产科出血的预防评估及处理流程曹精品文档.ppt
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1,产科出血的预防、评估和处理流程,云南省麻栗坡县妇幼保健院曹洪佑,产科出血危险因素与评估产后出血的原因与危险因素的相互关系产后出血的预防措施产后出血的评估和处理流程产科急救护理要点产科出血转诊、预防和评估的重要性,2,提纲,临床表现,1、阴道出血：
宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍。
2、低血压症状：
患者头晕、面色苍白，出现烦燥、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小，产妇已处于休克早期。
4,一、产科出血的预防和评估的重要性,产科出血后果严重，死亡率高。
并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情，严重者死亡。
失血性休克时间较长者，即使存活，将来可继发席汉氏综合症（垂体前叶功能减退症）。
产科出血发生率高，是我国孕产妇死亡的首位原因。
我州2009年至2011年孕产妇死亡中，产科出血占死亡数的一半以上，所以加强产科出血的防治，保证孕产妇的安全是我们每个产科工作者义不容辞的责任。
产科出血发生率约5%10%。
5,预防产科出血的有效手段,绝大多数产科出血通过预防和干预可以避免开展产科出血危险因素的筛查和评估实施积极的预防措施早期鉴别及时、恰当的处理与治疗降低严重产科出血的发生率早期鉴别及时、恰当的处理与治疗规范产科出血的抢救流程、提高抢救成功率成立产科抢救小组、分工合作、医护配合规范产科技术操作,6,产科出血的类型,产科出血：
产前出血：
流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、前置血管等。
产后出血：
占阴道分娩的35%。
出血部位：
显性出血：
子宫、软产道。
隐性出血：
腹腔内、宫腔内。
全身性出血（DIC）。
7,产后出血（PPH）定义:
产后出血（PPH）定义早期产后出血：
24h1）24h内出血量500ml（我国标准）2）2h内出血量400ml3）剖宫产24h1000ml（美国妇产科医师协会标准，国内尚未认可）4）血球压积下降10%晚期产后出血：
24h产后6W的大量出血,8,产后出血2:
1管理,应该及时寻找出血原因,产时出血200ml产后2小时到24小时出血100ml,9,二、产科出血的危险因素和预防,产前出血危险因素评估前置胎盘胎盘早剥胎盘前置血管：
可见于多胎妊娠、或双叶胎盘葡萄胎异位妊娠,10,前置胎盘的预防,孕前预防：
做好计划生育：
避孕，避免多产、多次刮宫、引产及剖宫产预防感染：
减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎戒烟、戒毒、避免被动吸烟加强孕妇管理：
强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及时转诊避免前置胎盘大出血适时终止妊娠,11,前置胎盘发生产后出血的预防,剖宫产胎儿娩出后：
立即注射缩宫素2040单位、益母草2ml子宫肌壁注射无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血迅速徒手剥离胎盘按摩子宫减少出血人工剥离胎盘后：
热盐水纱布垫压迫明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫10分钟可吸收线局部“”字缝合开放的血窦结扎双侧子宫动脉、髂内动脉经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术,12,胎盘早剥的预防,积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病；宫缩间歇期人工破膜，防止宫内压力突然降低；羊水过多采用高位针刺人工破膜时要缓慢排放羊水；双胎妊娠防止第一胎娩出过快；鼓励孕妇适量活动，避免长时间仰卧；避免腹部外伤。
13,胎盘早剥发生产后出血的预防,早期识别，积极处理，动态监测凝血功能；标记宫底高度，注意隐性出血，必要时行B超检查；胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物：
缩宫素、益母草、卡孕栓等；人工剥离胎盘，持续子宫按摩；严重时快速输新鲜血补充凝血因子；如子宫胎盘卒中严重，必要时行子宫次全切除。
14,妊娠期贫血的预防,世界卫生组织：
轻度：
血红蛋白90109g/L中度：
血红蛋白7089g/L重度：
血红蛋白70g/L我国：
轻度：
血红蛋白90100g/L，红细胞（3.03.5）1012/L中度：
血红蛋白6090g/L，红细胞（2.03.0）1012/L重度：
血红蛋白3160g/L，红细胞（1.02.0）1012/L极重度：
血红蛋白30g/L，红细胞1.01012/L,15,妊娠贫血发生产后出血的预防,产程中鼓励进食；避免产程过长或急产，缩短第二产程；中度或重度贫血者，应配新鲜血备用，并开放静脉；避免产伤，及时缝合会阴阴道伤口彻底止血，减少出血；胎儿肩娩出后，立即静脉注射（输液滴管内）缩宫素2040单位，缩宫素20单位加入0.9%盐水中静滴；严格无菌操作技术，广谱抗生素预防感染；剖宫产术中应尽量减少出血；注意输液或输血的总量不宜过多、速度不宜过快。
16,三、产后出血的原因与危险因素的相互关系,
（一）产后出血的原因（归纳4“T”）Tone（张力）:
宫缩乏力Tissue（组织物）:
胎盘因素Trauma（创伤）:
软产道损伤Thrombin（凝血酶）:
凝血功能障碍,一种或多种危险因素同时存在，更容易发生产后出血！
17,18,19,20,21,四、产后出血的预防措施,孕期预防,产时预防,产后预防,22,
（一）孕期预防,减少意外妊娠：
宣传和落实避孕措施，避免意外怀孕，减少流产、引产和前置胎盘；积极治疗贫血等妊娠相关疾病，不宜继续妊娠者，早孕期终止妊娠。
加强产前宣教：
消除紧张、恐惧情绪；加强营养和保健等。
按时产前检查：
了解和识别危险征兆；危险因素评估，高危孕妇重点监测和管理；积极治疗疾病，纠正贫血，预防和治疗感染；积极纠正胎位异常，降低剖宫产率；高危孕妇，建议提前入院待产。
孕产妇入院后：
再次进行高危评分；加强高危因素孕妇监测和管理；关心体贴孕妇，消除孕妇紧张、恐惧情绪。
23,
（二）产时预防,第一产程密切观察产程、胎心、宫缩变化，随时了解宫口扩张和胎先露下降情况，及时发现并处理产程延长、停滞。
观察产妇情况，做好产时指导和心理护理，消除紧张情绪。
注意孕妇的营养：
宫缩间歇时少量多餐，食入高热量、易消化吸收食物。
宫缩间歇注意休息、保存体力。
减轻宫缩疼痛：
深呼吸、按摩、辅助。
24,第二产程（避免损伤）注意保护会阴，避免常规侧切，掌握会阴切开术的适应证及手术时机，规范助产操作，防止软产道损伤。
如需行会阴侧切、阴道助产者，切口应严格止血，术后及时缝合；指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，使子宫有收缩、缩复过程；助娩胎儿时动作应轻柔，不能过急、过快，以免损伤软产道及会阴组织；有产后出血倾向者，第二产程应及时建立静脉通道，以备静脉应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克的治疗使用；双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔时间，一般以15分钟为宜。
25,积极处理第三产程！
（关键时期）胎肩娩出后立即给予催产素，观察子宫收缩情况；同时用弯盘在会阴下收集阴道出血量；胎儿出生后4590秒钳夹和切断脐带（ALSO新观点）；有控制地牵引脐带：
不必等待胎盘剥离征象的出现，即可一手适力向外牵拉脐带，另一手在耻骨上方上推子宫下段，协助胎盘娩出；（ALSO新观点：
减少新生儿贫血、早产儿颅内出血以及RDS的发生、母胎输血和致敏的可能）；胎盘娩出后立即按摩子宫；仔细检查胎盘胎膜是否完整；常规检查软产道有无裂伤或血肿；发现裂伤应及时缝合止血。
26,有控制地牵引脐带、助娩胎盘：
耻骨上方上推子宫下段，避免子宫内翻,27,子宫内翻,罕见，但是重要的是能够快速识别如发生与失血量不等的休克，要怀疑尽快将子宫复位注意血管迷走性反射,28,子宫内翻的识别,29,子宫内翻：
通过宫颈复位,30,子宫内翻：
复位,31,第三产程异常胎盘残留30分钟未娩出占分娩的3胎盘部分残留胎盘植入,胎盘剥离困难的处理：
使用子宫松弛剂或麻醉人工剥离胎盘；注意胎盘植入、切勿强行挖取；停止子宫按摩,32,人工剥离胎盘方法：
确定分离面手掌分离胎盘小叶探查宫腔给予催产素,胎盘分离面,33,胎盘残留的处理,手指探查宫腔取出残留的胎膜和胎盘碎片,34,（三）产后预防（第四产程）,产后2小时在产房严密观察检查宫底高度和硬度，按摩子宫，将宫腔内积血挤出；观察子宫硬度、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感；严密观察血压、脉搏、面色等情况，计算休克指数，及时发现和处理休克；膀胱充盈情况、及时排空膀胱，不能排空者应予导尿。
鼓励对新生儿早接触、早哺乳；失血过多者应及早补充血容量；加强产妇心理引导，缓解产妇不良情绪如对家庭成员不满或对新生儿性别不满的情绪。
35,五、产后出血的评估和处理流程,产后出血是不可预测的！
评估-决策-实施,边抢救边诊断边评估边决策最后救治方案,36,胎儿娩出后出血,胎盘因素立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,宫缩剂应用子宫按摩,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1病史2凝血状况,始终警惕：
血压与出血量不成比例的休克羊水栓塞？
腹腔内出血？
37,评估、决策及实施（行动）,评估生命体征：
血压、脉搏、呼吸、尿量；计算休克指数：
出血量：
休克表现：
血压下降、脉搏细数、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸急促等。
处理一叫（寻求帮助:
上级医生、抢救小组）、二告（患者家属）、三通道（静脉、氧气、尿道）；备血、输血；止血：
针对4“T”原因进行止血处理；再评估和处理。
转院：
根据病情、条件、设备、技术、血源等确定。
38,休克的早期识别,出血量800ml后可出现休克的早期表现：
1.脉压差20mmHg（正常脉压差在3040mmHg）或收缩压80mmHg或既往血压高时，收缩压降低2030mmHg2.伴随的其它症状和体症：
苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；皮肤湿冷；呼吸急促（30次/分）；烦燥、焦虑、意识模糊或昏迷；尿量少：
30%（1500ml）。
39,3.观察重点,
（1）密切观察意识变化；
（2）注意皮肤、面色及末梢循环；（3）观察生命体征；（4）宫缩、伤口、阴道流血情况；（5）观察出入量；（6）观察治疗效果及护理反应；（7）有无并发症发生。
40,休克指数（SI）:
脉搏/收缩压（mmHg），动态监测SI=0.5无休克SI=0.51.02500ml）,轻度失血失血量20%2000ml,41,一呼救急！
急！
院内危重症救治体系（抢救小组）立即到场（5分钟）二告知：
与家属及时沟通病情！
在病人情况未平稳前不能离开患者！
三通道（静脉、气道、尿道）静脉：
开放两条大的静脉，快速补充液体，先晶体后胶体气道：
面罩给氧气尿道：
导尿，记出入量,42,止血：
4“T”按摩子宫胎盘处理：
人工剥离、清宫检查和缝合撕裂、子宫BLynch缝合宫缩素：
催产素、甲基麦角新碱、前列腺素（卡贝缩宫素、欣母沛、米索前列醇、卡孕栓）宫腔填塞（纱布填塞、水囊填塞）子宫动脉（髂内动脉）结扎（栓塞）子宫切除,43,子宫收缩乏力：
子宫按摩,双手按摩和压迫子宫单手按摩,44,子宫肌层内注射前列腺素、缩宫素。
45,子宫破裂,在下列情况下要怀疑：
胎心率曲线突然的变化阴道出血腹部触痛产妇心率增快与可见失血量不相符的休克症状与难产、既往子宫的手术史有关,46,宫颈撕裂,与难产、胎吸、产钳助产术、巨大儿等分娩有关。
47,外阴血肿,与会阴缝合止血不彻底有关。
与妊娠高血压疾病、血管脆性大等有关系。
48,产后出血的小结,不可预测性要有准备宫缩乏力是主要的原因记住4个TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三产程时需积极处理,49,六、产科急救、护理要点,1.立即建立两个以上的静脉通道（选择留置针或12号大针头），有条件最好做深静脉置管。
一是用于迅速补充血容量（先晶体后胶体），即快速补液、输血，必要时加压快速输入。
二是用于药物的滴入。
2立即行交叉配血，尽早快速输血。
50,补充血容量种类,晶体溶液胶体溶液血液,生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等,51,补充血容量输液速度,晶体溶液最初1520min，输入1000ml，第一小时至少2000ml。
半小时后评价，如休克症状改善，继续1000ml/68h滴注；如休克症状无改善，则要考虑输血。
胶体溶液输晶体溶液12L胶体溶液0.51L。
血液原则上Hb5070g/L、HCT24%时输血。
HCT达到30%时效果较好。
52,补充血容量的溶液比例,失血量晶体胶体血,41%3份1份1.5份3000ml补充80%的血,53,3.采取休克位（患者平卧、抬高下肢2030），避免不必要的搬动和翻身。
4.注意保暖，保持呼吸道通畅，吸氧68L/min（最好面罩），必要时使用呼吸机。
5.每1530分钟监测1次生命体征及病情变化，并准确及时做好护理记录。
病情变化及时报告医师。
6.保留开放尿管，严密观察出入量，并准确估计出血量。
54,7准确及时执行医嘱，保证抗休克药物迅速准确的使用，并严密观察用药后的反应及效果。
8协助医师迅速确定出血原因及止血。
9.抽取血标本监测血液生化。
10.做好基础护理、生活护理、安全护理及心理护理。
55,11做好消毒隔离工作。
12.运送途中的护理：
转运休克病人时应随车备好抢救器材、药品，汽车运送病人时应将足部向车头、头部位于车尾，以免车开动时的惯性作用使脑缺氧，提醒驾驶员保持行驶平稳，减少颠簸，停车时要逐渐减速刹车，不能骤停。
56,、,七、转诊
（一）转诊指征1、对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有条件的医院分娩。
2、对产后出血产妇：
积极进行紧急处理的同时尽快上转。
3、产道损伤：
缝合有困难时。
4、如有凝血功能障碍应立即上转。
应用消毒纱布压迫后上转。
5、如有手取胎盘困难，凝胎盘部分植入时，应填塞宫纱后上转。
（二）转诊时处理1、产妇取平卧位：
注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征。
2、保持静脉通道，给予宫缩剂及开始抗生素治疗。
3、转诊途中随时注意宫缩情况级阴道流血情况，随时按摩子宫及给予宫缩剂。
4、转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机。
57,紧迫性产科服务质量面临挑战,医改措施农村地区住院分娩补助，住院分娩率大幅提高,发生孕产妇死亡地点的“转移”,对医疗机构的产科服务质量和服务能力是一个严峻挑战和考验,产科出血死亡比例：
35.6%（第一位）,城市,农村,可避免的孕产妇死亡比例：
77%,提高住院分娩的量,更要提高住院分娩的安全性,希望通过今天的学习充分了解产科出血的预防、评估和处理流程！
谢谢！
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