小餐饮登记新办申请表格实用模板.docx
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小餐饮登记新办申请表格实用模板
某某壮族自治区小餐饮登记申请表〔填写本〕
新办□延续□变更□补办□注销
字号名称：
市××××米粉店
申请日期：
2017年7月1日
敬告
1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读《某某壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》《某某壮族自治区小餐饮登记管理暂行方法》等规定，并确知享有的权利和应承当的义务。
2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承当相应的法律责任。
3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一致〞，并由申请人或者委托代理人签名〔盖章〕。
4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。
5.申请书应当使用碳素笔填写或者打印，但签名必须由本人书写。
填写应当字迹工整，空格处以“无〞字填写。
某某壮族自治区食品药品监视管理局制
填报须知
一、首页填入申请书类型：
新办、延续、变更、补办、注销。
二、经营者字号名称、社会信用代码〔营业执照号〕、法定代表人〔负责人〕、经营地址按营业执照对应栏目填写。
其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。
三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。
四、填写容有“□〞的，请根据实际情况勾选相应的申请项。
另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。
经营者
字号名称
市××××米粉店
社会信用代码
〔营业执照号〕
1918
业务办理
类型
新办□延续□变更□补办□注销
变更容
□字号名称□社会信用代码〔〕
□法定代表人〔负责人〕□业态类别
□经营地址□地址门牌号〔实际经营场所未改变〕
补办
原因
□《小餐饮登记证》遗失
□《小餐饮登记证》损坏
登记证编号
〔注销填写〕
经营场所
地址
市青秀区大中富乐路524号
经营场所使用面积
36平方米
法定代表人
〔负责人〕
姓名
三
固定/手机
0771-234567
证件
类型
证件
123
业态类别
□小餐馆
小吃店□农家乐
流程布局、设施设备等经营条件变化声明〔变更、延续时填写〕
□有〔另附变化情况说明材料〕
□无
后附提交流程布局、设施设备全景布局图〔相片〕。
有□无
小餐饮登记证取得方式
政务窗口获取□审批系统自行下载
申请人委托他人办理登记申请的，应当后附提交授权委托书以与申请人和代理人的明材料。
有□无
申请材料真实性声明
按照《某某壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申请人提出小餐饮登记申请。
本申请登记表中所填容与所附资料均真实、有效〔复印件与原件相符〕。
如有虚假，本人愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。
申请人签字〔盖章〕：
代理人〔盖章〕：
年月日年月日
从业人员情况登记表
序号
性别
民族
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系
任免单位
健康证编号
工种
发证
单位
1
H
男
汉
某某A市B县C镇
123
班长
0771-234567
市××××米粉店
645881
厨师
某某A市疾控中心
2
K
女
壮
某某B市B县E镇
123
副班长
0771-234567
市××××米粉店
645882
厨师
某某A市疾控中心
3
王Q
男
瑶
某某C市B县C镇
123
副班长
0771-234534
市××××米粉店
645883
厨师
某某A市疾控中心
4
A
男
汉
某某A市C县Q镇
910
无
0771-234567
市××××米粉店
645881
厨师
某某A市疾控中心
5
A
女
壮
某某B市C县I镇
123
无
0771-234567
市××××米粉店
645882
厨师
某某A市疾控中心
6
王B
男
瑶
某某C市C县C镇
123
无
0771-234534
市××××米粉店
645883
厨师
某某A市疾控中心
7
8
9
10
从业人员健康证复印件
〔粘贴健康证正背面〕
保证申明
申请人保证：
本申请书中所填容与所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。
申请人〔签名〕：
三法定代表人〔负责人或业主〕〔签名〕：
三
2017年7月1日
流程布局、设施设备全景布局图〔相片〕
保证申明
申请人保证：
本申请书中所填容与所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。
申请人〔签名〕：
三法定代表人〔负责人或业主〕〔签名〕：
三
2017年7月1日
委托书
兹委托四〔代表或代理人〕向食品药品监视管理部门办理〔名称〕市××××米粉店的《小餐饮登记证》申请相关手续。
委托事项与权限：
1.
同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2.
同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3.
同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4.
同意□不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书；
5.其他委托事项与权限〔请详细注明〕：
无
委托的期限：
自2017年7月1日至2016年10月1日
委托代理人签字：
四
委托代理人联系方式：
固定0
移动
委托人签字或加盖公章：
三
217年7月1日
备注：
1.委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本
人签字或盖章。
2.委托事项与权限，由委托人选择“同意〞或“不同意〞，并在□中打√；第5项按授
权容自行填写。
《小餐饮登记证》申请审核意见表
字号
名 称
法定代表人〔负责人〕
社会信用代码
〔营业执照号〕
住所
省（区/市）市县〔市、区〕乡〔镇/街道〕
村〔路/街〕门牌
经营地址
某某壮族自治区市县〔市、区〕乡〔镇/街道〕
村〔路/街〕门牌
业态类别
是否现场
核查
□是□否
现场核查
日期
现场核查
负责人
核查结论
受理意见
受理人员签字：
年 月 日
审查意见
审查人员签字：
年 月 日
核准意见
审核人员签字：
年 月 日
审批人员签字：
年 月 日
备注
核发《小餐饮登记证》情况登记表
发证人员签字
发证日期
年月日
领取登记证情况
本人领取了登记证1份。
领取人签字〔盖章〕：
年月日
领取人明复印件粘贴处
备注
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