城镇基本医疗保险门诊统筹宣传资料1文档格式.docx

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《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》青人社发〔2012〕20号

一、门诊统筹签约管理

（一）参加城镇职工基本医疗保险的退休、在职职工以及参加城镇居民医疗保险的老年居民、重度残疾人员和非从业人员（以下简称参保人），均可自愿与承担社区门诊统筹业务的定点医疗机构（以下简称承办单位）签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》（以下简称门诊统筹协议，样本见附件）。

承办单位不得以任何理由拒绝参保人签约。

参保人签订门诊统筹协议时应提供本人社保卡和居民身份证。

（二）门诊统筹医疗年度为每年的1月1日至12月31日。

参保人在门诊统筹医疗年度期间签约的，其门诊统筹协议终止日均为本医疗年度的终止日，即12月31日。

门诊统筹协议期满可续签或转签。

（三）每年的12月1日至12月25日为全市门诊统筹协议集中变更期。

下年度需变更门诊统筹协议承办单位的参保人，应在规定期限内向承办单位书面提出变更申请。

承办单位应及时按规定为其办理变更手续。

参保人持原承办单位盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新承办单位办理签约事宜。

在规定期限内不提出变更申请的，则视为同意在原签约社区续签下一年度门诊统筹服务协议。

定点社区应于每年的12月26日至31日为定点在本社区的参保人办理联网续签。

（四）参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后再办理变更手续。

变更时，参保人须书面向签约承办单位提出变更定点申请，并提供相关证明材料。

对符合条件的变更定点申请，承办单位应及时为其办理变更手续。

（五）各承办单位联系各自医保结算程序开发商，开通社区业务程序，上传社区协议医师，实行联网管理。

各承办单位应为签约参保人建立专用门诊统筹病历及双处方，并负责统一管理。

门诊统筹病历及双处方由医院可自行印制。

二、门诊统筹报销待遇

（一）签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中使用基本药物的报销比例为70%。

签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中使用基本药物的报销比例为60%。

（二）参保人自签约之日起享受门诊统筹相关待遇。

未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。

参保人不论单位或个人原因未及时缴纳基本医疗保险费的，欠费期间不享受门诊统筹报销待遇，补缴后亦不补报。

（三）门诊统筹协议履行时间不足一年的，根据协议月数折算其纳入统筹支付的普通门诊医疗费最高限额。

普通门诊医疗费最高限额当年有效，不滚存、不累计。

签约参保人在非本人定点承办单位发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

三、门诊统筹就医及结算管理

（一）参保人在定点社区就医时，应携带本人医保卡和居民身份证，领取门诊统筹专用病历和双处方，就诊结束后，专用病历及双处方交回定点社区保管。

参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费实行即时结算。

（二）医疗保险经办机构对参保人在各定点社区发生的普通门诊医疗费，实行按定点人数包干预算管理。

从2012年4月1日起，退休人员每人每年420元、在职职工每人每年260元，老年居民、重度残疾人和非从业人员每人每年150元（居民自2011.10.1起调整）。

门诊统筹金限额包干标准含一般诊疗费。

（三）每月10日前，承办单位应将上个月普通门诊费用及一般诊疗费一并汇总后报送市医疗保险经办机构结算，在限额包干标准以内的据实拨付，结余部分可结转下月使用；

超过限额包干标准部分暂不予拨付，月度之间进行调剂。

报送材料包括普通门诊支出汇总表、普通门诊结算人员明细表、门诊医疗费用结算汇总表、费用明细清单。

各定点医院要对普通门诊医疗费收据、双处方分类存放，集中保管，保管期限不少于2年。

（四）门诊统筹金实行年度内平衡，年度结束后，超过限额包干标准部分，门诊统筹金不予支付；

有结余的，不再结转下年度使用。

四、社区首诊与转诊

（一）参保人患病应当首先在定点社区就诊，因病情需要住院的，由签约协议医师审核签字，办理转诊登记手续。

因急诊、抢救等特殊情况直接住院的，应在住院7个工作日内到定点社区补办签约和转诊手续。

（二）经定点社区转诊住院治疗的，参保职工住院医疗费的起付线减半执行，起付标准以上20000元以下部分，个人自负比例减少两个百分点；

参保居民的住院医疗费可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

未经社区办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，参保职工不享受社区转诊优惠待遇；

参保居民医保基金不予支付。

（三）参保人在定点社区办理住院转诊手续的备案情况，纳入对定点社区的日常考核。

五、有关要求

（一）承办单位应严格执行青岛市门诊统筹支付范围，不得将支付范围外的费用列入门诊统筹支付，也不得将应由门诊统筹支付的费用让参保人自负。

（二）承办单位应遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保人提供基本医疗服务，不得对参保人设定报销限额或将门诊统筹包干标准分解到个人，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。

城镇基本医疗保险门诊统筹就诊及结算流程图

城镇职工和老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员持身份证及社保卡，就近选择一家定点社区签约

==>

定点社区与上述人员签订《青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》，协议终止日为本年度终止日（12月31日），由医院统一留存协议

定点社区自行联系本院程序开发商，安装社区业务程序。

定点社区应在确认其身份、缴费情况及有无在其他医院签约后，及时对签约参保人进行联网签约。

定点社区应为签约参保人在第一次就诊时建立专用普通门诊病历及处方

签约参保人到定点社区就诊时，应带社保卡和身份让，先到指定地点领取本人普通门诊专用病历及处方

签约参保人就诊后需购药品，到医院专设的居民普通门诊收费窗口交款

收费窗口根据患者处方录入药品信息并打印专用票据，票据上直接显示可报销药品的比例及明细，签约参保人只需缴纳应自负的费用

收费窗口应留存签约参保人的病历、处方，汇总后转交相关科室

医保中心与定点社区实行按签约人数定点定额包干管理的普通门诊结算办法，退休人员每人每年420元、在职职工每人每年260元，老年居民、重度残疾人和非从业人员每人每年150元

医保中心每月对定点社区当期发生的普通门诊费用，按一定比例抽取签约参加人普通门诊病历及处方进行核查

医保中心核查无误后，对上月发生的普通门诊费用，在限额包干标准以内的据实拨付，结余部分可结转下月使用；

例：

某定点社区在职职工协议人数100人，一年内，如果普通门诊统筹支付额达到或超出26000元，医保中心最高支付26000元；

如果低于26000元，据实拨付；

结余额不再结转下年使用。

定点医院实行城镇居民普通门诊待遇管理，须具备的基本条件：

1、医院收款（费）处需有微机电脑一台，打印机一台（票据打印机），普通电话线，adsl宽带上网设备（拨号上网的Modem也可）。

2、医院须安装普通门诊管理系统，以便和医保中心实现业务联网。

3、医院提供城镇基本医疗保险门诊统筹协议，病历及处方等材料。

门诊统筹协议

青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议

甲方：

青岛市

社区卫生服务中心（站）

协议医师：

联系电话：

乙方：

参保人姓名：

个人编号：

参保类别：

□在职职工□退休职工

□老年居民□重度残疾人员□非从业人员

联系电话：

家庭住址路号栋

单元户

第一条为提高参保人基本医疗保障和健康水平，努力实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，根据《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》（青人社发【2012】20号）及其他相关文件，甲乙双方自愿签订本协议。

第二条甲方应通过教育和采取切实管理措施保证社区医生遵守职业道德，为乙方提供健康管理和基本医疗服务。

因病施治、合理检查、合理用药的原则。

甲方不得以任何形式对乙方设定报销限额或将门诊统筹包干标准分解到个人，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。

乙方应配合医生进行诊疗，优先使用国家和省规定的基本药物，不得强行索要药品或诊疗项目。

对乙方不合理的要求，甲方有权拒绝。

第三条按照社区首诊制要求,乙方患病应首先在甲方就诊。

就诊时,乙方应携带本人社保卡、身份证。

普通门诊费用必须即时报销。

就诊结束后，甲方将医疗费明细即时录入结算系统，打印结算收据，乙方只缴纳个人自负部分，并在社区医院留存的记账联上签字。

甲方应将收据联交乙方。

如果本人因为病重等原因不能到甲方就诊，应由代理人携带签约参保人的社保卡、身份证及代理人的身份证，在社区医院留存的记帐联发票上签字。

第四条乙方因病情需要转诊住院的，应由医生审核签字，按规定办理转诊登记手续。

参保职工转诊后可按规定享受社区转诊优惠待遇，未办理转诊的，按原规定结算，不享受社区转诊优惠待遇；

现阶段我市老年居民、重度残疾人员、非从业人员不实行社区首诊制，未经甲方办理转诊登记手续发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金按政策予以支付。

第五条因急诊、抢救直接住院治疗的，乙方（或家属）应当在住院7日内告知甲方，并补办转诊手续。

因甲方原因未及时办理转诊导致乙方未按规定享受医保待遇的，相关责任由甲方承担；

因乙方原因未及时按规定办理转诊的，相关责任由乙方承担。

对乙方提出的违反医保规定补办转诊手续的不合理要求，甲方有权拒绝。

第六条本协议有效期自年月日起至年12月31日止。

协议有效期内乙方不得终止门诊统筹签约，因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后再办理变更手续。

变更时，乙方须书面向签约社区提出变更定点申请，并提供相关证明材料。

符合条件的，甲方应及时为其办理变更手续。

每年的12月1日至25日为全市门诊统筹协议集中变更期，乙方下年度需变更门诊统筹协议定点社区的，应在规定期限内向甲方书面提出变更申请，甲方应及时按规定为乙方办理变更手续。

第七条本协议生效期间，甲乙双方均应自觉遵守医保政策规定，执行青岛市门诊统筹相关待遇标准和管理要求。

第八条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第九条协议执行期间，甲乙双方均有权利对履行协议情况进行监督。

若甲方被取消基本医疗保险社区定点资格，本协议自行解除。

甲方应及时通知乙方选择其他社区定点机构签约。

第十条本协议执行期间，国家、省、市有关法律法规政策有调整的，依据调整后的法规政策执行。

本协议未尽事宜或与国家、省、市有关规定相悖的，按国家、省、市规定执行。

乙方：

定点社区卫生服务机构（章）参保人（签字）

协议医师（签字）

年月日年月日

乙方申明：

本人已认真阅读本协议，对协议内容均知晓且无异议，同意签订本协议。

签字：

青岛市医疗保险管理中心监制

病历样本

医院门诊编号：

平度市城镇基本医疗保险

（普通门诊）

门诊病历

病种：

姓名：

性别：

年龄：

身份:

（在职□退休□居民□儿童□二乙军人□）

医保编号：

身份证号码：

工作单位或住址：

（特殊疾病普通门诊）

门诊双处方

编号至

性别：

门诊编号：

身份证号码：

定点医院：

处方样本