.较丰满3.萎缩4.严重萎缩5.骨缺损

口内术区原修复体情况：

（无、有）

修复情况：

【】1.固定义齿2.可摘义齿3.未完全修复4.未修复

旧义齿情况：

【】1.好2.中3.差

颞颌关节：

________________________________________________________________________

夜磨牙：

【】1.无2.轻.严重

颞颌关节絮乱正：

【】

1.中2.疼痛3.关节杂音4.开口障碍5.异常牙合运动6.其它

X—线片：

【】1.牙片2.咬片3.全景片.附图摄片时间：

读片内容：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

原始模型记录：

（附图）

拟治疗计划：

（由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划）

根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：

患者将分____次进行手术。

一期第一次手术

手术方式

手术日期

种植区域

手术模板

施术医生

即刻种植（）

早期种植（）

常规种植（）

延期种植（）

种植系统：

植体直径：

植体长度：

进行其他手术

GBR（）

上颌窦外提升（）

上颌窦内提升（）

其他手术：

附加材料

骨粉（）

骨膜（）

自体骨（）

钛架、钛网（）

一期第二次手术

一期第三次手术

二期种植上修复

施术医生：

_________________

修复方式

即可修复（）

即可负重（）

早期修复（）

常规修复（）

延期修复（）

基台选择

临时基台：

有（）无（）

永久基台类型、型号：

种植上部修复选择：

二、手术记录

1、术前准备：

全口洁治（无、有）呼吸道疾病：

______________血压：

___________心率：

________________

血糖：

___________术前抗生素：

___________手术模板：

________其他（如：

经期、用药等）：

_______________________

日期：

手术开始时间：

种植区域:

手术结束时间:

一助

二助

手术过程记录

骨质:

深度:

直径:

初期稳定性（可承受最大扭力）

物品消耗情况登记（植体、愈合帽、骨粉、骨膜）

2、种植术中情况：

术中照片：

使用其他材料：

【】1.无2.骨粉3.骨膜4.BGC5.HA6.自体骨7.其他

伴随手术：

【】1.无2.牙龈修整3.前庭沟成形4.骨劈开手术5.组织诱导再生6.上颌窦内提升7.上颌窦外提升8.瓣膜移植.9其他

伴随手术详情：

___________________________________________________________________________

并发症：

1.无2.骨穿孔3.损伤神经（下牙槽N、颏N、舌N、鼻腭N）4.鼻腔或上颌窦穿孔5.骨折6.出血7.感染8.创口开裂9.邻牙损伤10.钻针折断11.术后面部血肿12.术后肿胀13.热损伤

14.植体就位不良15植体折裂16.术中未植入种植体

并发症处理：

________________________________________________

是否即刻用药：

【】1.无2.抗菌素3.漱口剂4.激素5.止痛药6.其他

X线片情况：

______________________________

补充说明：

术后医嘱：

处方：

注意事项：

手术医师：

病历记录时间：

年月日

三、手术后复查记录

术后复查

预计复查

时间

实际复查时间

就诊次数

（第次）

术区愈合、口腔卫生情况

（包括X线片）

处理及备注

检查医生

暂时修复体：

【】1.无2.全口义齿3.固定义齿4.可摘局部义齿5.塑料单冠6.塑料联冠7.其他）

暂时修复体制作时间：

年月日

4、修复前记录及种植义齿修复记录

预定复查时间

牙位

术区植体、愈合情况

（包括X线情况）

牙周卫生情况

植体情况：

修复设计（图）：

植体牙位

植体稳定性

修复方式设计

修复设计：

支持方式：

1.种植体支持2.种植体-天然牙联合支持3.种植体-粘膜混合支持

固定方式：

1.螺旋固定2.粘接固位3.附着体固位（）4.其他

基台类型：

【】1.一般基台2.个性基台，个性基台型号：

_____________________

修复类型：

1.全口覆盖义齿2.全口固定义齿3.局部可摘义齿4.单冠5.联冠6.混合式7.其它

修复体材料：

【】1.胶托2.烤瓷3.铸瓷4.二氧化锆5.其他

修复体牙尖斜度：

【】1.解剖式2.半解剖式3.非解剖式4.其他

疗程结束时间：

施术医生：

____________________________

5、术后复查记录

预计复查时间

实际复查日期

修复后时间

复查医师

植体及修复体情况

牙周及口腔卫生情况