住院病案首页.docx
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住院病案首页
医院（机构代码:
）
住院 病案首 页
（病人存档及卫生统计用）
病案号:
第 次住院
姓名:
性别:
□ 1、男2、女出生日期:
年月 日出生地:
省（市） 县
籍贯:
婚姻:
□ １、未 2、已3、离 4、丧偶民族：
国籍:
身份证号:
职业:
现住址:
电话:
邮编:
工作单位及地址:
单位电话：
邮编:
联系人姓名：
关系:
地址:
电话：
入院途径：
1、急诊□2、门诊□ 3、转入□4、其她 □,
入院日期：
年 月 日 时入院科别:
病室 转科科别:
出院日期:
年月日 时出院科别:
病室 患者住院天数:
天
门（急）诊诊断:
入院时病情:
□ 1、危２、急3、一般
入院诊断:
入院诊断日期:
年 月 日
住院期间就是否告病危:
1、就是2、否
出院诊断
出院情况
ICD-10
1、治愈
2、好转
3、未愈
４、死亡
５、其她
主要诊断：
其她诊断:
医院感染:
1、无 □2、有□,
病理诊断:
损伤、中毒得外部原因:
尸检:
1、就是 □2、否 □
药物过敏:
HＢsAg □HCV-Aｂ □HIV-Ab□ 梅毒抗体 □0、未做1、阴性 2、阳性
血型:
□１、A2、B 3、AB 4、O 5、其它6、未做ＲH:
□ 1、阴 2、阳
输血品种:
1、红细胞单位2、血小板 人份 3、血浆 ｍｌ 4、全血 ml 5、自体血回输 ml
６、其她ｍl 输血反应：
□1、就是 2、否３、未输
输液反应:
□ 1、就是2、否3、未输
出院去向:
1、转院□，转入医院名称：
2、回常驻地□ ３、非医嘱离院 □ ４、死亡 □
5、 转社区卫生服务机构□,转入社区卫生服务机构名称：
就是否有出院31天内再住院计划:
1、无 □ ２、有□,目得：
随诊:
1、就是□ 2、否 □ 随诊期限:
周 月 年
手术操作日期
手术类别
手术操作名称
手术操作医师
麻醉方式
切口愈合等级
麻醉医师
ICＤ-9－CＭ-３
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
/
/
/
/
手术、治疗、检查、诊断为本院第一例:
１、就是□2、否□
新生儿出生体重：
克（g） 新生儿入院体重:
克（g）
医疗付款方式:
1、城镇职工基本医疗保险□2、城镇居民基本医疗保险 □3、新农合□ 4、商业保险□5、公费医疗□６、自费医疗□ 7、异地医疗保险 □8、其她□
住院费用（元）：
总费用_ _
1、医疗类：
（1）一般治疗费:
（２）特殊治疗费:
（3）诊疗费：
（4）手术费:
（5）麻醉费:
（6）接生费:
（７）婴儿费：
２、辅助医疗类:
（８）辅助医疗费：
（9）输氧费:
（10）呼吸机费:
（１１）监护仪费:
（１２）调温费:
３、检查检验类:
（１3）化验费：
（１4）放射费：
（15）核素费:
（16）超声费:
（17）病理费:
（１8）内镜检查费:
（19）其她检查费:
4、护理类:
（20）护理费:
（21）护理治疗费:
５、西药类：
（22）西药费:
（抗菌药物费用:
）
6、中药类:
（２3）中成药费:
（24）中草药费:
７、耗材类：
（25）手术用一次性医用材料费:
（２６）治疗用一次性医用材料费:
（2７）检查用一次性医用材料费:
８、血液制品类:
（28）输血费：
９、床位类:
（２9）床位费：
（３0）陪床费：
１０、其她类：
（31）其她费:
科主任或主（副主）任医师:
主治医师：
住院医师:
实习医师:
责任护士:
病案质量:
□1、甲2、乙3、丙 质控医师:
质检日期:
医院（机构代码:
）
住院 病案附页
（医疗质量管理用）
病案号:
第 次住院
患者诊断情况:
入院诊断
诊断名称
ICD-１０
出院诊断
诊断名称
IＣＤ-１0
主要诊断
主要诊断
其她诊断
其她诊断
本次住院患者手术操作情况:
填写项目
手术操作1
手术操作２
手术操作3
手术操作4
手术操作名称
IＣＤ-9-CＭ-3编码
择期手术
1、就是□2、否□
1、就是□2、否□
1、就是□2、否□
1、就是□２、否□
手术开始时间
年月 日 时 分
年 月日
时 分
年 月 日
时 分
年月日
时 分
手术结束时间
时 分
时 分
时 分
时 分
术前预防性抗菌药物给药时间
时 分
时分
时 分
时 分
麻醉开始时间
时分
时 分
时分
时分
麻醉结束时间
时分
时 分
时 分
时 分
麻醉方式
麻醉分级
切口部位
切口清洁程度
NNIS分级
有无重返手术室手术计划
1、无□2、有□
1、无□
2、有□
１、无 □
2、有□
1、无□
2、有□
重返手术室目得
手术部位感染
１、无□2、有□
1、无□2、有□
1、无□2、有□
1、无□２、有□
患者入住重症监护室（IＣU）情况:
次数
IＣU类型
入住时间
转出时间
有无再次入住IＣＵ计划及原因
１
年 月日时分
月日 时分
1、无□2、有 □,原因：
2
年 月日 时分
月 日 时 分
1、无 □2、有□,原因:
3
年月日 时 分
月日时分
１、无□２、有□，原因:
4
年 月日时 分
月日时分
1、无 □２、有□,原因:
5
年月日时分
月日 时 分
1、无□2、有 □,原因：
６
年 月 日时 分
月 日时分
1、无□2、有□,原因:
患者入住重症监护室期间器械使用情况：
ICＵ类型
使用器械类型
开始使用时间
结束使用时间
就是否发生器械相关感染
年月日 时 分
月 日 时 分
１、就是□２、否□
年 月 日 时分
月 日 时 分
１、就是 □ 2、否□
年 月日 时分
月 日时 分
1、就是□2、否 □
年 月日 时分
月 日 时 分
1、就是□2、否□
年月日时 分
月 日 时分
1、就是□２、否□
年 月日时分
月 日 时分
1、就是□２、否□
年 月 日 时分
月 日 时 分
１、就是 □ ２、否□
年 月日 时 分
月 日 时分
１、就是□2、否□
年 月 日时分
月日 时分
1、就是□ ２、否□
年月日 时分
月 日时 分
1、就是□2、否□
医院感染情况:
1、有 □２、无□
细菌名称:
1、 2、 ３、 4、
患者护理相关情况:
就是否发生压疮:
1、就是 □2、否□就是否住院期间发生1、就是 □ 2、否□
压疮分期:
1期□2期□3期□4期 □
住院期间就是否发生跌倒或坠床：
1、就是□ 2、否□
住院期间跌倒或坠床得伤害程度:
１、一级□ 2、 二级□ ３、三级□4、未造成伤害□
跌倒或坠床得原因:
1、健康原因 □ 2、治疗、药物、麻醉原因 □ 3、环境因素□4、其她原因□
住院期间身体约束：
1、有□2、无□
次数
身体约束方式
约束使用工具
身体约束原因
身体约束方式:
1、一处2、两处 3、三处4、其她
约束使用工具:
1、软式管 2、硬式管 3、背心
4、老人椅５、约束带6、其她
身体约束原因:
1、认知障碍2、可能跌倒3、行为紊乱4、治疗需要5、躁动 6、医疗限制７、其她
１
□
□
□
2
□
□
□
3
□
□
□
４
□
□
□
5
□
□
□
《住院病案首页》部分项目说明
一、住院费用
住院总费用:
指患者住院期间发生得与诊疗有关得所有费用之与。
共分为以下10个费用类型：
（一）医疗类:
指发生在临床及医技科室得检查及治疗项目。
１、一般治疗费:
包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。
２、特殊治疗费：
包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。
3、诊疗费:
住院期间发生得诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。
4、手术费:
患者住院期间进行手术,按照手术项目得收费。
5、麻醉费：
患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。
6、接生费：
患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩,按照手术项目得收费。
７、婴儿费:
为娩出婴儿进行相应处理,按照物价部门得单独收费项目。
（二）辅助医疗类：
发生在辅助科室得诊疗项目。
1、辅助医疗费:
包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
２、输氧费:
患者在住院期间进行吸氧治疗所产生得费用。
3、呼吸机费：
患者在住院期间使用呼吸机支持治疗得费用。
４、监护仪费:
患者在住院期间使用监护仪产生得费用。
5、调温费:
包括取暖费、空调费等。
（三）检查检验类：
发生在临床检验、影像科与病理科等科室得检查项目。
1、化验费:
患者住院期间进行各项化验检查费用。
2、放射费:
患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。
3、核素费:
患者住院期间进行核医学检查项目费用。
4、超声费:
患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。
５、病理费:
患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
6、内镜检查费:
患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用
7、其她检查费:
未能归入以上项目得检查费用。
（四）护理类:
发生在临床科室得护理及护理治疗项目。
1、护理费:
患者住院期间等级护理费用。
２、护理治疗费:
皮下注射、静脉注射、导尿、灌肠等由护士进行得治疗项目费用。
（五）西药类:
包括有机化学药品，无机化学药品与生物制品。
1、西药费：
患者住院期间使用西药所产生得费用。
２、抗菌药物费用:
患者住院期间使用抗菌药物所产生得费用。
（六）中药类:
1、中成药费：
患者住院期间使用中成药所产生得费用。
中成药就是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型得中药制品。
２、中草药费:
患者住院期间使用中草药所产生得费用。
中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）与矿物药组成。
（七）耗材类:
当地卫生、物价管理部门允许单独收费项目。
１、手术用一次性医用材料费：
患者住院期间进行手术所使用得一次性医用材料费用（如冠脉支架、人工关节等）。
2、治疗用一次性医用材料费:
患者住院期间治疗所使用得一次性医用材料费用（如一次性血液透析管路、人工肝脏等）。
3、检查用一次性医用材料费:
患者住院期间检查检验所使用得一次性医用材料费用（如一次性窥器）。
（八）血液制品类:
输血费:
患者住院期间使用血液制品所产生得费用。
（九）床位类:
1、床位费:
患者住院期间床位费用总与。
２、陪床费:
患者住院期间陪护人员床位费用总与。
（十）其她类:
其她费:
患者住院期间未能归入以上各类得费用总与。
二、重返手术室
患者同一次住院过程中,手术后重返手术室进行第二次或两次以上手术得情况。
三、麻醉分级
根据患者得临床症状将麻醉分为６级:
（1）P１:
正常得患者;
（2）Ｐ2:
患者有轻微得临床症状;
（３）P3:
患者有明显得系统临床症状;
（4）P４:
患者有明显得系统临床症状,且危及生命;
（５）Ｐ5:
如果不手术患者将不能存活;
（6）P6:
脑死亡得患者。
四、手术风险分级（ＮＮＩS分级）:
手术风险分为4级。
具体计算方法就是将手术切口清洁程度、麻醉分级与手术持续时间得分值相加（见下表）,总分０分为手术风险指数0级,１分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级,3分为手术风险指数3级。
手术风险分值分配表
分值
手术切口
麻醉分级
手术持续时间
0分
I类切口、II类切口
P1、P2
未超出标准时间
1分
IＩI类切口、IV类切口
P３、Ｐ4、P5
超出标准时间
五、重症监护室（ICU）类型
包括CCU、NＩCU、PＩCU、ＳIＣU、综合ICU等ICＵ单元。
六、IＣU中使用器械类型
主要包括:
呼吸机、中心静脉导管、PICＣ、导尿管、持续肾脏替代治疗（CＲＲＴ）、体外氧合膜肺支持（EＣMO）、人工心脏等。
七、压疮分期
采用美国压疮学会得分期方法:
1期压疮：
具有红斑,但皮肤完整;
2期压疮:
损害涉及皮肤表层或真皮层,表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面;
３期压疮:
损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界得组织,表现为较深皮肤创面;
4期压疮:
损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。
八、跌倒或坠床造成伤害得严重程度
跌倒或坠床造成伤害得严重程度分为三级:
（１）伤害严重程度为一级:
不需或者只需要轻微处理得伤害,如轻微得擦伤、挫伤,不需要包扎、缝合；
（２）伤害严重程度为二级:
需要处理得较为严重得伤害,如大得擦伤、挫伤,皮肤撕裂伤需要包扎、缝合得;
（3）伤害严重程度为三级:
需要处理得严重伤害,如骨折、意识丧失、严重得组织得伤害或功能得损害。
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