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肘关节解剖结构探究

肘关节骨伤科局部解剖结构探究

摘要目的探究肘关节及其连带组织的生理结构、功能、特点。

方法搜集整理文献。

结果全面认识肘关节，指导骨科临床。

关键词肘关节周围组织结构功能骨伤科损伤

肘关节是由肱骨下端、桡骨小头、尺骨上端以及关节囊、韧带所组成，它包括肱骨、肱桡和桡尺近侧3个关节，关节两侧有尺侧和桡侧副韧带加强。

肘关节伸直时，肱骨两上髁和尺骨鹰嘴突出3点在一条线上［1］。

1肘关节局部结构[2]

1.1肘关节的骨性结构

肱骨下端的关节面分为肱骨滑车和肱骨小头，肱骨滑车及其中央呈螺旋状、肱骨小头呈半球形。

尺骨上端有尺骨鹰嘴与冠突，两者之间下向前方有较大凹陷，称肱骨切迹。

切迹中间，有突出的嵴，将关节面分隔开，与肱骨滑车沟相适应。

肱骨上端的桡侧有桡骨切迹。

桡骨头呈盘状，并略呈椭圆形，其上面有微凹的桡骨头凹。

1.2肘关节的肌性结构

1.2.1关节囊

前面近侧附着于肱骨冠突窝的上缘，两侧附着于内、外上髁的远侧（故肱骨内、外上髁在关节囊外），在后面附着于鹰嘴窝之底及其内、外侧缘；在下附于滑车切迹两侧及环状韧带。

由于桡骨头及尺骨冠突完全位于关节腔内，骨折时易造成关节内出血。

鹰嘴骨折可使鹰嘴滑膜囊与关节腔相交通。

肘关节囊的前后部分较薄弱松弛，但借肱二头肌腱及肱三头肌腱加强。

1.2.2韧带

①尺侧副韧带：

一分为三束，作扇形行于内上髁冠突与鹰嘴之间。

前束自内上髁至冠突，为一坚固的圆形束，伸肘时紧张；后束薄弱作扇形，屈肘时紧张；斜行纤维（cooper韧带）由尺骨鹰嘴至冠突，可加深滑车切迹。

尺侧副韧带可稳定肘关节，防止屈曲时过分移向外侧。

②桡侧副韧带：

呈扇形，起于外上髁，向下至于桡骨环状韧带，并延长至桡骨外面。

此韧带可稳定肘关节，防止桡骨向外脱位。

③环状韧带：

由坚韧的韧带构成，围绕桡骨头，与尺骨之桡骨切迹合成一环，上大下小，对维持桡骨头的位置有重要作用。

④方形韧带：

起自尺骨上端的桡骨切迹下缘，止于桡骨颈，其前部纤维限制桡骨的过度旋后活动，后部纤维限制桡骨的过度旋前活动。

1.2.3肘关节局部血管[3]

（1）肘关节局部动脉

肱动脉远侧端（下段）仍为肱二头肌的内侧缘所覆盖，正中神经在其内侧。

在肘窝部，动脉位于肱二头肌腱膜下。

其外侧为肱二头肌腱，内侧仍为正中神经。

至桡骨颈处，分为桡、尺二动脉至前臂的桡、尺侧，与同名神经伴行。

有时肱动脉在臂部分为桡、尺两动脉。

（2）肘关节局部静脉

①贵要静脉[4]：

起自手背静脉网尺侧，渐转至前臂，过肘窝时接受肘正中静脉后变大，继沿肱二头肌内侧上行，至臂中点稍下方处穿深筋膜注入肱静脉（又称臂静脉）。

或伴肱静脉上行直达腋腔，与肱静脉共同构成腋静脉总干。

因管径粗，位置表浅恒定，其入口处与肱静脉或腋静脉的方向相延续，因而临床常经该静脉作有关医疗操作。

②头静脉[5]：

起于手背静脉网桡侧，转至前臂前面，肘部前面，循肱二头肌外侧沟上行。

该静脉在肘窝处通过肘正中静脉与贵要静脉交通。

③正中静脉：

：

位于肘窝皮下，一般为一条，其自头静脉，斜向内上方连于贵要静脉，但该静脉变异多，常为临床采血，输液或注射药物的入口。

1.2.4肘关节局部神经[7]

①桡神经：

由肱骨干上部内侧走向外，经肱二头肌长头和内侧头之间向后行；至肱骨背侧的神经沟内，走在肱三头肌的内侧头和外侧头之间，此段与肱深血管伴行。

在肱骨的下1/3处，桡神经穿过外侧肌间隙，在肱肌和肱桡肌之间进入臂的掌侧，这里是外科显露桡神经比较便利的部位。

②尺神经[8]在肱骨中分穿过内侧肌间隔，与尺侧上副动脉伴行，在肱三头肌内侧头前面下行；经过肱骨内上髁背侧的尺神经沟进入前臂掌侧。

③正中神经[9]起始后沿肱动脉的外侧下行，至臂中部稍下方处，跨过动脉的线面达动脉的内侧。

至肘部神经经旋前圆肌的两头之间进入前臂，此肌的深头（尺头）将正中神经与尺动脉分开，在此正中神经发出骨间前神经，之后即贴附于指浅屈肌的深面下行。

2.肘关节的功能及与其相关的肌肉和神经[10]

2.1屈肘运动

2.1.1.肱肌：

肌皮神经支配，起自肱骨前下1/2，止于尺骨粗隆。

2.1.2肱二头肌：

肌皮神经支配，起点是肩胛骨盂结节和喙突，止点是桡骨粗隆。

2.1.3.肱桡肌：

主要由桡神经支配，起于肱骨外上髁上方，止于桡骨茎突。

2.1.4.桡侧腕长伸肌：

起始于肱骨外上髁上方，止于第二掌骨背面，也受桡神经支配。

2.1.5.旋前圆肌：

起于内上髁，止于桡骨中部前外面，受正中神经支配（该肌屈肘作用较小）。

2.2伸肘运动

2.2.1.肱三头肌：

起于肩胛骨盂下结节和肱骨后面，止于尺骨鹰嘴，受桡神经支配。

2..2.2肘肌：

起于肱骨外上髁，止于尺骨背面上部，受桡神经支配，主要起协助伸肘作用。

3、肘关节运动特点

作为一单轴关节，肘关节允许做屈、伸运动，尺骨在肱骨滑车上运动，桡骨头在肱骨小头上运动。

然而尺骨的屈伸不是单纯的摆动，而是伴有轻微的联合转动，伸时尺骨稍微旋前，屈时尺骨稍微旋后。

因肱骨小头比桡骨关节面小，所以在充分伸肘时，于关节的背部可摸到桡骨头。

关节囊和关节前面肌肉的张力以及鹰嘴尖进入鹰嘴窝使伸肘受限;屈肘受限主要是因软组织的相互抵触；在充分屈肘时，桡骨头缘和尺骨冠突尖分别进入肱骨的桡骨和冠突窝。

当前臂充分伸直并旋后时，前臂向外侧偏移，与上臂形成一约163°的“提携角”（Steel和Tomlinson1958）;其尺骨缘不能接触大腿外侧面。

“提携角”的形成部分[11]是因为滑车内侧缘突出超过外侧缘约6mm，另一部分是由于冠突上关节面的倾斜，使之不与尺骨干垂直。

肱骨关节面和尺骨关节面的倾斜度几乎是相等的；同时在充分屈肘时提携角消失，两骨达到同一平面上。

当内收的臂屈曲时，由于静止肱骨的位置，故小指与锁骨接触；随着肱骨的旋外，手到达臂的前方。

伸直的前臂旋前，使提携角消失，从而使臂、半旋前的前臂和手在一直线上，在充分伸肘或在伸的过程中提高了手的精确度。

4、肘关节常见骨伤科损伤类型

牵拉肘

4.1牵拉肘：

也称桡骨小头半脱位。

多发于4岁以下的幼儿，偶见5岁儿童[12]。

患儿在伸肘、前臂旋前位时，手或前臂突然受到牵拉这是主要病因；也有因摔倒时前臂旋前扭转所导致。

因小儿桡骨小头的轮廓呈椭圆形，其前方从颈部起呈尖形隆起。

当前臂旋后位牵拉时，骨性隆起正好和环状韧带相对抗，不易脱位；当前臂极度旋前或受牵拉时，部分环状韧带较紧张，从而滑越桡骨小头引起半脱位。

4.2肱骨髁上骨折：

多见于5—10岁儿童，依据暴力的性质和骨折移位方向不同，可分为二型。

4.2.1.伸直型[13]摔倒时肘关节半屈位或过伸位掌心触地，沿前臂向上的传达暴力和向下的身体重力交集于髁部较脆弱位，使肱骨髁向后移位，肱骨干被推向前方，成伸直型肱骨髁上骨折。

骨折线多由前下斜向后上，常可伴随肱动脉和正中神经损。

伸直型屈曲型

4.2.2屈曲型：

肘关节在屈曲位跌倒时，肘后侧触地。

暴力由后下斜向前上方撞击尺骨鹰嘴，使肱骨髁向前移位，骨折断端向后成角。

骨折线多与伸直型相反，即由后下斜向前上。

主要特点是肱骨髁部的前倾角加大，甚达90°，一般较小。

4.3肱骨外上髁骨折：

多发于5—10岁儿童，骨折块包括整个肱骨外髁、肱骨小头骨骺、相邻的部分滑车和肱骨小头之上的一部分干骺端。

跌仆等暴力经桡骨向处于内收或外展状态的前臂传达，桡骨小头向后上方撞击肱骨小头，同时前臂伸肌群强烈收缩牵拉。

两种暴力共同作用引起肱骨外髁骨折。

骨折线一般由前下斜向后上。

肱骨外髁骨块，只要与内侧滑车部分失去联系，伸肌腱的牵拉即可使其向外移位并同时发生旋转，使骨折面直接向外而关节面朝内。

移位多逾90°断端几为上下竖立，骨折块旋转在横、纵轴均现。

据骨折块移位情况，可分为无移位骨折、轻度移位骨折和翻转移位骨折三种[14]。

4.4肱骨内上髁骨折：

肱骨内上髁为前臂肌腱的起点。

伸肘位跌仆等，腕关节背伸手掌着地，前臂过度外展，致屈肌强烈收缩，从附着点上撕脱。

骨块被牵拉向前下方移位。

若肘关节受强大外展外翻暴力，使内侧关节囊和侧副韧带广泛撕裂，可出现肘关节外侧脱位，内上髁骨块进入关节腔或嵌入肱尺关节间。

肱骨髁间骨折

尺骨鹰嘴骨折

4.5肱骨髁间骨折：

较少见，一般为成人。

据受伤机理和骨折移位方向分为伸直型和屈曲型[15]。

4.5.1.伸直型：

肘关节伸直手掌着地，上达之暴力将肱骨髁推向后方，重力使肱骨干近端推向前方。

同时，尺骨鹰嘴半月切迹撞击肱骨滑车沟，造成肱骨髁劈裂，分离移位。

4.5.2.屈曲型：

跌倒时，肘屈曲尺骨鹰嘴着地，外力使鹰嘴半月切迹和滑车部相撞击，在造成髁上骨折的同时将髁部劈成两半，并向前移位。

4.6尺骨鹰嘴骨折：

多发于成年人，该部为肱三头肌的附着点。

暴力致肱三头肌急骤收缩，将尺骨鹰嘴撕脱，产生骨折，骨折近端被牵拉向上移位。

4.7桡骨近段骨折：

桡骨近端包括桡骨头、桡骨颈和桡骨结节。

桡骨头骨折多见于成人；桡骨颈骨折以青少年为多。

桡骨头、桡骨颈骨折多由间接暴力引起。

跌仆时前臂旋前位手掌触地，肘关节外翻，使桡骨小头撞击肱骨小头，桡骨头被挤压而骨折。

因肘关节提携角的存在和摔倒时身体向患侧倾斜等原因，肘关节多处在不同角度的外翻位置，致桡骨小头外侧缘首当其冲，现桡骨头向外倾斜或外侧粉碎，或外侧伴纵行劈裂。

在儿童可出现桡骨头骨骺分离。

若单纯纵向挤压而不附肘外翻应力，桡骨小头可现粉碎、塌陷或嵌插骨折。

肘关节脱位

4.8肘关节脱位最常见，好发于青壮年。

多由传达暴力在肘部形成杠杆力作用所致。

肘关节伸直位着地，上达暴力和身体重力致肘关节过后伸，以使鹰嘴突和鹰嘴窝发生碰撞，强大的杠杆力作用，使半月切迹脱离肱骨滑车移向后方，桡骨上端可同时滑向后上方，肱骨前下端突破薄弱的关节囊前壁向前移位，形成常见的肘关节后脱位。

尺骨鹰嘴还可向内侧或外侧移。

关节囊、侧副韧带、肌腱、骨膜等组织撕脱后产生血肿。

尺骨喙突亦可发生骨折。

据相关资料及研究成果，肘关节局部结构已经较清晰，所现病变一般多由外因所致，临床上应在认清局部组织结构的基础上，将重点放在骨科常规治疗上，同时应结合中医骨伤特色，加强后期功能锻炼，力致恢复功能状态。

参考文献

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