诊断学规范腹部检查教案.docx

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诊断学规范腹部检查教案

西藏民族大学

教案

2015～2016学年第一学期

课程名称

诊断学

院（部）

医学院

教研室（实验室）

临床教研室

授课班级

2013级五年制班

主讲教师

白骕

职称

副主任医师

使用教材

《诊断学》第8版

二○一五年八月

课程

名称

体格检查

总计：

5学时

课程

类别

专业必修课

学分

讲课：

4学时

实验：

1学时

上机：

0学时

任课

教师

白骕

职称

副主任医师

授课对象

专业班级：

2013级五年制班共4个班

教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：

1.掌握诊断学的概念、学习内容。

2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。

3.熟悉诊断学学习的要求方法。

教学重点及难点：

诊断学的概念、内容和学习方法。

教学基本内容

方法及手段

简介

●腹部的范围

●腹部检查的重要性及其特点

●腹部的体表标志及分区

一、腹部的范围

●上起：

横膈

●下至：

骨盆

●前面：

腹壁

●侧面：

腹壁

●后面：

脊柱、腰肌

二、腹部检查的重要性及其特点

●是体格检查的重要组成部分；

●腹部检查内容多，复杂；

●触诊是腹部主要的检查方法；

●触诊在腹部疾病诊断中占重要地位；

●腹部触诊是诊断学的难点和必须掌握的内容。

●腹部检查的顺序为视、听、触、叩

腹部检查的特点

1：

内容多,但互相联系、相互补充

如腹壁静脉曲张…？

2：

系统多，且脏器交错重叠，容易混淆

如右上腹包块…？

3：

手法难，且经验性强，难以掌握

如肝脏触诊…？

腹部体检的重要性

●腹腔器官多涉及多系统

●某些体征直接导致诊断

●某些病灶直接用手触及

●获取阳性体征指导辅检

三、腹部的体表标志

（landmarksofabdomen）

•肋弓下缘（costalmargin）

•剑突（xiphoidprocess）

•腹上角（infrasternalangle）

•脐（umbilicus）

•髂前上棘（anterosuperiorprocessofilium）

•腹直肌外缘（externalmarginofretusmuscle）

•腹中线（midlineofabdomen）

•腹股沟韧带（inguinalligament）

•脊肋角（costalspinalangle）

•耻骨联合（pubicsymphysis）

1、肋弓下缘（costalmargin）

●组成：

由第8-10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成。

●意义：

①腹部体表的上界

②用于腹部分区

③用于肝、脾测量

④胆囊的定位。

2、剑突（xiphoidprocess）

●组成：

是胸骨下端的软骨，呈三角形其体部与胸骨体相连。

●意义：

①是腹部体表的上界

②常作为肝脏测量的标志

3.腹上角

（infrasternalangle）

●组成：

是两侧肋弓至剑突根部的交角。

●意义：

⑴判断体型：

正力型=90°

超力型>90°

无力型<90°

⑵肝脏测量：

4、脐（umbilicus）

●部位：

位于腹部中心，向后投影相当于3-4腰椎之间。

●意义：

①腹部分区标志

②此处易有脐疝

③腰椎穿刺标志

5、髂前上棘

（anterosuperiorprocessofilium）

●组成：

是髂嵴前方凸出点

●意义：

⑴腹部分区的标志

⑵骨髓穿刺的部位

6、腹直肌外缘

（externalmarginofretusmuscle）

●组成：

相当于锁骨中线的延续

●意义：

⑴手术切口位置

⑵胆囊点的定位

7、腹中线

（midlineofabdomen）

●组成：

是胸骨中线（前正中线）的延续

●意义：

⑴腹部分区的标志

⑵此处易有白线疝

8、腹股沟韧带

（inguinalligament）

●部位：

●意义：

⑴腹部体表的下界

⑵股动、静脉标志

⑶腹股沟疝的通过部位和所在

9、脊肋角

（costalspinalangle）

●组成：

背部两侧第12肋骨与脊柱的交角

●意义：

⑴肾区叩击痛位置

⑵肾和输尿管区域

10、耻骨联合

（pubicsymphysis）

四、腹部分区

（divisionofabdomen）

1.四区分法：

通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。

2.九区分法：

两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左、右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部分为¡°井¡±字形九区。

3.七区分法：

在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分上下两区。

1.四区分法

通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。

四区分法各区所包含的主要脏器

2.九区分法

由两条水平线和两条垂直线将腹部分九区，呈“井”字形。

九区分法各区所包含的主要脏器

3.七区分法

在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分上下两区。

Threerequirementsforagoodabdominalexamination

●Goodlighting

●Arelaxedpatient

●Fullexposureoftheabdomenfrom

abovethexyphoid（剑突）tothe

symphysispubis（耻骨联合）

vGroins（腹股沟）shouldbevisiblebutdrapegenitals（生殖器）

Patientpositioning:

●Havethepatientemptytheir

bladder（膀胱）beforetheexamination.

◆Havethepatientlieinacomfortable,

flat,supineposition（仰卧位）

●Havethemkeeptheirarmsattheir

sidesorfoldedonthechest

Examinationrequest

●LOOK

●LISTEN

●FEEL

Examinationtechnique

●Inspection视诊

●Auscultation听诊

●Palpation触诊

●Percussion叩诊

vNotehowthisorderdiffersfromthatofthepulmonaryexam!

视诊（inspection）

●检查方法及注意事项：

病人：

排尿、仰卧、充分暴露全腹

医生：

站右侧、自上而下视诊

光线：

充足。

●视诊内容：

⑴腹部外形

⑵呼吸运动

⑶腹壁静脉

⑷胃肠型及蠕动波

⑸腹壁其他情况

一、腹部外形

abdominalcontour

●正常人：

1.腹部平坦：

平卧时前腹壁大致处于肋缘与耻骨联合同一平面或略为低凹，坐起时脐以下部分稍前凸。

2.腹部饱满：

肥胖者或小儿（尤其餐后）前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面。

3.腹部低平：

消瘦者及老年人，腹部下陷，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面。

●病理状态：

腹部膨隆、腹部凹陷

（一）腹部膨隆（abdominalbulge）

平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨

联合的平面，外观呈凸起状

1.全腹膨隆：

⑴生理状态：

肥胖（fat）、妊娠（pregnancy）

⑵病理状态：

腹腔积液（ascites）

腹内积气（pneumoperitoneum）

腹内巨大包块（mass）

2.局部膨隆：

⑴脏器肿大

⑵腹内肿瘤或炎性肿块

⑶胃、肠胀气

⑷腹壁的肿物、疝

●嘱患者仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。

反之如变得不明显或消失，说明肿块位于腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。

（二）腹部凹陷

（abdominalretraction）

仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面

1.全腹凹陷：

消瘦、脱水。

舟状腹（scaphoidabdomen）

严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。

二、呼吸运动

resporatorymovement

1.腹式呼吸减弱：

腹膜炎症、急性腹痛、腹水、

腹腔内巨大肿物或妊娠等。

2.腹式呼吸消失：

胃肠穿孔所致急性腹膜炎或

膈肌麻痹等。

3.腹式呼吸增强：

癔症性呼吸、胸腔疾病（大量

积液等）。

三、腹壁静脉

venousofabdominalwall

1.正常人：

一般不显露

2.腹壁静脉曲张或扩张

（abdominalvaricosis）

⑴临床意义：

门脉高压症

上腔静脉阻塞

下腔静脉阻塞

⑵曲张静脉分布及血流方向：

门脉高压症：

以脐为中心，放射状分布

血流方向正常（脐上向上、脐下向下）

水母头（caputmedusae）

上腔静脉阻塞：

上腹壁和胸壁；

血流方向均向下

下腔静脉阻塞：

侧腹壁、臀部

血流方向均向上

⑶血流方向的判断：

指压法

四、胃肠型和蠕动波

gastricandintestinalpatternandperistalsis

1.检查方法：

适当体位（俯视、侧面观）

可用手轻拍腹壁而诱发

2.临床意义：

正常人：

一般看不见

见于胃肠道梗阻如幽门梗阻、胃潴留、肠梗阻等

五、腹壁情况

statesofabdominalwall

⑴皮疹（skinrash）

⑵色素（pigmentation）

⑶腹纹（abdominallines）

⑷瘢痕（scar）

⑸疝（hernia）

⑹脐部（umbilicus）

⑺体毛（bodyhair）

⑻上腹搏动（epigastricimpulse）

⑴皮疹（skinrash）

●充血性或出血性皮疹常出现于发疹性高热疾病或某些传染病（如麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒）及药物过敏等。

●紫癜或荨麻疹是过敏性疾病全身表现的一部分

●一侧腹部或腰部的疱疹（沿脊神经走行分布）提示带状疱疹。

⑵色素（pigmentation）

●皮肤皱褶处有褐色素沉着，见于肾上腺皮质功能减退（Addisondisease）

●胁腹部皮肤呈蓝色，格雷特纳征（GreyTurnersign）,见于急性重型胰腺炎和肠绞窄；

●脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象库伦征（Cullensign）

●腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤。

⑶腹纹（abdominallines）

●白纹为腹壁真皮结蹄组织因张力增高断裂所致，呈银白色条纹，见于肥胖者或经产妇。

●妊娠纹出现于下腹部和髂部，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为银白色而长期存在。

●紫纹是皮质醇增多症的常见现象。

⑷瘢痕（scar）

●腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。

●右下腹McBurney点处切口瘢痕标志曾行阑尾手术。

●右上腹直肌旁切口瘢痕标志曾行胆囊手术。

●左上腹弧形切口瘢痕标志曾行脾切除术等。

⑸疝（hernia）

●腹外疝：

为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表凸出而形成。

●脐疝多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹水者

●白线疝先天性腹直肌两侧闭合不良。

●切口疝手术瘢痕愈合不良

●股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性。

●腹股沟疝偏于腹股沟韧带内侧。

⑹脐部（umbilicus）

●脐部凸出或凹陷

●脐部分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，多为炎症。

●分泌物呈水样，有尿味，为脐尿管未闭的征象。

●脐部溃烂，可能为化脓性或结核性炎症。

●脐部溃疡如呈坚硬、固定而突出，多位癌症。

⑺体毛（bodyhair）

●男性阴毛的分布多呈三角形，尖端向上，可沿前正中线直达脐部。

●女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处，界限清楚。

●腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征。

●腹部体毛稀少见于腺垂体功能减退症、黏液性水肿和性腺功能减退症。

⑻上腹搏动（epigastricimpulse）

●大多由腹主动脉搏动传导而来，见于正常人较瘦者。

●腹主动脉瘤和肝血管瘤时上腹部搏动明显。

●二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右室增大，亦可见明显的上腹部搏动。

●腹主动脉和右心室搏动的鉴别。

触诊palpation

●重要性：

⑴是腹部检查的主要方法

⑵腹部疾病确诊的主要依据

⑶验证视诊所见，指导叩诊和听诊

触诊检查体位

Examinationtips:

●Beforetheexam,askthepatienttoidentifypainfulareassothatyoucanexaminethoseareaslast.

●Duringtheexam,payattentiontotheirfacialexpressionstoassessforsignsofdiscomfort.

Examinationtips:

●Usewarmhands,awarmstethoscope,andhaveshortfingernails.

●Approachthepatientslowlyanddeliberately（有意的）explainingwhatyouwillbedoing.

触诊

浅部触诊法Lightpalpation

深部触诊法Deeppalpation

使腹壁压陷至少2cm以上，有时可达4-5cm，

以了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和

腹内肿物等。

深部触诊法

•触诊内容：

⑴腹壁紧张度（rigidity）

⑵压痛和反跳痛（tenderness

reboundtenderness）

⑶脏器触诊（organs）

⑷腹部肿块（mass）

⑸液波震颤（fludthrill）

⑹振水音（succussionsplash）

一、腹壁紧张度

rigidityofabdominalwall

正常人：

有一定张力，但触之柔软，较易压陷，无明显抵抗，称腹壁柔软。

有些人（尤其儿童）因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛Voluntaryguarding，称为肌卫增强。

在适当诱导或将患者的手夹在医师两手指间进行触诊，转移注意力后可消失，不属异常。

病理状况：

1.腹壁紧张度增加：

⑴全腹壁紧张：

①腹膜炎：

因急性胃肠穿孔或脏器破裂

板状腹（rigidity）腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。

揉面感（doughkneadingsensation）结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，此征亦可见于腹膜转移癌。

②腹腔内容物增加：

腹水、气腹等

⑵局部肌紧张：

局限性腹膜炎

2、腹壁紧张度减低：

⑴全腹紧张度减低：

①慢性消耗性疾病

②大量放腹水或脱水

③经产妇、老年体弱

⑵腹壁紧张度消失：

脊髓损伤、重症肌无力

⑶局部紧张度减低：

局部腹肌瘫痪或缺陷（如腹壁疝等）

二、压痛及反跳痛

tendernessandreboundtenderness

1.压痛（tenderness）：

⑴临床意义：

①腹壁病变：

②腹腔内病变：

炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜刺等。

③其他：

肺炎、胸膜炎、心梗等。

⑵压痛点：

胆囊点：

右锁骨中线与肋缘交界处

麦氏点（McBurneypoint）:

脐与右髂前上棘连

线中外1/3交界处。

罗夫辛征（Rovsingsign）、腰大肌征（iliopsoassign）

腹部常见部位的压痛点

2.反跳痛

⑴检查方法：

医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2-3个手指（示中环）压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，突然迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟。

⑵机理：

反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象

⑶临床意义：

腹内脏病变累及邻近腹膜；

原发性腹膜炎

（4）腹膜刺激征（peritonealirritationsign）

亦称腹膜炎三联征。

腹膜炎患者常有腹肌紧

张、压痛及反跳痛。

腹部常见疾病的压痛部位

三、脏器触诊

palpationoforgans

●肝脏触诊（palpationofliver）

●脾脏触诊（palpationofspleen）

●胆囊触诊（palpationofgallbladder）

●肾脏触诊（palpationofkidney）

●膀胱触诊（palpationofbladder）

●胰腺触诊（palpationofpancreas）

（一）肝脏触诊

palpationofliver

1.目的：

了解肝脏下缘的位置、肝脏的大小、

质地、表面、边缘、压痛、搏动等

2.检查方法：

双手触诊法

单手触诊法

勾指触诊法

沉浮触诊法

⑴双手触诊法：

●病人：

仰卧、屈腿、

较深腹式呼吸

●医生：

立于患者右侧

左手：

托住病人右腰，前推；

右手：

中间三指并拢，指尖或桡侧

平放右上腹，自下而上触摸

锁骨中线上右髂窝向右肋缘

前正中线上由脐部向剑突下

3.触诊内容及描述：

⑴大小（size）

⑵质地（quality）：

质软、韧、硬。

⑶边缘及表面形态

（edgeandsuperficialstate）

⑷压痛（tenderness）

⑸搏动（impulse）

⑹肝区摩擦感（frictionfremitus）

⑺肝震颤（liverthrill）

4.临床意义：

⑴大小（size）

●正常人：

在肋缘下触不到。

瘦长体型者深吸气时肋缘下＜1cm；剑突下＜3cm；剑突根部下＜5cm。

正常不会超过剑突根部至脐距离的中上1/3交界处。

●肝位置下移：

体型、内脏下垂、肺气肿等

●肝肿大：

弥漫性：

肝炎、肝淤血、肝硬化

局限性：

肝脓肿、囊肿、肿瘤

●肝缩小：

急性或亚急性重型肝炎（肝坏死）、

肝硬化晚期。

⑵质地（quality）

一般将肝脏质地分为三级：

①质软（如触撅起之口唇）：

正常肝脏

②质韧（如触鼻尖）：

急、慢性肝炎、

脂肪肝、肝淤血

③质硬（如触前额）：

肝硬化、肝癌；

肝脓肿或肝囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感

⑶表面和边缘（superficialstateandedge）

①正常肝脏：

边缘整齐且薄厚一致、表面光滑

②脂肪肝、肝淤血：

表面光滑，边缘钝圆

③肝硬化：

肝边缘锐利，表面扪及细小结节

④肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病：

边缘不规则，表面不光滑，呈结节状或巨块状

⑤巨块型肝癌或肝脓肿：

肝表面呈大块状隆起

⑥肝梅毒：

肝呈明显分叶状

⑷压痛（tenderness）

正常肝脏：

无压痛

见于：

肝炎、肝淤血、肝脓肿

机理：

肝包膜炎症或受牵拉

⑸搏动（impulse）

一般人：

无

见于：

右心室扩大（扩张性搏动）

腹主动脉搏动（单向性、传导性）

肝脏触诊手法的注意点

●四指并拢,示指前外侧指腹接触肝脏

●右锁中线.前正中线为描述部位

●避开腹直肌外缘

●手掌随呼吸运动,呼气时手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起

●大量腹水——冲击触诊

●不要误判（腹直肌腱划.肾.胃肠病变）

肝颈静脉回流征

（hepatojugularreflexsign）

●当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肿大肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。

●检查方法：

嘱患者卧床，头垫一枕，张口平静呼吸，如有颈静脉怒张者，应将床头抬高30--45°。

医师右手掌紧贴于右上腹肝区，逐渐加压持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。

正常人颈静脉不扩张，或施压之初可有轻度扩张，但迅即下降到正常水平。

右心衰竭患者颈静脉持续而明显怒张，但停止压迫肝脏后下降（至少4cmH2O）.称为肝颈静脉回流征阳性。

⑹肝区摩擦感（frictionfremitus）

见于：

肝周围炎

⑺肝震颤（liverthrill）

见于：

肝棘球蚴病、包虫囊肿

●急性病毒性肝炎：

肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛；

●肝淤血：

肝脏可明显肿大，且大小随淤血程度变化较大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征；

●脂肪肝：

肝脏肿大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛；

●肝硬化：

早期肝脏常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛；

●肝癌：

肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整，表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。

（二）脾脏触诊palpationofspleen

1.检查方法：

双手触诊法

⑴病人：

仰卧、屈腿、腹式呼吸

（必要时可右侧卧位）

⑵医生：

左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9-11肋处，试将其脾脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止。

正常情况下脾脏不能触及，能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常2倍以上。

脾脏触诊

2.触诊内容及描述：

⑴大小（size）“三线”、“三度”

⑵质地（quality）：

软、中、硬

⑶表面情况（superficialstate）

⑷边缘（edge）

⑸压痛（tenderness）

⑹摩擦感（frictionfremitus）

3.脾肿大的测量：

“三线”

●第Ⅰ线（甲乙线）：

左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离

●第Ⅱ线（甲丙线）：

左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离

●第Ⅲ线（丁戊线）：

脾右缘与前正中线的距离

如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示；

未超过前正中线则测量脾右缘至前正中线的最短距离，以“—”表示。

4.脾肿大的分度：

“三度”

●轻度：

脾缘不超过肋下2cm；

●中度：

脾缘超过2cm，在脐水平线以上；

●高度（巨脾）：

脾缘超过脐水平线或前