河道管理范围内建设项目申请表.docx
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河道管理范围内建设项目申请表
河道管理范围内建设项目申请表
编号：
申请人（盖章）
（建设单位）
法定代表人
地址
邮编
联系人
联系
方式
电话：
传真：
手机：
电子信箱：
防汛责任联系人
联系
方式
电话：
传真：
手机：
电子信箱：
项目名称
项目地址
项目范围及
所涉及的河道
占用防汛墙岸段长度、面积及工程内容
设计单位
申请内容（可另附页）：
申请表3-1-2
预审意见：
（本格内容由预审部门填写）
单位盖章：
承办人：
主管领导：
年月日
审查意见：
（本格内容由审查部门填写）
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见：
（本格内容由审批部门填写）
主管领导：
单位盖章：
年月日
申请日期:
年月日
河道管理范围内建设项目申请表
（设置或者扩大排污口）
编号：
申请单位
法定代表人
详细地址
邮政编码
单位性质
主管机关
联系人
联系电话
取用水量
（万吨/年）
服务面积（km2）
服务人口
排水（污）口设置类型
新建
排水（污）口
性质
企业
改建
市政
扩大
其他
排放方式
连续
入河方式
明渠（）、暗管（）
泵站（）、涵闸（）
潜没（）、其他（）
间歇
排水（污）口位置
所在行政区：
排入水体名称：
排入的水功能区名称：
经度（准确到″）：
纬度（准确到″）：
设计排污能力（吨/日）
排水（污）口大小
工业废水排放量（吨/日）
年排放污水总量（万吨）
生活污水排放量（吨/日）
其它污水排放量（吨/日）
申请日期:
年月日
污水是否经过处理
处理方式
主要污染物排放浓度及排放总量
项目名称
排放浓度
（mg/l）
总量（吨）
日排放总量
年排放总量
排水（污）河道、排水（污）口平面位置示意图：
申请理由：
预审意见：
（本格内容由预审部门填写）
单位盖章：
承办人：
主管领导：
年月日
审查意见：
（本格内容由审查部门填写）
承办人：
主管领导：
年月日
审批意见：
（本格内容由审批部门填写）
主管领导：
单位盖章：
年月日
上海市水务局
行政许可变更申请表（单位）
行政许可事项：
河道管理范围内建设项目的审核 受理号：
单
位
申
请
名称
地址
法定代表人（负责人）
职务
联系人
手机
电话
电子信箱
传真
文书送达地址
邮编
原准予许可决定/许可证件号
变
更
事
项
变更前
变更为
变更理由
申
请
材
料
序号
名称
份数
原/复印件
备注
1
2
…
承
诺
我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。
申请人：
年月日
上海市水务局
行政许可变更申请表（个人）
行政许可事项：
河道管理范围内建设项目的审核受理号：
个
人
申
请
姓名
性别
手机
出生年月
单位
住址
电话
文书送达地址
传真
原准予许可决定/许可证件号
电子信箱
邮编
变
更
事
项
变更前
变更为
变更理由
申
请
材
料
序号
名称
份数
原/复印件
备注
1
2
…
（可根据实际情况设定行数）
承
诺
我知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。
申请人：
年月日
上海市水务局
行政许可延续申请表（单位）
行政许可事项名称：
河道管理范围内建设项目的审核受理号：
单
位
申
请
名称
地址
法定代表人（负责人）
职务
联系人
手机
电话
电子信箱
传真
文书送达地址
邮编
原准予许可决定/许可证件号
延
续
期
限
原批准
的期限
申请延
续期限
延续理由
申
请
材
料
序号
名称
份数
原/复印件
备注
1
2
…
（可根据实际情况设定行数）
承
诺
我单位知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。
申请人：
年月日
上海市水务局
行政许可延续申请表（个人）
行政许可事项名称：
河道管理范围内建设项目的审核受理号：
个
人
申
请
姓名
性别
手机
出生年月
单位
住址
电话
文书送达地址
传真
原准予许可决定/许可证件号
电子信箱
邮编
延
续
期
限
原批准
的期限
申请延
续期限
延续理由
申
请
材
料
序号
名称
份数
原/复印件
备注
1
2
…
（可根据实际情况设定行数）
承
诺
我知晓提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。
申请人：
年月日
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