人身保险个人投保单范本（共2页）1000字.docx

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人身保险个人投保单范本

　　兹拟向某某保险公司投保人身保险，内容如下：

投保单编号：

 保险种类 投保人情况姓名身份证号码与被保险人关系 地址邮编电话 被保险人情况姓名年龄性别身份证号码 地址邮编电话 保险年期保险份数受益人领取日期 领取年龄领取方式领取金额 保险期限自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止 基本保险金额附加保险金额 意外伤残保额 意外身故保额 疾病伤残保额 疾病身故保额 满期保险金额 生存给付金 费率附加险别 保额 费率  附加险别 保额 费率 保险费 保险本金 缴费形式一次性缴费□年缴□半年缴□季缴□月缴□其他：

 付款方式币种 开户银行帐号  特别约定：

 被保险人健康状况：

 1.目前尚在病假中?

□有□无 2.因病休或因病减轻劳动量?

□有□无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤?

□有□无 4.有无严重病史?

□有□无 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等?

□有□无 投保人是否健康?

□是□否 投保声明：

 1）本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。

 2）本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。

 3）保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。

 投保人（签章）____年____月____日 （以下由保险公司填写） 审核意见：

 审核人（签章）________公司章____ 保险单号码：

________签单人代码：

____签单日期：

____年____月____日