学生留校观察责任书最新.docx

学生留校观察责任书最新.docx

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学生留校观察责任书最新

　　甲方：

______学校

　　乙方：

______

　　根据教育部切实加强高校学生住宿管理的通知要求，本着向学生及其家庭高度负责的精神，为保持良好的教学、生活、管理秩序，学校原则上要求所有学生均应在校住宿。

但因确有客观原因或坚持要求在校外住宿（含在外租房住宿或投靠亲友自行解决住宿）的，须由学生家长到校与校方签订书面协议。

为了加强在校外住宿学生的管理，确保学生的人身安全，经双方同意，达成如下协议：

　　一、申请在外住宿的学生须在每学年结束前两周向所在学院提出申请，签订协议。

　　二、在校外宿舍的学生应遵守学校的各项规章制度，按时到校上课和参加学校组织的活动。

在校外宿舍的学生享有校内住宿学生的同等权利。

　　三、在外住宿的学生要如实填写《________学校学生校外居住申请表》，办理表中规定的相关手续，并向学校提供与房东签订的租房协议，定期向学校报告学习、生活情况。

如租房地点变动要及时向学校报告。

　　四、在外住宿学生应服从所在辖区的管理，增强自我防范意识，保护人身和财产安全。

　　五、在校外住宿的学生在校外发生的一切纠纷、事故、人身财产安全等，均视为个人行为，学校不承担责任。

　　六、本协议一式三份，学生处、学生所在学院、家长各持一份。

　　七、协议与国家法律、地方法规相冲突之处以后者为准。

　　辅导员签字：

学生签字：

　　院长（系主任）签字：

家长签字：

　　（学院盖章）

　　为了贯彻落实以人为本的教育思想，切实做好寒假留校住宿学生的教育管理工作，提高学生的自我教育、自我管理、自我保护、自我防范的意识，确保学生和公寓的安全。

根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及学校有关规定，本着明确义务和责任的原则，经双方协商同意，特签订以下协议：

　　一、寒假期间学校实行封楼管理，学生寒假留校，学校只提供住宿条件，不再承担管理与保护之职责，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任。

　　二、学生留校住宿期间，应严格遵守《温州大学学生手册》及学校其他各项安全管理规定，服从学校管理，增强安全防范意识，提高自我保护能力，并向学校做出安全承诺：

　　1、不参与各种传销活动，不在校园网上发布任何不健康或影响社会稳定的信息，不参加任何影响社会安全稳定的校外非法活动。

　　2、严格遵守《温州大学学生公寓管理规定》，出入公寓必须持学生证，学生证仅限本人使用，不把学生证和钥匙转借他人、不留宿他人。

若违反此规定并给学校、自己及他人造成人身财产损失或其他后果的，由学生本人承担责任。

　　3、服从后勤集中安排住宿，严格遵守学校作息时间，不得酗酒，养成良好的生活习惯，每晚11点前必须到达宿舍，如有特殊情况，晚上不能回宿舍就寝，必须电话告知宿舍管理员。

　　4、遵守法律法规，因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件，造成人身伤亡或经济损失的，由学生本人及家长负责;在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的，责任自负。

　　5、出校门到山、湖、江等游玩，应当向家长请示，并得到家长的同意，由此造成人身伤亡的，由学生本人及家长负责。

　　6、爱护公共设施和设备，损坏者应照价赔偿，对故意损坏公物的除赔偿外，学校将按有关规定做出纪律处分。

妥善保管好个人财物，如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的，责任自负。

　　7、对违背上述承诺的住宿学生，学校有权随时停止提供住宿条件。

　　三、此安全责任书一式二份，学生本人、学院各执一份，自签订之日起，即具有法律效力。

　　留校住宿学生：

（签字）

　　年月日

　　学院意见：

（盖章）

　　年月日

　　为了加强学生宿舍管理，提高校区宿舍管理水平，维护学校正常的教育教学和工作、生活秩序，构建一个安全、和谐、文明、宁静、清洁的学习和休息环境，凡我校区住校学生必须签订《住校生安全协议书》，方可安排住宿。

　　一、宿舍管理规定：

　　第一条、宿舍开门时间为：

每天早上6:

30，关门时间为：

每天晚上22:

30，宿舍点名时间为：

22:

30分，每天晚上23:

30统一关灯休息。

　　第二条、学生应遵守宿舍（公寓）会客制度，防止不法人员乘机进行盗窃、诈骗等不法活动;严禁留宿外来人员，不得转让或出租本人床位或空置床位。

　　第三条、学生应自觉遵守学校的作息时间，午休时和熄灯后禁止大声喧哗和进行其它有碍他人正常休息的活动。

学生无特殊情况均不得晚归和深夜外出，深夜外出的学生必须在值班室凭有效证件登记并由值班教师签字确认后方可离开。

　　第四条、学生应提高安全防范意识，妥善保管好自己的财物，特别是贵重物品，防止丢失被盗。

数量较大的现金应及时存入银行，手机要随身携带;离开宿舍时应关好门窗，保管好房门钥匙，不得将房门钥匙转借给他人，离校或调换宿舍时应将钥匙交回宿舍（公寓）管理部门，钥匙遗失应及时向管理人员报告，不得私自更换锁具和配制钥匙。

　　第五条、学生应当严格自律，严禁打架斗殴、盗窃、赌博、酗酒、破坏公物、翻窗、翻门或踹门等违反道德、法律和校纪的行为;严禁学生持有和使用国家明令禁止的任何凶器和管制刀具，一经查处，予以没收并严肃处理。

　　第六条、严禁向窗外、走廊和楼道上乱倒污水、乱扔果皮等杂物，破坏环境卫生，在宿舍（公寓）内经商、推销和做广告等。

　　第七条、学生有协助宿舍（公寓）管理人员维护学生宿舍治安秩序的责任和义务，发现可疑人员进入学生公寓应当主动盘问或向宿舍（公寓）管理人员和保卫处报告。

　　二、违反宿舍管理制度的处理

　　第一条、对违犯学生宿舍（公寓）安全管理规定者，按照《云南职业技术学院学生违纪处分规定》等有关制度给予相应处分。

凡违纪者，取消其本年度参评各类先进个人及奖助学金资格。

　　第二条、对屡次违规者及违规后执意对抗者，将从严处理，并参照《云南职业技术学院学生违纪处分规定》等有关规定，给记过以上处分。

　　第三条、因在宿舍（公寓）内使用违章电器、给他人人身、财产及公共财务造成损失的肇事者须按有关规定负责经济赔偿，并参照《云南职业技术学院学生违纪处分规定》对当事人给予处分或依照国家相关法律追究其责任。

　　第四条、对于晚归、未归、酗酒、赌博、吸烟、打架斗殴、聚众滋事及未经允许擅自留宿外人者，视情节轻重给予严重警告以上处分。

具体为：

晚归一次给予警告处分，晚归两次给予记过处分，晚归三给予次留校察看处分，晚归四次给予开除学籍处分;未归一次给予记过处分，未归两次给予留校察看处分，未归三次给予开除学籍处分;酗酒一次给予记过处分（不论是白酒还是啤酒也不论是多喝还是少喝），酗酒两次给予留校察看处分，酗酒三次给予开除学籍处分;打架斗殴：

根据打架斗殴性质及其所造成后果的严重性分别给予记过、留校察看和开除学籍处分;聚众滋事：

对于聚众滋事的第一次给予留校察看处分，第二次给予开除学籍处分;赌博：

第一次参与赌博的将给予记过处分，第二次参与赌博的给予留校察看处分，第三次参与的给予开除学籍处分;擅自留宿外人：

第一次给予警告处分，第二次给予记过处分，第三次给予留校察看出发，第四次给予开除学籍处分。

　　第五条、对于通过网络观看、传播任何带有反动、淫秽等不健康内容的文字、图片、图象或影碟者，学院将取消该宿舍（公寓）使用网络资格，视情节轻重给予严重警告以上处分。

　　第六条、对于私接、乱拉电线、堆放易燃易爆物品以及使用违章电器、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具者没收违章物品，第一次给予警告处分，第二次给予记过处分，第三次给予留校察看出发，第四次给予开除学籍处分。

　　第七条、在宿舍（公寓）擅自留宿异性者，视情节给予留校察看、开除学籍等处分。

　　第八条、学生住宿应按照指定的房号就宿，凡擅自调换宿舍或私自占房者，限期搬回原处。

经教育不改者，第二次给予警告处分，第三次给予记过处分，第四次给予留校察看出发，第五次给予开除学籍处分。

　　第九条、向窗外和走道上泼水、扔垃圾，在宿舍（公寓）内烧纸，乱扔果皮、纸屑，在室内外乱写乱画、把脚印踏在墙上、踢、拍球、操作带响动的体育用具、饲养宠物等，经三次教育不改者，第四次给予警告处分，第五次给予记过处分，第六次给予留校察看出发，第七次给予开除学籍处分。

　　第十条、从事商品营销活动（包括小食、小百货、租书、租碟、电话卡等）者，视其情节后果，第一次给予警告处分，第二次给予记过处分，第三次给予留校察看出发，第四次给予开除学籍处分。

　　第十一条、在宿舍（公寓）内存放管制刀、器具等，除没收其刀、器具外，第一次违反的给予记过处分，第二次违反的给予留校察看处分，第三次违反的给予开除学籍处分。

　　第十二条、男女生禁止互串宿舍，不服从管理或无理取闹者，第一次给予警告处分，第二次给予记过处分，第三次给予留校察看出发，第四次给予开除学籍处分。

　　第十三条、在宿舍（公寓）非指定地点张贴告示、通知、启事、广告、海报、标语等。

经教育不改者，给予通报批评或警告以上处分。

　　第十四条、故意损坏和私自拆装宿舍设备设施及消防器材者，造成的经济损失则按原价的双倍赔偿，并视情节轻重给予通报批评或警告以上处分。

　　第十五条、私自调换门锁、锁心或另加锁，用脚踢门和翻越门窗者，负责赔偿损失并视情节轻重给予通报批评或警告以上处分。

　　作为住校生以上条款我已明确知道并自愿严格遵守以上条款，如有违反愿接受以上条款的相应处分。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

　　为加强公司消防安全管理工作，预防和堵绝火灾危害，确保人身、财产安全，根据《中华人民共和国消防法》和泸州市政府有关法律、法规，贯彻“预防为主、防消结合”的方针。

结合本公司实际情况，制定本责任规定，望各部门安全负责人积极支持，互相配合，共同遵守。

　　一、公司消防安全由人资中心行政部负责协调，各部门设立义务消防队（员）。

　　二、各部门的主要负责人是各自所属范围的消防安全责任人，对消防安全工作负全面责任。

　　三、由各部门指定义务消防员，并呈报行政部备案。

　　四、各部门负责人应当履行下列消防安全义务：

（一）落实公司消防安全管理措施和消防安全操作规程。

（二）负责本部门消防安全宣传教育和消防知识培训，定期进行灭火技术训练。

　　（三）负责内部防火安全检查，及时发现制止、纠正、违章行为，并消除火灾隐

　　（四）负责维护管理，保证消防器材的正常、有效使用，不得阻塞和遮挡。

　　（五）负责维护安全疏散指示标志和应急照明设施，保证安全出口、防火卷帘、消防安全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风等设施处于正常状态。

　　（六）保证疏散通道、安全出口的畅通。

不得占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上设置影响疏散的障碍物，不得封闭安全出口，不得遮挡安全疏散指示标志。

　　（七）发生火灾，及时报警、并迅速组织扑救和人员疏散。

不得不报、迟报、谎报火警，或者隐瞒火灾情况。

　　（八）火灾扑灭，及时保护现场，接受事故调查并如实提供火灾事故情况。

未经公安消防机构许可，不得进入、撤除、清理火灾现场。

　　（九）法律、法规和规章规定的其他消防安全义务。

　　五、各部门负责人负责管理消防栓与水泵接合器，定期检查，保持良好状态

　　六、公司保安队负责监察各部门的消防安全管理、检查工作。

　　七、严格遵守安全用电管理规定，严禁超负荷使用电器，严禁乱接临时用电线路，以免发生事故。

　　八、发现火警，应立即告知公司保安部或拨打火警电话119。

如火情较大，迅速撤离工作场所;如火情较小，立即用手提灭火器灭火。

　　九、根据消防安全规定，有下列情形之一的，视情况处以罚款：

（一）偷窃、毁坏消防设施和器材或消防备用水源的处100元罚款。

（二）占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上设置影响疏散的障碍物，封闭安全出口，遮挡安全疏散指示标志的处50元罚款。

　　（三）其他影响消防设施使用的行为的处20元罚款。

　　十、擅自改变消防安全措施用途的，或者不按照《火灾隐患整改通知书》内容要求进行整改的，处安全责任人的处200元罚款罚款，由此而导致事故的，依法追究刑事责任

　　十一、各部门的安全负责人，必须服从公安消防机构和公司行政部有关消防安全方面的管理，对刁难、辱骂或暴力等手段妨碍消防安全监督人员工作的有关人员，根据情况，处200元—500元罚款或行政拘留，直至依法追究刑事责任。

　　十二、本责任书自签署之日起生效。

　　十三、本责任书一式两份，双方各执一份，同具法律效力。

　　总经理签字：

部门负责人签字：

　　日期：

日期：

　　有效地杜绝安全事故的发生，保障酒店客人及员工生命财产安全;为促进安全生产管理常抓不懈、责任落实到人，按照“谁主管、谁负责;谁使用、谁负责的原则管理日常消防安全生产工作。

特制定本消防安全责任书。

　　1、厨房内的燃气燃油管道、阀门必须定期检查，防止泄漏。

如发现燃气燃油泄漏，首先应关闭阀门，及时通风，并严禁使用任何明火和启动电源开关。

　　2、厨房中的气瓶应集中在一起管理，距灯具或明火等高温表面要有足够的间距，以防高温烤爆气瓶，引起可燃气体泄漏，造成火灾。

厨房中的灶具应安装在不燃材料上，与可燃物有足够的间距，以防烤燃可燃物。

　　3、油炸食品时，锅里的油不应该超过油锅的三分之二，并注意防止水滴和杂物掉入油锅，致使食油溢出着火。

与此同时，油锅加热时应采用温火，严防火势过猛、油温过高造成油锅起火。

　　4、厨房灶具旁的墙壁、抽油烟罩等容易污染处应天天清洗，油烟管道至少应每半年清洗一次。

　　5、厨房内的电器设施应严格按国家技术规范铺设，严禁“以铝代铜”的现象发生。

厨房铺设电器线路应采用绝缘导线穿硬pvc塑料管或钢管进行明、暗铺设，管口及管与管之间、管与其他附件相连时，应采取相应的防火措施，或采用瓷瓶明线铺设以及铅皮线、塑料护套线明设。

厨房内使用的电器开关、插座等电器设备，以封闭式为佳，防止水从外面渗入，并应安装在远离煤气、液化气灶具的地方，以免开启时产生火花引起外泄的煤气和液化气燃烧。

厨房内运行的各种机械设备不得超负荷用电，并应时刻注意在使用过程中防止电器设备和线路受潮。

　　6、厨房内使用的各种炊具，应选用经国家质量检测部门检验合格的产品，切忌贪图便宜而选择不合格的器具。

与此同时，这些器具还应严格按规定进行操作，严防事故的发生。

　　7、厨房内应配备灭火毯，用来扑灭各类油锅火灾。

另外，厨房内还应该配置一定量的abc干粉灭火器设施，并应放置在明显部位，以备紧急时所需。

　　8、操作人员应及时关闭所有的燃气燃油阀门，切断气源、火源后方可离开。

　　9、每日收市前通知保安部做收市前防火安全检查。

　　10、严格遵守活发大酒店消防安全管理规程。

厨房员工要按照操作程序操作灶具等器材。

如部门内发生火灾、伤残等安全事故，根据情节轻重分别处以口头警告、书面警告、最后警告、开除处理，在出现恶性事故时，事故当事人及相关负责人重处，酒店保留追究刑事责任的权利。

　　11、负责根据酒店安全管理规定管理好危险品仓库。

　　12、厨师长为本部门的防火安全责任人，则本部门出现责任事故，由本部的防火责任人负责。

　　13、若一年内本部门无责任事故发生，酒店将根据实际情况给与奖励。

　　14、本责任书一式两份，同具法律效力。

　　15、本责任书__年年9月1日至__年8月31日有效。

　　总经办签字（公章）：

　　签字日期：

年月日

　　监督部门签字：

　　签字日期：

年月日

　　厨师长签字：

　　签字日期：

年月日

　　为了认真贯彻落实《中华人民共和国消防法》和《四川省消防条例》以及省市（县）关于消防工作以“预防为主，防消结合”的方针，保障人民群众的生命财产安全，结合我乡实际，特对各村（社区）及企事业单位作如下消防、防火安全责任：

　　一、各村（社区）及企事业单位要成立消防防火安全工作机构，设立消防防火宣传栏，认真召开群众会，广泛宣传防火、灭火知识，认真宣传《消防法》和《四川省防火条例》，确保消防、防火安全。

　　二、教育群众一定不能带火种进林区，不能在林区野外用火，不能在田边、地边烧杂草，以免引起森林火灾和消防隐患。

　　三、要求家长要管好和教育小孩不要玩火、野炊，避免火灾事故发生。

各村（社区）及企事业单位要加强农村火灾预防和检查，发现火灾隐患，要及时治理整改;发现小火，要立即组织扑灭;发现大火，要立即向乡政府报告，电话：

______【办】，并积极组织扑灭。

　　四、严禁在林区上坟时烧香、烧纸钱、放鞭炮、用火烧地边、烧荒、杂草等。

　　五、雷雨天要密切观察雷鸣闪电引起的森林火灾和其他火灾。

　　六、各村（社区）及企事业单位要抓好辖区内农户的防火安全意识教育，特别要注意粮食、柴草、秸杆堆放整洁，禁止小孩玩火，把“饱水缸，饿灶脚”的工作落实到户，把防火宣传资料发放到户。

　　七、严禁私拉乱接各种电线，避免违规操作电器以及电线老化引起火灾事故。

　　八、在冬春季节和红、白喜事时燃放烟花爆竹，特别要注意安全，避免引起火灾造成重大经济损失和人员伤亡。

　　九、使用天然气和液化气的用户要按规程规范操作，发现漏气要立即停止使用并请专业人员维修，避免造成火灾和煤气中毒，导致人员伤亡。

　　十、各村（社区）和及企事业单位要加强防火宣传力度，采取有效措施减少一般火灾，杜绝重特大火灾事故。

并做好、健全防火档案，处置火灾和特殊灾害事故抢险救援组织工作。

凡发生重特大火灾事故的，实行“一票否决”，对有关领导和责任人给予处罚和责任追究。

　　十一、冬天烤火注意通风，把门窗打开，预防发生煤气中毒，处理好废弃沼气池。

　　十二、各村（社区）及企事业单位辖区内的厂矿企业单位（包括农户）消防、防火安全责任人：

由各村（社区）及企事业单位支部书记、村主任负责。

若责任人如有工作变动，继任人为当然责任人。

　　以上责任落实，望各村（社区）及企事业单位认真执行并落实责任，严格加强火源管理，做好防火宣传工作，增强群众消防、防火安全意识，预防各类火灾事故发生。

　　为了确保__-__学年度我校的消防安全工作顺利进行，打造和谐稳定的平安校园，落实我校各班级“谁主管谁负责”的原则，进一步深化教育改革，保障人身安全、财产安全，特签订此责任书。

　　1.班主任是消防安全第一责任人，对消防安全工作全面负责。

定期召开消防安全，安排部署消防安全工作,研究解决消防安全重大问题和火灾隐患。

　　2.成立班级消防安全领导小组。

工作有计划，有制度,明确职责和分工。

　　3.加强学习《消防法》，认真贯彻消防法规、严格执行学校相关规章制度，并按规定履行自己的职责，提高消防意识。

在春夏季、重大节假日、火灾多发季节及时组织开展消防安全检查，及时发现火灾隐患和消防工作中的突出问题及薄弱环节，采取有效措施进行整改，消除火灾隐患，整改有记录。

　　4、时时处处对学生进行消防安全知识教育，保证学生不玩火，不动电，不到危险的地方、随手关闭用电设备。

　　3、各班主任每周对所管辖班级进行一次安全消防检查，发现线路、电器有漏电等消防安全隐患，要及时汇报学校领导，力求及时处理。

　　4、各班主任必须听从学校消防领导小组的指挥，在发生事故时，应合理安排疏散学生、报案、向学校报告，及灭火各项工作同时进行。

保护学生是重点，及时地把学生带到安全地带，努力把损失降到最低限度。

　　6、各班级要认真开展多种形式的消防安全教育活动，教给学生安全用电、用火、用液化气、用蚊香和初期火灾扑救及火场逃生等知识，普及消防知识，提高消防意识。

　　校长签字：

　　班主任签字：

　　__年9月3日

　　为了进一步做好学校消防安全工作，落实消防安全责任，学校与全体员工签订消防安全责任书。

　　1.学校建立消防安全工作责任制，成立由校长负总责的消防安全领导小组，落实消防工作领导责任。

　　学校与老师签订安全责任书，严格考核，并实行责任追究制。

　　2.学校要贯彻“预防为主，防消结合”的消防工作方针，履行消防安全责任，保障消防安全。

每年学校要对教师进行一次消防安全培训，每学期都要对消防设施进行安检，每学期要进行至少两次消防安全疏散演练。

　　3.各处室负责人，要当好兼职消防安全员，切实把防火工作放在心上。

要养成良好的用电习惯，管好本部门的电，不胡拉乱接，不超负荷使用或不关电源。

要教育老师在办公区内禁使明火，避免火灾事故的发生。

　　各室负责人对本室的消防安全负责。

　　4.各位教工均为学校开展消防安全知识教育的责任人，特别是班主任应积极配合学校做好学生消防安全知识教育工作。

班级每学期要至少进行2次消防主题班会。

　　班级每学期要出至少1期消防主题的板报或手抄报。

　　班级每年要积极参与学校开展的“五个一”活动，即：

上一堂消防课;举行一次演讲或征文比赛;组织参观一次消防队站;观摩一次消防灭火演戏或举办一次消防运动会;组织一次消防演练。

指导学生掌握消防安全知识和逃生自救技能。

　　班级每学期都要向学校上交必要的消防安全教育资料，以作为学校考核班级的依据之一。

　　5.各位教工都应遵守学校制定的火灾处理和救援预案，执行消防安全工作制度，提高防火灾的警惕性和在发生火灾时的逃生自救和救护学生的能力。

　　6.对于学校配备的消防设施，设备，各教职工必须掌握使用要领，操作规程，确保发生火灾时人人都能参与，使消防安全救援工作真正做到召之即来，战之能胜。

对不参与学校进行的消防培训，不会使消防器材的，不得参与学校任何先进的评比。

　　7.后勤人员要保证消防疏散通道畅通，确保灭火器材齐备、完好、有效。

要定期组织消防检查，及时消除安全隐患。

　　8.学校任何工作人员，都应视学校消防安全如生命。

任何不负责任造成安全事故者，学校都将追究相应责任。

　　校长签字：

___________教职工签字：

______________

　　____年__月__日____年__月__日

　　根据上级有关文件精神，为切实落实消防安全工作，防止火灾事故的发生，给学校教育教学创造良好的消防安全环境，学校与各处（室、组）签订此消防安全责任书。

　　一、对于有隐患的火源、电源及易燃易爆物品要及时报告或排除。

　　二、对消防器材、设施要加强管理和维修，若有问题及时报告处理。

　　三、各处室负责人，要当好兼职消防安全员，切实把防火工作放在心上，常抓不懈，避免火灾事故的发生。

　　四、严禁使用大功率电器，下班时要注意关好热水器、电脑、天然气。

　　五、冬季取暖和寒暑假期间，要特别注意火灾事故的发生，万万不可粗心大意。

　　六、总务处要利用黑板报、标语、集会等形式宣传消防常识，并管理好消防工作档案。

负责对全校消防工作的定期检查评比，落实安全责任追究制度。

　　七、谁分管的部门如果发生火灾，要严格执行学校规定的“谁造成火灾，谁就要赔偿一切损失”的规定。

情节严重的还要负一定的法律责任。

对于发现火灾苗头及时扑灭者，根据情况可奖励100—500元。

对于在火灾中奋力扑救，挽回重大损失者，可奖励500—1000元。

　　此件一式二份，校档案室存一份，处（室、组）负责人一份。

　　处（室、组）负责人：

　　____年__月__日