2型糖尿病患者肝脏甘油三酯含量的相关因素分析磁共振波谱研究.docx
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2型糖尿病患者肝脏甘油三酯含量的相关因素分析磁共振波谱研究
第39卷第1期第64页2010年2月华中科技大学学报（医学版
ActaMedUnivSciTechnolHuazhong
Vol.39No.1P.64
Feb.2010
*
国家自然科学基金资助项目（No130801492董慧,女,1974年生,副教授,副主任医师v,CgEsohu12型糖尿病患者肝脏甘油三酯含量的相关
因素分析:
磁共振波谱研究
*
董慧1陆付耳1王南2v徐丽君1邹欣1饶晶晶2
华中科技大学同济医学院附属同济医院
1
中西医结合研究所
2
放射科,武汉430030
摘要目的对与2型糖尿病（T2DM患者肝脏甘油三酯含量（HTC相关的因素进行分析,比较T2DM合并和不合并非酒精性脂肪性肝病（NAFLD患者的临床特征之间的差异。
方法入选55例T2DM患者,进行人体学特征和血清生化指标检测,同时行肝脏磁共振氢谱（1H-MRS检查测定HTC。
然后根据HTC结果将患者分成合并和不合并NAFLD两组,比较两组患者临床特征之间的差异。
结果T2DM患者HTC与体重指数（BMI、腰围、腰臀比（WHR、舒张压（DBP、血清谷丙转氨酶（ALT、谷草转氨酶（AST、空腹胰岛素（FINS、甘油三酯（TG呈正相关（P<0105或P<0101,合并NAFLD的T2DM患者腹型肥胖更明显,ALT和TG水平更高。
结论T2DM患者肝脏甘油三酯含量与代谢指标密切相关,合并NAFLD的T2DM患者呈现更显著的代谢异常。
关键词非酒精性脂肪性肝病;2型糖尿病;磁共振波谱
中图法分类号R58711DOI:
10.3870/j.issn.1672-0741.2010.01.016
FactorsRelatedwithHepaticTriglycerideContentsinPatientswith
Type2Diabetes:
AMagneticResonanceSpectroscopyStudy
DongHui1,LuFuer1,WangNan
2v
etal
1
InstituteofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,2
DepartmentofRadiology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,
HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China
AbstractObjectiveToanalyzefactorswhicharecorrelatedwithhepatictriglyceridecontents（HTCsintype2diabetic（T2DMpatientsandinvestigatethedifferencesinclinicalfeaturesbetweendiabeticpatientswithorwithoutnon-alcoholicfattyliverdisease（NAFLD1MethodsFifty-fivetype2diabeticpatientswereselected1Anthropometricfeaturesandserumbiochem-icalmarkersweretested1HTCswerequantifiedbyprotonmagneticresonancespectroscopy（1H-MRSscanoftheliver1Thensubjectsweredividedintotwogroups（withorwithoutNAFLDaccordingtotheresultofHTCs1Clinicalcharacteristicsbe-tweentwogroupswerecompared1ResultsBodymassindex（BMI,waistcircumference,waist-hipratio（WHR,diastolicbloodpressure（DBP,plasmaalanineaminotransferase（ALT,aspartateaminotransferase（AST,fastinginsulin（FINS,andtriglyc-eride（TGindiabeticpatientsweresignificantlycorrelatedwithHTCs1ItwasalsofoundthatdiabeticpatientswithNAFLDweremoreabdominallyobeseandtheirplasmaconcentrationsofALTandlipidwerehigherthanintheircounterpartswithoutNAFLD1ConclusionFataccumulationintheliverisassociatedwithcharacteristicsofmetabolicsyndrome1Significantmetabo-licabnormalitiesexistedintype2diabeticpatientswithNAFLD1
Keywordsnon-alcoholicfattyliverdisease;type2diabetesmellitus;protonmagneticresonancespectroscopy
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD是一种可以发展至终末期的肝病[1]
。
沉积在细胞内的脂肪大多以甘油三酯（TG的形式存在,在胰岛素抵抗和代谢综合征的形成中起着不可忽视的作用[2]。
据估计约70%的2型糖尿病（T2DM患者合并NAFLD,而且合并NAFLD的糖尿病患者较不合并NAFLD的患者更加肥胖,血脂、血压更高[3]。
但是,既往对脂肪肝程度的诊断依据是B超和CT的影像学定性评
估。
最近有研究表明活体磁共振氢谱（1H-MRS是一种新的定量评价肝脏甘油三酯含量（HTC的无
创性诊断方法。
因此,我们对T2DM患者进行了人体学特征和胰岛素抵抗相关生化指标的检测,同时行肝脏1
H-MRS扫描对HTC进行定量测定
[4]
以
进一步了解肝脏脂肪沉积与2型糖尿病之间的关系。
1对象与方法
111研究对象
7
T2DM患者,所有病例均来源于我院门诊。
入选标准:
¹年龄25~70岁;º根据病史、体检和常规检查（血常规、肾功能、心电图未发现急慢性疾病;»乙醇摄入量<20g/d;¼不合并A、B、C型病毒性肝炎或自身免疫性肝炎,未使用任何导致肝损害的药物。
排除标准:
甲状腺疾病,2型糖尿病注射胰岛素者,高血压患者服用噻嗪类利尿剂或B-受体阻断剂者。
该临床试验经我院伦理委员会通过,所有患者签署知情同意书。
112人体学特征和血液样品的采集
在髂前上棘和肋缘的中点测量腰围,在股骨大转子测量臀围,患者赤足,仅着少量衣物情况下测量体重,精确到小数点后1位,身高精确到015cm,静息10~15min后坐位测量血压（收缩压SBP和舒张压DBP,计算体重指数（BMI和腰臀围比值（WHR。
清晨空腹抽静脉血检测空腹血糖（FPG、空腹胰岛素（FINS、糖化血红蛋白（HbA1C,肝功能包括谷丙转氨酶（ALT和谷草转氨酶（AST,血脂包括总胆固醇（TC、甘油三酯（TG、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C,患者常规饮食后测量静脉血餐后2h血糖（2hPPG。
113检测仪器和方法
血清生化指标检测在雅培2000全自动生化分析仪（AbbottLaboratories,美国上进行。
ALT、AST、葡萄糖、TC、HDL-C和TG水平以酶法检测,试剂盒由上海德赛诊断系统有限公司提供。
Friedewald公式法计算LDL-C浓度。
采用试剂盒（Abbot,日本以AxSYM微粒子酶免疫法（EMIA检测FINS。
在全自动糖化血红蛋白仪（Tosoh,日本上以高效液相色谱法检测HbA1C。
114肝脏1H-MRS波谱检查
采用GE公司115THD磁共振扫描仪。
MRS扫描采用标准体线圈,加呼吸门控,患者空腹平卧于线圈内,加垫固定以减少呼吸引起的腹部运动。
先进行肝脏矢状位、冠状位、轴位扫描,感兴趣区设定在肝脏的右后叶,以不包含较大胆管及血管、肝脏边缘为原则,优化感兴趣区的大小和位置,避免肝内信号受到腹腔内脂肪信号的干扰,感兴趣区大小限定2cm@2cm@2cm或3cm@3cm@3cm,范围尽量设定得较大,感兴趣区周边设定饱和带,正式扫描前进行预扫描。
扫描序列为单体素点分辨表面线圈波谱成像（PRESS序列,主要参数如下:
TR1500ms,TE35ms,Echo=1,NEX=8,扫描采用Re-,
记录指标:
对所获得的原始波谱图像采用设备自带的SAGE软件进行后处理和计算,水峰在4177ppm附近,代表细胞内TG的亚甲基峰在1140ppm附近。
记录水峰下面积（Sw和脂峰下面积（Sf,以Sf/（Sw+Sf@100%表示HTC。
所有数值的计算是由放射科医生在不了解患者病情的情况下进行。
115统计学处理
正态分布资料以
x?
s表示,非正态分布资料以中位数（M和第25%分位数~第75%分位数表示。
两组间均数的比较采用独立样本t检验,中位数的比较采用非参数检验,以HTC为应变量,其他指标为自变量,采用Spearman非参数相关性分析求得相关系数,线性回归分析临床特征和HTC之间的关系。
运用SPSS1210和GraphPadPrism4103软件进行数据处理和绘图,以P<0105为差异有统计学意义。
2结果
211研究对象的特征
55例研究对象中男25例,女30例,年龄39~70岁,平均（5416?
912岁,病程3个月~10年,其中未用药7例,余均服用磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂降糖药;55例患者中合并高血压24例（服用ACEI类或钙离子阻断剂;没有患者服用他汀类降脂药。
与健康人对比,患者BMI、腰围和WHR升高,提示腹型肥胖,FPG、2hPPG、HbA1C升高（表1。
55例患者中有24人HTC超过510%,诊断为NAFLD。
212HTC和临床资料之间的相关性分析
两因素相关性分析结果显示,T2DM患者HTC和BMI、腰围、WHR之间呈正相关,HTC和DBP之间也呈正相关,但相关系数较低（表1,图1。
T2DM患者HTC和ALT、AST、FINS、TG之间呈正相关（表1,图2。
213T2DM合并NAFLD和不合并NAFLD之间临床特征的差异
依HTC结果将患者分为两组。
24例诊断为合并NAFLD（HTC\510%,31例诊断为不合并NAFLD（HTC<510%。
合并NAFLD的T2DM患者较不合并NAFLD的患者更加肥胖,表现为BMI和腰围升高（P<0105或P<0101,存在腹型肥胖。
两组之间ALT、TC和TG之差异均有统计学意义（P<0105或P<0101,但血糖、FINS两组2
#65#
董慧等.2型糖尿病患者肝脏甘油三酯含量的相关因素分析:
磁共振波谱研究
表12型糖尿病患者的临床特征
项目T2DM正常值范围BMI（kg/m22416?
3121815~2410腰围（cm
女8311?
717女<80
男9016?
715
男<90WHR
女0188?
0104女[0185男0192?
0106
男[0190SBP（mmHg130?
2090~139DBP（mmHg78?
1160~89ALT（U/L25（18,330~41AST（U/L21（16,260~37FPG（mmol/L7168（6143,91123190~61402hPPG（mmol/L13117?
41763160~7180FINS（LU/L6160（4160,9170610~2710HbA1C（%7162?
1150415~613TC（mmol/L4198?
01992190~5120TG（mmol/L1131（1104,2104<117HDL-C（mmol/L1128（1102,11531107~1174LDL-C（mmol/L2193?
01820100~3112HTC（%
3164（0182,10108
<5100
正态分布资料以x?
s表示,非正态分布资料以中位数（M和第25%分位数~第75%分位数表示
表22型糖尿病合并NAFLD和不合并
NAFLD组临床特征之间的差异
检测项目不合并NAFLD组（n=31合并NAFLD组（n=24年龄（岁
5512?
8115318?
1016BMI（kg/m22316?
2182518?
312*腰围（cm8214?
8178814?
613**
WHR0188?
01060191?
0105SBP（mmHg126?
20134?
20DBP（mmHg74?
1083?
11*
*
ALT（U/L21（16,2830（25,38**AST（U/L20（16,2524（20,28FPG（mmol/L7194?
21318102?
1186
2hPPG（mmol/L13136?
416612192?
4196FINS（LU/L6110（3190,71607150（5120,11113HbA1C（%7154?
11567172?
1146TC（mmol/L4172?
01955133?
0196*TG（mmol/L1115（0191,11432117（1138,3132**
HDL-C（mmol/L1136?
01391127?
0133LDL-C（mmol/L2181?
01753110?
0189HTC（%
0199（0140,2172
11190（7124,18191*
*正态分布资料以x?
s表示,非正态分布资料以中位数（M和第25%分位数~第75%分位数表示;与不合并NAFLD组比较
*
P<0105
**
P<01
01
A:
BMI（r=01452,P<0101;B:
腰围（r=01546,P<0101;C:
WHR（r=01428,P<0101;D:
DBP（r=01345,P<0105
图12型糖尿病患者肝脏HTC（对数形式和人体学特征之间的相关性
#
66#华中科技大学学报（医学版2010年2月第39卷第1期
A:
ALT（r=01421,P<0101;B:
AST（r=01274,P<0105;C:
FINS（r=01445,P<0101;D:
TG（r=01548,P<0101图22型糖尿病患者肝脏HTC（对数形式和血清生化指标（对数形式之间的相关性
3讨论
NAFLD是由单纯性脂肪肝到终末期肝病组成的一系列疾病的总称,也是成年人血清肝酶升高的主要原因之一[5]。
临床上,T2DM患者往往合并NAFLD,同时存在高血脂、高血压、肥胖等代谢综合征的特征,这类患者不仅罹患心血管疾病风险增加[6],而且由于出现不同程度的肝酶升高,使得临床用药受到限制。
但这些研究均没有对肝脏脂肪含量进行定量。
对不同肝脏TG含量的T2DM患者的临床特点进行研究有助于患者的治疗和预后评估。
由于肝脏的脂肪含量与T2DM患者胰岛素的水平、糖脂代谢状态可能密切相关[7],进行肝脏TG含量的影响因素分析也是必要的。
解决上述问题的关键是要建立一种简单、无创的定量肝脏脂肪含量的检测方法。
在本研究中,我们运用了磁共振氢谱（1H-MRS这种新方法来检测肝脏TG含量。
与肝脏活检不同的是,这种方法无创且重复性好,没有伦理学方面的限制。
尽管它不能象肝活检那样提供大泡性还是小泡性脂肪变,是否合并炎症、纤维化等信息[8],但1H-MRS可以取到比活检相对大的样本量（8到27cm3,还可以根据化学位移区分细胞内和细胞外脂质[9],且有报道1H-MRS检测出来的结果和活检的TG含量一致[10]
前期我们曾经成功运用1H-MRS的方法检测了NAFLD无糖尿病患者的HTC,但结果没有提示HTC与代谢指标的相关性[11],这可能与样本量小有关。
本研究入组一批T2DM患者,发现HTC与血清生化指标呈显著的线性相关关系。
其中ALT与HTC有明显的正相关,相关系数为01421（P<0101;但是,我们也发现有79%肝脏脂肪增加的患者ALT却在正常范围,这与DallasHeartStudy（79%病例肝脏脂肪含量大于516%但ALT正常类似[12],表明ALT正常并不能排除脂肪肝,ALT低估了肝脏的脂质含量[13]。
AST也与HTC正相关,但相关系数仅为01274（P<0105。
由于ALT可以反映肝脏的脂肪化程度,而脂肪肝预示着发生T2DM的风险,因此有前瞻性研究表明血ALT升高,预示着发生2型糖尿病的风险增加[14]。
HTC与FINS的正相关可解释为一方面脂肪化的肝脏对胰岛素清除减少,另一方面脂肪化的肝脏产生胰岛素抵抗导致高胰岛素血症[15];此外,脂肪化的肝脏使得胰岛素作用减弱,不能抑制TG合成,所以血TG和HTC呈正相关[16]。
既往的研究发现,经CT、肝活检和B超确诊的NAFLD患者脂肪肝程度与腰围有关联[17]。
本研究结果显示糖尿病患者的HTC也随着腰围、BMI、WHR的升高而增加。
尽管腹部皮下脂肪的厚度也#67#
董慧等.2型糖尿病患者肝脏甘油三酯含量的相关因素分析:
磁共振波谱研究
有的人脂肪沉积在皮下而有的却沉积在内脏,但从结果来看,HTC与腰围之间的相关性最强（r=01546,P<0101。
为了更好地了解T2DM合并NAFLD患者与不合并NAFLD患者之间临床特征的差异,我们依据HTC的结果将患者分为两组。
结果显示,合并NAFLD患者腹型肥胖更明显,不合并NAFLD的患者BMI、腰围、WHR相对较低。
两组间ALT、TC、TG也有显著性差异,而FPG、2hPPG和FINS两组之间没有明显差异。
提示T2DM合并NAFLD患者存在更多的代谢异常,这些代谢异常与动脉粥样硬化、肝硬化和糖尿病脏器损害有关。
例如,ALT不仅是脂肪肝的标志物而且预示着糖尿病的发生风险[18],与内皮功能障碍和颈动脉粥样硬化也有关系[19]。
最新的研究甚至发现肝脏和心脏之间的联系,ALT的升高预示着发生冠心病的风险增加[20]。
而且高肝脂的T2DM患者易出现肝硬化,预后不佳。
本研究初步分析了T2DM患者肝脏TG含量的相关因素,发现合并NAFLD的T2DM患者存在更显著的代谢异常,提示我们,临床上除重视控制血糖治疗脂肪肝之外,还应采取有效的措施改善这些代谢异常。
（致谢:
特别感谢华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科漆剑频教授对1H-MRS方法的指导。
参考文献
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[3]TargherG,
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