医院病历过敏性紫癜XXX男11岁.docx
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医院病历过敏性紫癜XXX男11岁
入院记录
宇文皓月
姓名XXX住址大坝乡王谋村四社
性别男入院时间2013/01/21/17:
40
年龄11岁记录时间2013/01/21/18:
20
民族汉病史叙述者患儿父亲
籍贯M可靠程度可靠
主诉：
双下肢皮疹1天。
现病史：
患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门诊以“过敏性紫癜”收住入院。
患儿自发病以来精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，二便未见异常，体重无增减。
既往史：
平素体健，否认肝炎、结核，伤寒等各种急慢性传染病史。
否认手术及外伤史。
否认药物、食物过敏史。
个人史：
系第二胎、第二产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。
出生时哭声宏亮，无产伤及窒息史。
生后母乳喂养，五月添加辅食，八月断母乳。
体格发育正常，智力发育同正常同龄儿。
预防接种按计划免疫程序进行。
家族史：
父母体健，非近亲婚配。
否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。
体格检查
T：
36.8℃P：
86次/分R：
25次/分BP：
90/60mmHgW：
40kg
发育正常，营养中等，意识清楚，精神差，面色如常。
双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称分布，大小不等，分布不均，鸿沟清楚，浅表淋凑趣未触及肿大。
头颅正常，五官端正，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，口唇干燥，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸运动对称，触诊语颤无增减，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器正常。
脊柱、四肢无畸形，活动如常。
神经系统检查：
腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。
实验室及特殊检查
暂无。
初步诊断：
过敏性紫癜
医师签名：
首次病程记录
2013/01/21/18:
00
患儿，XXX，男，11岁，系大坝乡王谋村人，因“双下肢皮疹1天。
”入院。
患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门诊以“过敏性紫癜”收住入院。
入院查体：
T：
36.8℃P：
86次/分R：
25次/分BP：
90/60mmHgW：
40kg发育正常，意识清楚，精神差，面色如常。
双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，鸿沟清楚。
五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部充血，颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器正常。
脊柱、四肢无畸形，活动如常。
神经系统检查：
腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。
初步诊断:
过敏性紫癜
诊断依据：
1.双下肢皮疹1天；
2.查体：
精神差，口唇干燥，双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，鸿沟清楚。
鉴别诊断：
1.特发性血小板减少性紫癜：
又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最罕见的出血性疾病。
其主要临床特点是：
皮肤、粘膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。
该患儿双踝部及双足有散在的皮疹，该病不排外，代入院后化验后以协诊；
2.风湿性关节炎：
可发生于任何年龄，集中于2-3岁和9-12岁，形成两个发病高峰。
该患儿双下肢肿痛1天，观察病情变更结合类风湿因子化验结果可与鉴别。
医师签名：
诊疗计划
2013/01/21/18:
10
一.诊断计划：
1.化验血、尿、便惯例；
2.化验生化全项及C反应蛋白；
3.化验抗“O”及类风湿因子；
4.化验感染三项及乙肝三系统；
6.做腹部黑色B超检查；
7.需要时到上级医院检测过敏原。
二.治疗计划：
1.隔离；
2.坚持被褥衣物清洁；
3.抗感染：
选用青霉素；
4.抗过敏，选用西替利嗪、氢化可的松；
5.改善血管通透性，选用“葡萄糖酸钙”、复方芦丁片；
6.对症治疗。
医师签名：
病程记录
2013/01/22/09:
00
入院后给予抗感染、抗过敏、改善血管通透性及对症治疗，患儿双下肢及膝关节肿痛减轻，再无新皮疹出现，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，精神好转，食欲尚可，大小便未见异常。
查体：
面色及口唇红润，双下肢及足部原有皮疹颜色变暗，未再出现新皮疹，双侧小腿部仍有轻度肿痛，压之无凹陷，咽部充血，双肺呼吸音清晰，心率83次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢活动正常。
各项检查结果为回报。
患儿双下肢皮疹伴双侧小腿及膝关节肿痛，双下肢活动轻度受限，首先考虑为皮肤型及关节混合型，向家长交代病情，过敏性紫癜一般预后良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外，大多痊愈。
病程一般1-2周至1-2个月，少数可长达数月或1年以上，部分病例有复发现象。
密切观察患儿病情变更。
医师签名：
2013/01/23/09:
30X主任医师查房记录
患儿生命体征平稳，原有皮疹颜色变暗，未见新皮疹出现，食欲及夜间睡眠尚可，二便未见异常。
查体：
面色红润，双下肢原有皮疹颜色变暗，双侧眼睑无水肿，双下肢无水肿，未见新皮疹，咽部略充血，双肺呼吸音清晰，心音有力，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。
入院后血惯例检查：
WBC8.21×109/LRBC4.34×109/LHGB125g/LGR49.10%LY41.30%PLT311×109/L；化验尿惯例示无异常。
血生化全项示：
谷丙转氨酶12U/L谷草转氨酶30U/L碱性磷酸酶192U/L谷酰转肽酶15U/La-羟丁酸脱氢359u/L磷酸肌酸激酶123U/L肌酸激酶同功酶16U/L乳酸脱氢酶409U/L总胆红素71.4umol/L直接胆红素1.6umol/L间接胆红素3.90umol/L钾4.8mmol/L钠137mmol/L氯104mmol/L离子钙1.36mmol/L钙2.72mmol/L乙肝概况抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L；凝血酶原时间15.10秒活化部分凝血酶原时间42.70秒D-二聚体198.9mg/L纤维蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h；化验抗“O”、类风湿因子及c-反应蛋白均为阴性。
X主任医师查房意见：
关于诊断，根据患儿1.双下肢皮疹1天；2.查体：
精神差，口唇干燥，双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，鸿沟清楚。
过敏性紫癜成立。
入院后化验血尿惯例、生化全项、凝血三项、血沉、及炎性指标均无异常，再次向家长交代病情，过敏性紫癜一般预后良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外，大多痊愈。
该患儿化验血惯例示淋巴细胞比例增高，提示病毒感染，应注意病毒感染及病毒感染继发细菌感染，继续给克林素抗感染，予西替利嗪抗过敏，继续予葡萄糖酸钙改善血管通透性，可选用肝素钠抗凝，注意对症治疗，需要时请中医内科会诊，以联合中药治疗，指导家属注意合理饮食，密切观察患儿病情变更。
以上医嘱已遵照执行。
医师签名：
2013/01/24/09:
00
患儿精神尚可，全身无新皮疹出现，双下肢肿痛消失，食欲及夜间睡眠尚可，二便通畅。
查体：
面色红润，双侧小腿及足背部原有皮疹颜色变暗并逐渐消退，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率84次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。
四肢关节活动不受限。
入院后化验感染三项及乙肝三系统均为阴性，患儿病情平稳，继续给克林霉素抗感染，予西替利嗪抗过敏及对症等巩固疗效。
医师签名：
2013/01/25/09:
00
今晨查房见患儿精神可，全身无新皮疹出现，食欲及夜间睡眠尚可，二便无异常。
查体：
面色红润，双侧小腿及足背部原有皮疹颜色变暗，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。
四肢关节活动可。
患儿病情好转，今日停一级护理，改二级护理患儿病情平稳，同前治疗。
医师签名：
2013/01/27/09:
00
患儿生命体征平稳，全身未再出现新皮疹，原有皮疹已消退，无发热、腹痛、关节疼痛等症状，食欲正常，夜间睡眠尚可，二便未见异常。
查体：
面色如常，口唇红润，全身无水肿，双侧及足背皮疹已消退，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。
四肢关节活动自如。
咽拭子培养：
1.草绿色链球菌，2.奈瑟氏菌，3.48h无真菌生长；治疗继续予葡萄糖酸钙改善血管通透性及对症观察治疗。
医师签名：
2013/01/28/09:
30X主任医师查房记录
患儿双侧下肢再未新皮疹出现，精神尚可，食欲正常，夜间睡眠可，排尿排便未见异常。
查体：
面色及口唇红润，双侧眼睑无水肿，双肺呼吸音清晰，咽部无充血，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
四肢关节活动自如。
X主任医师查房意见：
患儿过敏性紫癜诊断明确，入院后经给予青霉素抗感染，西替利嗪抗过敏及对症等治疗，目前患儿皮疹已消退，关节疼痛消失，患儿病情明显好转，注意监测尿惯例，继续给西替利嗪、葡萄糖酸钙等联合抗过敏，予“克林霉素”抗感染及对症观察治疗。
以上医嘱已遵照执行。
。
医师签名：
2013/01/30/09:
00
患儿生命体征平稳，全身未再出现新皮疹，原有皮疹已消退，无发热、腹痛、关节疼痛等症状，食欲正常，夜间睡眠尚可，二便未见异常。
查体：
面色如常，口唇红润，全身无水肿，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心率84次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。
四肢关节活动自如。
大便惯例化验无异常，入院后大便惯例化验未见异常，复查尿惯例化验无异常；如无异常病情变更，明日可出院。
医师签名：
2013/01/31/11:
00出院记录
患儿XXX，男，12岁，因“双下肢皮疹1天。
”入院。
入院后诊断：
过敏性紫癜。
入院后经抗感染、抗过敏及对症治疗，现患儿双下肢皮疹消退，全身无水肿，无腹痛及关节疼痛等，体温正常，食欲及睡眠可，大小便未见异常，查体：
面色及口唇红润，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。
患儿病情好转，经请示上级医师同意今日结账出院。
出院诊断：
过敏性紫癜。
出院医嘱：
1、预防上呼吸道感染；2、继续口服药物巩固疗效；3、门诊随诊，1周后复查尿惯例；4、注意休息，坚持衣物被褥清洁。
医师签名：
出院病历小结
姓名:
XXX性别:
男年龄:
12岁科别:
儿科床号:
12住院号:
1301114
住院时间：
2013年01月21日出院时间：
2013年01月31日住院天数：
10天
入院诊断：
过敏性紫癜
入院时情况：
（主要病史，体征，检查化验）
患儿因“双下肢皮疹1天。
”入院。
入院查体：
T：
37.5℃P：
106次/分R：
24次/分BP：
110/60mmHgW：
36kg发育正常，意识清楚，精神差，面色如常。
双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，鸿沟清楚。
五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部充血，双侧腮腺管口红肿。
双侧耳周以耳垂为中心弥漫性肿大，边沿不清，概况发热，触痛，触之有弹性感；颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，心率106次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器正常。
脊柱、四肢无畸形，双侧踝关节及双足非凹陷性水肿，双下肢活动轻度受限。
神经系统检查：
腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。
治疗经过：
（主要用药，病情变更，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果）
入院后血惯例检查：
WBC8.21×109/LRBC4.34×109/LHGB125g/LGR49.10%LY41.30%PLT311×109/L；化验尿惯例示无异常。
血生化全项示：
谷丙转氨酶12U/L谷草转氨酶30U/L碱性磷酸酶192U/L谷酰转肽酶15U/La-羟丁酸脱氢359u/L磷酸肌酸激酶123U/L肌酸激酶同功酶16U/L乳酸脱氢酶409U/L总胆红素71.4umol/L直接胆红素1.6umol/L间接胆红素3.90umol/L钾4.8mmol/L钠137mmol/L氯104mmol/L离子钙1.36mmol/L钙2.72mmol/L乙肝概况抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L；凝血酶原时间15.10秒活化部分凝血酶原时间42.70秒D-二聚体198.9mg/L纤维蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h；化验抗“O”、类风湿因子及c-反应蛋白均为阴性。
入院后化验感染三项及乙肝三系统均为阴性，咽拭子培养：
1.草绿色链球菌，2.奈瑟氏菌，3.48h无真菌生长；入院后大便惯例化验未见异常，复查尿惯例化验无异常；入院后经抗感染、抗过敏及对症治疗，现患儿双下肢皮疹消退，全身无水肿，无腹痛及关节疼痛等，体温正常，食欲及睡眠可，大小便未见异常，查体：
面色及口唇红润，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。
患儿病情好转，经请示上级医师同意今日结账出院。
治疗效果：
治愈
出院诊断：
过敏性紫癜
出院医嘱：
1.预防上呼吸道感染；2.口服药物巩固疗效；3.注意休息，坚持衣物被褥清洁。
复查预约：
门诊随诊，1周后复查尿惯例。
主管医师：
上级医师：
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