五险一金手册.docx

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五险一金手册

目录

一、医疗保险

门诊报销注意事项———————————————————————————————3

门诊急诊就医须知———————————————————————————————3

门诊急诊报销标准—————————————————————————————————3

住院就医须知—————————————————————————————————3

住院报销标准—————————————————————————————————4

市大病医疗费用社会统筹的规定的适用范围—————————————————————4

大病医疗统筹的范围————————————————————————————————4

大病统筹基金支付标准—————————————————————————————4

如何报销医疗费用———————————————————————————————6

如何进行门急诊治疗——————————————————————————————7

定点医院是不用选择也可报销医疗费用的—————————————————————8

如何选择定点医院———————————————————————————————9

长期派驻外地工作、退休异地安置的参保人员如何选择定点医院———————————9

特殊病如何选择定点医院————————————————————————————9

如何选择定点医院—————————————————————————————————9

医疗机构如何变更—————————————————————————————————9

医疗保险个人帐户的构成————————————————————————————9

医疗保险基金是如何划入个人帐户的———————————————————————9

定点医院是如何划分等级的———————————————————————————9

什么是《北京市医疗保险手册》——————————————————————————10

其它注意事项————————————————————————————————10

二、养老保险

什么是基本养老保险——————————————————————————————11

　　什么是基本养老保险个人账户？

个人账户的作用是什么———————————————11

　个人账户如何建立和管理————————————————————————————12

享受基本养老保险待遇的条件是什麽———————————————————————12

　基本养老保险待遇有哪些————————————————————————————12

　　行政策对退休年龄是如何规定的—————————————————————————12

　　什么是缴费年限————————————————————————————————12

　　什么是基础养老金、个人账户养老金、过渡性养老金、过渡性调节金—————————12

　　参加社会保险的职工工作调动，其养老保险怎么处理—————————————————12

　　职工或离退休人员死亡后，个人账户中个人缴费的部分怎么办————————————13

　病假人员、请长假人员不要缴纳基本养老保险费——————————————————13

三、失业保险

失业保险申领人条件——————————————————————————————13

失业保险申领程序———————————————————————————————13

四、工伤保险

什么是工伤保险————————————————————————————————13

什么样的伤害可以认定为工伤——————————————————————————13

什么样的伤害不得认定为工伤——————————————————————————14

什么是职业病————————————————————————————————14

如何申请工伤认定——————————————————————————————14

如何申请劳动能力鉴定————————————————————————————14

劳动能力鉴定应按照什么标准进行———————————————————————15

劳动能力鉴定作出后，工伤职工伤情发生变化怎么办———————————————15

职工工伤进行治疗，享受哪些工伤医疗待遇———————————————————15

工伤职工在停工治疗期间享受什么待遇—————————————————————15

生活护理费的标准是什么———————————————————————————15

一级至四级伤残职工享受何种待遇———————————————————————16

五级、六级伤残职工享受何种待遇———————————————————————16

七级至十级伤残职工享受何种待遇———————————————————————16

职工因公死亡，其直系亲属享受何种待遇————————————————————16

职工因公外出期间发生事故下落不明的，享受何种工伤保险待遇——————————17

在什么情况下工伤保险待遇停止————————————————————————17

五、生育保险

生育保险支付范围及标准———————————————————————————17

生育津贴待遇————————————————————————————————18

生育保险支付说明——————————————————————————————18

六、住房公积金

提取条件——————————————————————————————————18

提取手续——————————————————————————————————19

帐户查询——————————————————————————————————19

夫妻双方一人买房或共同买方—————————————————————————19

公积金贷款条件———————————————————————————————19

房屋性质要求————————————————————————————————19

公积金贷款经办部门—————————————————————————————19

利率（2007年9月15日新利率）———————————————————————19

申请住房公积金贷款时的首付款及贷款额度———————————————————19

担保————————————————————————————————————20

1.门诊报销注意事项

一、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用

1．在非北京市定点医疗机构就诊的；

2．在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

3．在非定点零售药店购药的；

4．因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

5．因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；

6．因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

7．在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

8．按国家和本市规定应当由个人自付的

二、门诊开药品量

1．急性病不得超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量；

2．退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量

2.门诊急诊就医须知

Ø门、急诊要在本人选定的医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注意：

每年评选一次）就医；

Ø急诊也可到就近的北京市定点医院就医；

Ø 就医时出示《北京市医疗保险手册》；

Ø 使用医保专用处方（蓝色），处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方或在医保专用处方上盖急诊章；

向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细；

Ø 与医院用现金结算医疗费用；

Ø到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖“外购章”；

Ø急诊收据要有急诊章；

Ø处方、收据及明细单药妥善保存，不要丢失。

3.报销标准

Ø在职人员

一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元以上的部分，大额医疗费用互助资金支付50％，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。

Ø退休人员

一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70％，70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80％，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。

Ø在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用，属门、急诊费用，按普通门诊对待

4.住院就医须知

Ø在本人选定的定点医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注意：

每年评选一次）就医；

Ø参保人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院；

Ø就医时出示《北京市医疗保险手册》；

Ø持手册到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用于支付起付线、自费及自付费用）；

Ø住院期间要与医院签定《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷；

Ø出院时，个人与医院直接结帐。

属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算。

Ø参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准。

Ø参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。

5.报销标准

Ø一个年度内第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再住院的起付标准均为650元。

Ø由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，一个年度内最高支付限额2005年为7万，具体间图表。

Ø一个年度内住院报销超过7万后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％，年度内累计最高支付10万元。

Ø在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与住院费用累计结算；

Ø普通疾病的住院结算周期为90天，超过90天计下一个起付线视为第二次住院。

Ø在定点社区卫生服务中心的家庭病床治疗发生的医疗费用，起付标准降低50％。

注：

一个年度指自然年，即到12月31日为截止时间。

基本医疗保险统筹基金报销图表

表一：

在职职工报销图表

                    一级医院        二级医院              三级医院

支付段              统筹支付  个人支付  统筹支付  个人支付  统筹支付  个人支付

起付标准-3万      90％      10％      87％      13％      85％      15％

3万以上－4万元      95％      5％     92％      8％      90％      10％

4万以上-封顶线      97％     3％      97％      3％      95％      5％

表二：

退休人员报销图表

                          一级医院        二级医院      三级医院

支付段              统筹支付  个人支付    统筹支付  个人支付  统筹支付  个人支付

起付标准-3万      94％      6％      92.2％      7.8％      91％      9％

3万以上－4万元      97％      3％      95.2％      4.8％      94％      6％

4万以上-封顶线      98.2％      1.8％     98.2％      1.8％      97％      3％

6.市大病医疗费用社会统筹的规定的适用范围？

答：

本规定适用于本市行政区域内的市和区、县地方所属城镇企业及其职工和退休人员（包括按月领取生活费的退休人员）。

7.大病医疗统筹的范围包括那些？

答：

职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用者30日内累计医疗费用共超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。

但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：

（一）未经批准在非定点医院就疹的（紧急抢救除外）；

（二）患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；

（三）因交通事故造成伤害的；

（四）因本人违法造成伤害的；

（五）因责任事故引起食物中毒的；

（六）因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；

（七）因医疗事故造成伤害的；

8.大病统筹基金支付标准是什么？

答：

大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采用分档计算，累计支付办法。

医疗费支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：

（一）2000元以上5000元以下的部分支付90%；

（二）5000元以上1万元以下的部分支付85%；

（三）1万元以上3万元以下的部分支付80%；

（四）3万元以上5万元以下的部分支付85%；

（五）5万元以上的部分支付90%。

以上各项所称"以上"不含本数，"以下"含本数。

重病人群确认：

•重病确认需凭本人申请和医院的疾病诊断证明，经医院医保办初审后，由市医保中心确认（到市医保中心办手续时需带医院疾病诊断证明书、医疗证、IC卡、相关检查报告单及重病人群年度审批表）；

•确认重病后，可享受一年的重病人群医疗待遇；住院时确认的从该次住院起享受重病人群医疗待遇；

•往年确认的重病人群，在重病医疗待遇到期之前须凭本人申请、医院的疾病诊断证明，由市医保中心重新确诊后方可继续享受重病人群待遇。

未经重新确认的将停止享受重病人群待遇。

根据《北京市基本医疗保险规定》的相关规定，下列药品应由员工本人自负或部分自负：

-主要起营养滋补作用的药品。

-部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。

-采用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂。

-各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂。

-血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。

-使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的部分饮片之外，均按基本医疗保险的规定支付。

-各医院制剂经过市劳动保障局评审进入医院制剂目录的，规定应由个人部分负担的费用，先由参保人按比例自付。

-规定限量使用的药品按规定的使用限量支付，其余均按基本医疗保险的规定支付。

因下列情形之一造成被员工支出的医疗费用，将不属于医疗报销的范围：

-异型包装的药品、执行议价价格的药品。

-挂号费和不符合社保医疗相关规定（超过4元/次）的诊疗费。

-护理费、陪住费、出诊费、伙食费、特别营养费、催乳用药费、保温箱费、卫生费、文娱费、赔偿费、记帐单费、病历费、医疗手册费、担架费、押瓶费、中医煎药费（包括药引子费）、取暖费、空调费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费等。

-各种检查治疗加急费，点名手术费、加台费、优质优价费（含特护病房费）、特护护工费等。

-急救车费、会诊费、交通费等。

-各种健康咨询费、预防接种、不育症的检查治疗等的费用。

-各种非治疗性行为的费用如：

气泡浴、微量元素检查、骨质疏松治疗仪、打鼾手术费、植发、脱毛、各种鉴定费、验伤费、尸体冷藏费等。

-各种整容、矫形、生理缺陷、先天性疾病、健美的相关费用如：

治疗雀斑、痤疮、黑斑、痦痣、割治单眼皮、面膜、O型、X型腿矫形、腋臭、近视、斜视、弱视、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器及各种矫形器具等。

-各种磁疗用品费，如：

磁疗裤、磁疗背心、磁疗鞋、降压表等。

-各种保健、按摩的检查治疗器械如：

止痛表、氧气发生器等。

-疗养、康复、休养期间发生的非医疗费用。

-各种生活性材料费用。

-减肥、戒烟、食疗的费用。

-CT、核磁共振、心血管造影X线机、单光子发射电子计算机扫描装置、超声诊断设备（含彩色多普勒仪）、医用直线加速器等由基本医保规定的个人负担的部分；500元以上的贵重材料费个人负担部分的50%

-在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；

-不在社保医疗统筹范围内的牙科疾病如：

镶牙、洗牙、种牙等的费用。

-已有残疾的康复。

-在非社保指定医院治疗；

-在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；

-非被保险员工本人的治疗费用。

-故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；

-殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

-酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

-因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；

-未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

-从事潜水、跳伞、滑雪、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

-战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

-核爆炸、核辐射或核污染；

-本市基本医疗保险及国家规定的自费项目和药品等所有不符合社保医疗有关规定的费用支出。

9.人员如何报销医疗费用

一、报销方式

1、可直接到所在企业报销经办岗（一般设在人力资源部或后勤部门）递交所需报销材料；

2、工作地点长期在外地的员工（已办理异地就医手续者）可按企业要求将相关文件通过快递或挂号信形式，邮寄至所在企业报销经办岗。

二、申报医保费规范

1、门（急）诊大额及门诊特殊病

★医保手册（蓝本）首页复印件

★门诊专用收据（社保报核联）

★处方、费用清单、检查化验报告

（门诊特殊病所有票据均须加盖医疗保险章，急诊费用报销须要出具医院开具的急诊诊断证明。

检查治疗费必须附上检查费用明细、检查化验报告、挂号费的收据（没有或丢失处方、费用明细、检查化验报告不能报销））

★处方配药：

就诊医院处方只能在该医院药房或到本市医疗保险定点药房配取，无外配处方（即没有医院加盖外购章或门诊办公室章的专用处方的处方）或自行购药，一律不予报销。

★药量限制：

与《北京市基本医疗规定》所涉及的标准一致，即急性病开具3日药量，门诊7日药量，慢性病开具14日药量。

超过该规定的药量FESCO可拒绝报销超出部分费用。

★同日同种疾病一次就诊。

2、全额垫付住院医疗费

★医保手册（蓝本）首页复印件

★住院专用收据（社保报核联）

★住院费用总明细、出院诊断证明、出院记录

（以上材料均须加盖医保章）

★因外伤住院的，另需书面情况说明（本人签字）

  附：

住院报销注意事项

 1）按照北京市关社会保险的规定，在员工出院结算时由医院扣除基本医疗保险承担的部分（由医院提供明细并直接向医保中心结算）；剩下的超过一定数量还可参加大额互助医疗报销。

如有职工全额垫付的，也是将所有收据收齐后到所在企业报销经办岗申报。

2）出院带药：

允许与入院诊断有关且不超过7日用量的带药。

注：

留存尽可能详细的材料备查。

就诊医院开具的基本医疗保险专用的处方底方（处方的病因及诊断栏有详细说明）和门诊病历复印件；检查、治疗证明原件、各种检查报告等与赔付有关的资料。

三、票据粘贴规范

（1）以每张收据为单位，将对应的费用清单、处方、检查化验报告整理为一组；

（2）将每组票据按照时间顺序先后自上至下（或自左至右）鱼鳞式（间隔0.5厘米）粘贴于A4纸上；

（3）将所有挂号费粘贴于票据最上方；

（4）对全部挂号费及收据按照1、2、3……N的顺序编号,标注于收据右下角。

 ★粘贴票据时，不得遮盖姓名、年龄、性别、时间、临床诊断等审核相关信息。

★使用胶水粘贴，严禁使用大头针、订书针。

（为了方便装订）

四、报销申报时间

1.当月25日至次月10日前收取报销单据，当月10日后送来的报销单据均于下一个周期报销。

2.每年1月5日前要求将上一年的医疗费用全部申报完毕，5日以后对上一年的费用概不受理。

门急诊费用因为是一年内累计超过起付线的给予报销。

所以，最好是等到年终累计整理后，在规定时间内申报。

住院有结算周期限制，可以每次住院后及时申报。

10.人员如何进行门急诊治疗

 一、就诊范围

1.1本市门诊及住院就诊范围：

参加本市基本医疗保险时选择的4家定点医院（即您的医疗保险手册中的定点医疗机构）；

 基本医疗保险指定的A类医院、专科医院和中医医院；

1.2本市急诊：

 患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的基本医保指定医疗机构急诊就医或治疗；

 1.3外地急诊：

因公外出，在本市行政区域外突发急症不能回家治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医（为了保障您的就医质量，建议最好选择当地的市级医院），并附就诊医院急诊证明和所在公司开具的出差证明信。

二、门诊流程

2.1门诊开药量的规定：

据病情用药,开药量执行门诊开药量一般不超过三日量，慢性病不超过一周量，对行动不便的某些慢性病人可开二周量。

 退休人员患冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大,对病情稳定需长期服用的同一类药品，可开不超过一个月的药量。

 2.2诊治疗注意事项

 2.21员工就医时应出示“北京市医疗保险手册”.医师使用“北京市医疗保险专用处方”（蓝色）实行双处方、双划价.

 2.22员工门诊就医,用现金结算,也可凭主治医生开具的处方,经就诊医院盖外购章,到定点药店购药.

2.23员工门诊就医后,须妥善保留收据、医保专用处方,以申请报销。

 三、急诊流程

3.1关于急诊的定义

 是指发生下述情形的首次就医：

高热（成人38.5度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压闹病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；两个月内婴儿疾患；其他危、急、重病。

3.2急诊就诊和报销提示

根据医保相关规定，急诊医疗费用需要提交就诊医院开具的急诊诊断证明，请在就诊时向所在医疗机构的急诊服务台索取。

员工因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗,待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构.

员工急诊和急诊留观未收住院的医疗费结算与普通门诊相同.急诊留观及住院前七天的费用,员工先以现金垫付,并取得急诊留观并收住院证明,出院后填写医疗保险手工报销审批表申请报销.

四、特殊病门诊

  4.1特殊病是指恶性肿瘤门诊放化疗、肾移植后服用排异药以及血液透析三种

 4.2办理特殊病门诊认定手续

 员工患有以上三种特殊病后,持定点医院开具“疾病诊断证明”填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》,单位盖章后到医保中心审批,医保中心在本人的医疗保险