安全生产表格.docx
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安全生产表格
安全监理人员登记表
监理单位
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
证件
编号
发证
单位
发证
时间
有效期限
备注
总监
安全监理工程师
驻地组长
备注：
安全监理人员身份证、职称证、监理证、安全培训合格证复印件附后。
此表一式两份，一份总监办留存，一份建管处安全生产部备案。
负责人：
填表人：
日期：
年月日
三类人员登记表
施工单位
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
证件
编号
发证
单位
发证
时间
有效期限
备注
附：
三类人员身份证、安全生产考核合格证复印件（原件由监理单位审核）。
此表一式三份，一份施工单位留存，一份总监办安全监理工程师备案，一份建管处安全生产部备案。
负责人：
填表人：
日期：
特种作业人员台帐
单位名称
建帐日期
序号
姓名
性别
年龄
工种
发证部门
取证时间
证书编号
年检情况
进场
时间
离场
时间
注：
1、后附证书复印件（原件由监理单位审核）。
2、此表一式三份，一份施工单位留存，一份总监办安全监理工程师备案，一份建管处安全生产部备案。
负责人：
填表人：
中小型机械作业人员登记表
序号
姓名
性别
年龄
作业机械
发证部门
证件号
发证
时间
复审
时间
进场时间
离场时间
备注：
后附作业人员身份证、操作证件复印件。
负责人：
填表人：
日期：
年月日
施工作业人员台帐
单位名称
建帐日期
序号
姓名
性别
年龄
身份证号
家庭住址
工种
进场
时间
离场
时间
签名
注：
有关证明材料附后。
此表一式两份，施工单位、作业队各存一份。
作业队名称：
负责人：
填表人：
企业三级安全教育登记表
单位名称
教育编号
姓名
性别
年龄
贴相片
身份证号
家庭住址
来工地时间
工作部门（班组）
教育级别、层次
公司
安全教育
项目部
安全教育
班组
安全教育
教育实况
规定教育学时
实际教育学时
主要学习课程
考试成绩
各级教育
负责人签字
姓名
日期
注：
1、本表为职工三级安全教育依据，必须如实填写。
2、本表经施工单位盖章后存档。
3、本表每半年更新一次。
安全教育培训登记表
施工单位
编号
序号
姓名
性别
年龄
工种
入场
时间
培训时间
培训
学时
考核
成绩
备注
注：
附考试卷
负责人：
填表人：
日期：
年 月 日
隐患检查记录表
合同段名称：
检查日期：
年月日
施工单位：
监理单位：
检查单位：
检查项目：
序号
隐患位置及描述
级别
代号
未按要求整改的用√注明
1
2
3
…
受检单位对上述内容无异议。
受检单位签字（盖章）：
年月日
检查人员签字：
年月日
隐患整改通知
合同段名称：
编号：
致：
在对你单位安全生产检查过程中，发现存在以下安全隐患：
现责令你单位于年月日之前按相关安全规定整改到位并报我单位验收。
检查单位：
检查人：
签发日期：
年月日
受检单位签收人：
签收日期：
年月日
整改情况：
验收单位：
验收人（签名）：
验收日期：
年月日
隐患检查月统计表
合同段：
检查单位：
统计月份：
年月
日期
检查出的隐患（代码）
未按要求整改的隐患（代码）
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
1日
2日
3日
….
31日
整改情况统计
小计
合计
检查发现的隐患共：
条
未按要求完成整改的隐患共：
条
仍在整改中的隐患共：
条
已完成整改的隐患共：
条
整改率为：
%
施工单位自查表
项目/合同段：
施工单位：
统计月份：
年月日
单项
（权值）
分项
（权值）
检查出的隐患
未整改的隐患
分项自查分（x施工
单项自查分（y施工
项目自查分（z施工）
级别
代码
扣分（h1）
调整
代码
扣分（h2）
调整
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
（12）
基础管理
（0.2）
基础管理
Ⅰ
施工单位隐患调整系数α为1
施工单位隐患未整改调整系数β为1.5
Ⅱ
Ⅲ
现场管理
（0.8）
路基工程
（1.0）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
路面工程
（1.0）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
桥梁工程
①（）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
桥梁工程
②（）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
隧道工程
①（3.0）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
隧道工程
②（3.0）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
当月是否发生安全生产事故：
是□否□（若发生，请简要叙述事故情况）
负责人：
填表人：
填表日期：
年月日
监理单位复查表
项目/合同段：
施工单位：
统计月份：
年月日
单项
（权值）
分项
（权值）
检查出的隐患
未整改的隐患
分项自查分（x施工）
分项复查分（x监理）
单项复查（y监理）
项目复查分（z监理）
级别
代码
扣分（h1）
调整
代码
扣分（h2）
调整
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
（12）
（13）
基础管理
（0.2）
基础管理
Ⅰ
监理单位隐患调整系数α为1.5
监理单位安全隐患未整改调整系数β为2.0
Ⅱ
Ⅲ
现场管理
（0.8）
路基工程
（1.0）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
路面工程
（1.0）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
桥梁工程
①（）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
桥梁工程
②（）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
隧道工程
①（3.0）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
隧道工程
②（3.0）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
当月是否发生安全生产事故：
是□否□
负责人：
填表人：
填表日期：
年月日
建设单位抽查表
项目/合同段：
施工单位：
统计月份：
年月日
单项
（权值）
分项
（权值）
检查出的隐患
未整改的隐患
分项复查分（x监理）
分项抽查分（x建设）
分项得分比值
项目复查分（z监理）
项目复查分（z建设）
级别
代码
扣分（h1）
调整
代码
扣分（h2）
调整
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
（12）
（13）
（14）
基础管理
（0.2）
基础管理
Ⅰ
建设单位安全隐患调整系数α为2.0
建设单位安全隐患未整改调整系数β为2.5
Ⅱ
Ⅲ
现场管理
（0.8）
路基工程
（1.0）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
路面工程
（1.0）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
桥梁工程
①（）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
桥梁工程
②（）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
隧道工程
①（3.0）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
隧道工程
②（3.0）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
当月是否发生安全生产事故：
是□否□
监理单位符合度S（15）
负责人：
填表人：
填表日期：
年月日
危险性较大工程巡视检查记录
单位名称
编号
危险性较大工程名称及巡视检查项目：
巡视检查情况：
1、执行工程建设强制性标准条文□
2、按专项施工方案实施施工□
3、施工单位专职安全管理人员到岗情况□
4、其他□
存在问题：
处理意见：
巡视人：
日期：
年月日
注：
本表仅限于危险性较大工程巡视检查
安全技术交底记录
工程名称
编号
交底人
接收人
分部/分项工程名称
交底内容：
日期：
安全技术交底签收表
工程名称
编号
单位名称
交底内容
交底人
交底日期
交底参单位/部门负责人
接受交底单位/部门负责人
施工期限
年月日至年月日
序号
接受人
部门
序号
接受人
部门
施工安全日志
单位名称
编号
日期
天气情况
气温
施工简要概况：
主要记事内容：
安全处理措施或结果：
记录：
监理安全日志
监理单位
编号
日期
年月日
天气情况
气温
施工单位各作业面安全管理工作情况（人员、设施、工艺、措施）、危险源监控情况
监理工程师主要工作简述（指令、检查结果及处理意见）
信息反馈（处理结果，指令落实情况等）
记录：
施工单位资格报审表
施工单位
致（监理单位）
现将我单位的企业资质和人员资格资料报送，请予以审查。
如企业资质和人员发生变化，另将补报调整资料。
附：
1、企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
2、三类人员登记表□
3、企业主要负责人安全生产考核合格证书□
4、项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
5、其他□
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
年月日
施工单位特种作业人员报审表
施工单位
致（监理单位）
现将我单位特种作业人员资质资格报送，请予以审查。
附：
1、特种作业人员登记表
2、特种作业人员操作证份
3、特种作业人员身份证份
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
年月日
报审表
工程名称
编号
施工单位
监理单位
致：
（监理单位）
我单位完成了的编制，并经我单位技术负责人审查核准，请予以审查。
附件：
报审文本
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
年月日
审查意见：
安全监理工程师：
日期：
年月日
审核意见：
监理单位（章）：
总监理工程师：
日期：
年月日
备注：
本表适用于专项施工方案报审、各种应急预案的报审。
中小型机械设备登记表
序号
设备
名称
规格型号
出厂
时间
使用
地点
操作人
操作
证号
进场时间
撤场时间
备注：
后附：
设备出厂合格证明、检验证明等材料复印件。
负责人：
填表人：
日期：
年月日
大型起重机械和自升式架设设施检查记录
监理单位
编号
施工单位
使用部位
设备名称
型号/编号
安装单位
拆装单位
安
装
前
检查内容:
1、产品合格证□产品使用说明书□
2、设备监督卡□机械编号牌□
3、专项施工方案：
监理已批准□监理未批准□
4、进场设备与专项施工方案相符性符合□不符合□
5、特种作业操作证齐□缺□
6、设备基础与专项施工方案相符性符合□不符合□
7、安全技术交底已□未□
加节升降前
检查内容：
1、专项施工方案：
监理已批准□监理未批准□
2、设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性
符合□不符合□
3、特种作业操作证齐□缺□
4、安全技术交底已□未□
拆
除
前
检查内容：
1、专项施工方案：
监理已批准□监理未批准□
2、拆除单位资格：
有□无□
特种作业操作证：
齐□缺□
3、安全技术交底：
已□未□
4、施工单位检查记录：
有□无□
存在问题和处理意见：
检查人：
日期：
年月日
风险源辨识清单及风险评价表
项目名称：
评价单位：
审批人：
日期：
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序号
风险源
风险评价
评价结果
现有控制措施
可能性
L
频繁程度
E
可能后果
C
D值
风险
等级
是否重大危险源
作业内容
潜在的事故类型
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
15
16
升级会员 