从国家指南看抗菌药物合理使用.ppt

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从国家抗微生物治疗指南看抗菌药物合理使用,合理使用抗菌药物永恒的主题,合理使用抗菌药物在明确指征下选用适宜的抗菌药物,并采用适当的给药途径、剂量、疗程,以达到消灭病原菌和控制感染的目的.同时注意各类药物间的配伍和细菌耐药性的变迁,采取措施防止和减少各种不良反应。

在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。

经验性抗菌药物治疗（empirictherapy）,根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等，对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗.,经验性抗菌药物治疗的必要性和合理性,临床微生物诊断技术发展滞后和局限性；某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本；临床感染本身的复杂性和某些不确定性；为改善预后，任何感染特别中、重症感染都必须及早抗菌治疗；广谱、强效抗菌药物的发展使经验性治疗的疗效在相当大程度上得以实现或保证。

作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的核心技术文件之一，为临床抗感染治疗提供了更具体、更直接的指导和参考。

体现了中国抗感染治疗（包括细菌耐药）的特点和临床实践反映抗感染治疗新进展，特别基于PK/PD的研究，对某些药物的实用方案（计量、频次）作了新的推荐，符合当今耐药时代合理、正确用好现有抗菌药物的要求。

第一章感染性疾病经验性治疗,心脏与血流感染抗菌药物经验治疗,正确的诊断：

是否感染，感染部位。

对病原体的估计：

最可能的致病菌。

选择抗菌药物：

选择能够覆盖可能病原体的抗感染药物。

选择最适合的抗菌药物：

熟悉本地区及所在医院细菌的耐药动态。

考虑药代动力学/药效动力学（PK/PD）考虑病人生理和病理生理状态其它因素：

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,经验性抗感染治疗合理选择药物,经验性初始治疗的最佳选择流程图,成为最佳选择的考虑因素,病原菌评估,革兰氏（+）或（-）？

耐药性评估,肠杆菌或非发酵菌？

肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?

非发酵菌的耐药情况？

Gram染色结果-与上述评估的病原体是否符合？

经验性抗感染治疗评估病原体,不同感染部位的常见感染性病原体,某些病原体易于造成某些部位的感染,感染部位和可能病原体的关系,2023/5/30,不同感染部位的常见病原菌,经验性抗感染治疗评估耐药性,关注病原菌流行病学变迁趋势.了解并熟悉耐药监测数据，关注常用抗菌药物的耐药率变迁，关注多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、VRE、MRSA.,中国CHINET监测网历年来监测的革兰阴性菌,大肠埃希菌

（1）克雷伯菌属

（2）、不动杆菌属（3）、肠杆菌属（5）的检出率有上升趋势铜绿假单胞菌（4）、嗜麦芽窄食单胞菌（6）的检出率有下降趋势,ESKAPE,四川省细菌耐药监测病原菌构成比,去重复株后，2013年共收集细菌131342株，其中革兰阴性菌96485株，占73.5%，革兰阳性菌34857株，占26.5%。

革兰阳性菌分布,革兰阴性菌分布,检出率%,临床主要的分离菌：

131342株临床分离株中前十位（2013四川省细菌耐药监测网）,大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率变迁（中国CHINET2005-2012）,阿米卡星,头孢噻肟,头孢他啶,亚胺培南,耐药率（%）,头孢吡肟,舒普深,特治星,1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率0.5%2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约21-30%3.两种复方制剂的耐药率10%4.对环丙沙星的耐药率高，达60%,环丙沙星,17,克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率变迁（中国CHINET2005-2012）,头孢噻肟,头孢他啶,亚胺培南,耐药率（%）,舒普深,特治星,1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率6%（9%）2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约25-30%3.两种复方制剂的耐药约15%4.对环丙沙星的耐药率约30%、对阿米卡星的耐药率约15%,环丙沙星,阿米卡星,头孢吡肟,18,铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁（中国CHINET2005-2012）,阿米卡星,美罗培南,头孢他啶,亚胺培南,耐药率（%）,头孢吡肟,舒普深,特治星,1.细菌对受试抗菌药的耐药率近年趋向平稳；2.亚胺培南、美罗培南的耐药率25-30%；3.对舒普深的耐药率为18%，对特治星的耐药率为25%；头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿，约20%4.对环丙沙星的耐药率约25%、对阿米卡星的耐药率约20%,环丙沙星,19,不动杆菌属对抗菌药物的耐药率变迁（中国CHINET2005-2012）,阿米卡星,美罗培南,头孢他啶,亚胺培南,耐药率（%）,头孢吡肟,舒普深,特治星,1.细菌对受试抗菌药的耐药率均在逐年上升；2.对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率30.7%，对其他-内酰胺类抗生素的耐药率60%；3.对亚胺培南、美罗培南的耐药率近60%；4.对环丙沙星的耐药率近70%、对阿米卡星的耐药率约50%,环丙沙星,20,zhu_,主要非发酵菌对碳青霉烯类的耐药性,碳青霉烯类折点：

CLSI2013M100-S23鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率逐年上升！

铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率高虽无上升趋势，波动在27%-38.4%,目标性抗菌药物治疗,目标性抗菌药物治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。

在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。

早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。

第二章感染性疾病的病原治疗（目标性治疗）,细菌感染目标治疗,24,病原菌结果-抗菌药物选择,微生物检测阳性：

经验性治疗反应欠佳，改用针对病原菌的窄谱或相对窄谱抗菌药物。

微生物检测阳性：

经验性治疗反应很好，无需更改抗菌药物。

微生物检测阴性：

参考其他指标如CPIS、PCT，调整，必要时停药。

评估责任病原体-痰培养的意义,痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法。

也是困扰ICU、呼吸科、感染科医师的一大难题。

痰培养出来的细菌并非一定是真正的致病菌，可能是污染或定植，切忌盲目跟着痰培养结果走。

AB在人体的定植率高于感染发生率,DijkshoornL等在Nature发表的一篇综述中指出：

鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，即使在鲍曼不动杆菌的易感人群也如此。

3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:

939-951,是感染还是定植？

结合痰涂片判断,对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是痰涂片。

白细胞侵润吞噬病菌是感染过程中必然会发生的免疫病理现象。

因此，标本直接涂片镜检观察这种免疫病理现象可以作为判断细菌为感染病菌的直接的证据。

是感染还是定植？

结合痰涂片判断,国外学者曾报道，经气道吸痰（EA）革兰染色获得致病菌诊断的敏感性为91%，特异性为64%，如果EA革兰染色涂片检查为阴性结果（未查见细胞吞噬现象，未查见与培养细菌相同染色的细菌），则感染的可能性不大，不需要针对该培养菌使用抗生素。

是感染还是定植？

结合非培养快速诊断技术判断,CRP:

当临床疑诊感染，细菌培养阳性，测得CRP增高，可以帮助判断所培养的细菌为致病菌。

PCT；与肺部感染关系密切，升高提示存在细菌感染。

随着病原微生物被清除，水平下降。

可溶性髓样细胞触发受体（STREM-1）：

体内急性感染性炎症反应的标记物。

G试验、GM试验：

鉴别真菌PCR方法：

通过扩增特异性的DNA序列，鉴别真菌,是感染还是定植？

结合临床综合判断,一般痰中分离出条件致病菌,是否致病取决于：

患者的血象,CRP，PCT,体温,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染症状；痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；痰涂片见到的细菌,培养大量生长。

CPIS评分：

用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由体温、WBC计数、气道分泌物情况、氧合指数、X片肺部浸润进展、气管吸出物微生物培养组成。

定植感染与疾病是个连续过程微生物与宿主相互作用决定其临床表型判别定植还是感染要全面分析对于定植的判断和处理需要对宿主免疫缺陷进行分类和分层等综合评估后作出决策-呼吸道分泌物中分离到非发酵菌？

-呼吸道分泌物中分离到曲霉菌？

-呼吸道分泌物中分离到念珠菌？

免疫缺陷（分类和分层）,微生物（致病力和数量）,宿主应答（临床和实验室）,医者（悟性和智慧）,决策,治与不治？

小结：

抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？

（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？

（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？

（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？

（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？

每天一次还是分次给药？

（药物PK/PD）静脉给药还是口服给药？

（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？

（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？

（杀菌或抑菌，联合用药）病人的身体状况能随承受这种药物吗？

（药物的不良反应，特殊人群的应用）没有更便宜但效果更良好的药物？

（药物经济学分析）用药一周就停药感染会复发吗？

（用药疗程问题）会引起二重感染吗？

（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？

（防细菌耐药突变浓度）,合理选择抗菌药物需参照三个依据,参照指南指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议。

参照细菌流行病学特点及耐药情况不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物。

拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。

参照药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安全性等特点选择合理的治疗方案。

谢谢,