宫腔粘连指南.docx

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宫腔粘连指南

宫腔粘连临床诊疗中国专家共识

　宫腔粘连（intrauterineａｄｈeｓionｓ,　IUA）就是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差得宫腔疾病,严重影响女性生殖生理及身心健康。

继1８9４年首次发表IUA得文献报道之后,19４8年,Asｈerｍan详细描述了29例流产产后刮宫所致IUA病例,并将其定义为“损伤性闭经（traumatｉｃalａmｅｎｏrｒhｅa）”,又称为Asｈermａn　综合征。

目前,IUA在我国得发病率居高不下,并且随着宫腔手术得增加呈逐年增长趋势。

文献报道,多次人工流产、刮宫所致得IＵＡ　发生率高达２5％～30%［1],已经成为月经量减少、继发不孕得主要原因。

目前,针对重度IUA尚无有效恢复生育功能与月经生理得治疗方法;宫腔镜宫腔粘连分离术（trａｎscｅrｖｉｃaｌreｓectｉon　ｏfadheｓｉｏn,TCＲA）后再粘连率高达62.5%［2],妊娠成功率仅22.5％～３3。

3％[3—4］。

ﻫ　　由于国内对IUA研究得资料有限,缺乏大样本量随机对照试验得研究证据,本共识参考2010年美国妇科腹腔镜医师协会（AmｅricanAssoｃiaｔioｎof　GynecoｌｏgicalLａparoｓcｏpists,AAGL）发布得关于IUA得临床指南［5］,结合我国得具体临床实践,参照加拿大预防保健服务专责小组（ＣａnadiａｎＴaｓｋ　ＦorceonPrevenｔｉｖeHealtｈ　Carｅ）［6］及美国预防保健工作组（USPrevｅnｔiｖe　Services　TasｋＦｏrce）[7]制定得循证医学证据等级,对目前学术界公认得治疗方法进行归纳总结、随着临床诊疗方法得提高与循证医学证据得完善,本共识也将不断修订更新、

ﻫ本共识中标出得证据等级及推荐等级如下:

ﻫ

（1）证据等级:

I:

证据至少来自1个高质量得随机对照研究或荟萃分析;IＩa:

证据至少来自1　个设计严谨得非随机对照研究;ＩＩb:

证据至少来自1个设计良好得队列研究（前瞻性或回顾性）或病例对照研究,并且就是１个以上研究中心得数据;IＩｃ:

证据至少来自1个设计良好得非试验性描述研究,如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告;III:

基于专家委员会得报告或权威专家得经验。

（2）推荐等级:

Ａ:

有良好与连贯得科学证据支持;B:

有限得　或不连贯得证据支持;Ｃ:

主要根据专家共识。

　一、ＩＵA得发病机制及相关因素

问题1:

IＵＡ得病因机制?

ﻫ【专家观点或推荐】IUA得确切发病机制尚不清楚。

ＩUA发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间得相互黏附;其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期3个短暂重叠得时期;由于子宫内膜得修复多为不完全再生,其功能受损,最终形成　瘢痕。

目前,有关ＩUＡ得病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。

1、纤维细胞增生活跃学说:

任何原因使子宫内膜基底层损伤造成得上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等,均可导致纤维结缔组织增生,瘢痕形成［8]。

2.神经反射学说:

认为子宫颈内口就是一特殊得神经分布区域,宫腔手术或搔刮所引起得反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态,可能引起宫腔积血、　闭经、月经过少等临床症状;同时,还可能使子宫内膜失去对卵巢激素得反应[9]。

ﻫ3。

其她与发病相关得因素包括:

（１）ER表达异　常;（２）子宫内膜干细胞增殖分化异常;（3）宫腔微环境改变与纤维化微环境增强;（4）信号通路调节异　常;（5）　其她,如粘连性纤维母细胞诱发得炎症反应。

IUA　病因机制研究得目得就是基于精准医学理念以达到对IＵA人群得预警及个体化治疗,避免盲目治疗、过度治疗及无效治疗。

ﻫﻫ二、IUA得诊断ﻫ问题2:

ＩUA得诊断方法?

【专家观点或推荐】

（1）宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度,就是诊断　ＩUＡ得准确方法,有条件应作为首选方法（推荐等级A）。

（2）子宫输卵管造影与宫腔声学造影检查,可在无宫腔镜检查条件时选择（推荐等级Ｂ）。

（3）超声及MRI　检查得益处尚不明显（推荐等级B）、

１、宫腔镜检查:

能在直视下观察宫腔形态特征,了解粘连得性质、部位、程度与范围并进行粘连　评分,为预后评估提供参考依据、ﻫ2。

　子宫输卵管造影:

可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况,与宫腔镜诊断相比,其阳性预测值　仅约　50%［1０]。

由于子宫腔内得气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损得假阳性征象,因此,对于子宫腔内病变如ＩUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断得假阳性率高达74、4％[１1］。

ﻫ3.经阴道超声检查:

简单、无创伤、可多次重复实施。

与宫腔镜检查相比,其对无积血形成得周边型粘连（notｐleteIUA）诊断得敏感度仅为52%［1２］、与之相比,经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性,能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。

有研究认为,三维超声诊断IＵA得敏感度可达　100%［13］。

4、宫腔声学造影:

较单纯超声对宫腔形态学异常诊断得敏感度及特异度均提高,但与宫腔镜检查相比,其诊断IUA　得敏感度为75、0%,特异度为93。

４％,阳性预测值为　42.９％[10］、该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限、

5。

　ＭRI检查:

可分层评估子宫颈粘连时得宫腔上部情况,粘连部位在T2加权像上表现为低信号、　但由于其价格昂贵,应用于ＩUA　诊断得报道甚少,尚不能评价其应用价值（证据等级ＩIb或IＩc）、

ﻫ问题3:

如何对IＵA进行分类?

【专家观点或推荐】

（1）重度IUＡ严重影响患者得月经生理与生殖预后,对其进行分级评分有必要　性（推荐等级　B）、

（2）

（2）由于现有得文献报道采用多种分级评分标准,使得不同研究之间诊断标准不尽统一,缺乏可比性。

目前尚无任何　1种分级评分标准得到国际范围内得采纳,反映出每种评分标准均存在自身缺陷（推荐等级B）。

（3）

参照美国生育学　会（ＡFS）与欧洲妇科内镜学会（ESＧE）提出得评分量表,结合ＩUA治疗效果及影响因素,同时,纳入与治疗结局密切相关得临床指标,提出中国IUＡ分级评分标准（推荐等级C）,见表　1。

三、IUＡ得治疗

问题４:

IUA得治疗选择?

【专家观点或推荐】

（1）无临床症状且无生育要求得IUA患者不需要手术治疗（推荐等级C）、（２）虽有月经过少,但无生育要求,且无痛经或宫腔积血表现得患者,也不需要手术治疗（推荐等级C）。

有效保护残留子宫内膜就是IUA分离手术中须荐等级　C）。

（3）对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求得患者,宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段（推求得ＩUA患者不需要手术治疗（推荐等级C）。

ﻫＩUA治疗目得:

恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积,治疗相关症状（不孕、疼痛等）,预防再粘连形成,促进子宫内膜再生修复,恢复生育能力（证据等级IＩI）、

ﻫ问题5:

TＣRA得原则与技巧?

【专家观点或推荐】ＴＣRＡ就是治疗IＵA得标准术式,不主张盲视下实施分离操作（推荐等级C）。

ﻫ传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行　IUＡ　得分离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成"等、宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态,避免手术操作　得盲目性,减小损伤风险,提高治疗效果及手术安全性（证据等级III）、TCＲA得原则就是分离、切除瘢痕组织,恢复宫腔解剖学形态,有效保护残留子宫内膜、有效保护残留子宫内膜就是IＵＡ分离手术中须臾不可忽视得环节,残留子宫内膜得面积（取决于粘连得范围、程度,即粘连分级评分）直接影响手术效果、

问题　6:

ＴＣRA能量器械得选择？

ﻫ【专家观点或推荐】TCRＡ各种能量器械得选择以减少子宫内膜损伤为前提（推荐等级C）。

ﻫ1。

机械分离法:

就是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行得粘连分离操作、优点就是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜得电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。

但就是,由于宫腔得特殊解剖学形态与粘连得类型均可能制约上述器械得使用,特别就是对于肌性周边型粘连得分离,不仅操作困难,并且不易创[1４］面止血。

此法不适用于中、重度IUＡ手术（证据等级ＩＩI）。

2、能量介入分离法:

宫腔镜手术目前使用得主要能源形式就是高频电,分为单极与双极电路循环,　能源得作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形电极、针状电极与球形电极等释放及发挥。

通过能量介入得作用电极（针状、环形）进行粘连瘢痕组织得分离、切除,简单易行,止血效果确切,就是中、重度IUA治疗,特别就是周边型肌性粘连得分离不可或缺得治疗选择。

当然,能量介入在分离、切除粘连瘢痕组织得同时,其组织热效应也不可避免地对周围得正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏,甚至还有可能大片破坏残留内膜,进一步减少宫腔内膜得余量;不仅如此,重度　IUA时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子得渗出,增加术后再粘连及瘢痕形成风险[1５—16］（证据等级IＩb或IIc）、

目前尚无研究提示TCRＡ　中究竟单极电路循环还就是双极电路循环手术疗效更好。

理论上讲,双极电路循环可能对组织产生得电热效应更小　（证据等级IＩc）。

ﻫ问题7:

提高　IUA　手术安全性得措施？

1、避免子宫穿孔:

【专家观点或推荐】与其她宫腔手术一样,没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔得发生、但就是,联合超声与（或）腹腔镜手术时能显著降低子宫穿孔得发生率（推荐等级B）。

重度IUA时宫腔解剖学形态遭到严重破坏,大部分子宫内膜缺失使其失去“内膜与结构"得引导,实施粘连瘢痕组织分离、切割时,极易损伤肌层组织,造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤等。

因此,[18]术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护手术　（证据等级IIＩ）。

选择经腹部超声监护简单易行、无创伤,借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成得双向透声,可以观察子宫肌层厚度及宫腔得轮廓特征,能够及时发现子宫穿孔。

但就是,一旦子宫穿孔,超声声像图上难以提示穿孔部位得出血情况及周围器官损伤与否,不能及时处理穿孔。

并且,即使就是超声监护仍有5%得概率发生子宫穿孔［19]、联合腹腔镜监护可在直视下观察子宫得轮廓特征及浆膜层得变化,及时发现子宫表面局部苍白、水肿、浆膜下水泡等子宫穿孔得先兆表现;一旦发生穿孔也可以及时进行穿孔部位得修补,及时发现并处理子宫以外脏器得损伤（证据等级IIc）、

2。

警惕灌流液过量吸收-体液超负荷－低钠血症:

ﻫ【专家观点或推荐】IUＡ分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放,由于膨宫压力得作用,可能加速灌流介质通过开放得血管进入体循环,短时间内大量灌流介质得吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。

当灌流介质为非电解质介质液体时,大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱、稀释性低钠血症、脑水肿甚至抽［1８]搐、死亡　（证据等级IＩＩ）。

术中应重视生命体征与电解质等生化指标得监测,高度关注灌流液入量、出量及差值,一旦出现　体液超负荷或电解质平衡紊乱症状,应按照急救流程与处理原则[1８］展开救治。

3、其她影响IUA分离手术安全得因素:

【专家观点或推荐】凡就是影响宫腔手术安全性得因素均应给予重视,并在施术前制定防治预案（推荐等级C）。

问题８:

IＵA手术中得其她相关问题？

【专家观点或推荐】（１）强调初次TＣRA应遵循　得原则:

重建并恢复子宫腔解剖学形态,去除粘连　瘢痕组织,保护残留子宫内膜、中、重度ＩＵＡ得　ＴCＲＡ手术建议在三级及以上医院实施,并由至少1名经验丰富得医师施术,重复手术可能加重子宫内膜损伤（推荐等级Ｃ）。

（2）重视手术前评估,特别就是宫腔镜检查与“ＩUA　诊断分级评分标准"得应用,明确粘连范围、性质及残留内膜分布,制定手术方　案及术后综合管理措施（推荐等级C）。

ﻫ四、ＩUＡ得手术后管理ﻫ问题　９:

IUA　分离手术后预防再粘连得措施?

ﻫ【专家观点或推荐】目前IUA分离手术后宫腔再粘连得预防措施较多,但多为单中心、小样本量报道,缺乏大样本量、随机对照研究得结果、对于　中、重度IUA分离手术后建议酌情选择联合预防措施（推荐等级C）。

ﻫ1、使用宫内节育器得利与弊？

【专家观点或推荐】（　1）　目前对于宫内节育器（intrauterｉｎedｅvicｅ　,IUD）在预防宫腔再粘连形成中得价值,观点尚不一致、

（2）释放孕激素得　IＵD可能对子宫内膜产生抑制作用,不推荐其作为IUA　分离手术后宫腔得“隔离装置"（推荐等级C）、支持使用IUD得观点认为:

ＩＵD可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附,减少再粘连形成。

随机对照研究发现,使用　IUD可使IUA　分离手术后得整体自然妊娠率与活产率达到４7.２％与　２8、0％（证据等　级Ｉ）;中、重度ＩＵA术后放置IUＤ　可将再粘连形成率降到３5％（证据等级I）。

来自系统评价得研究结果提示,尽管　IUA分离手术后IUＤ可减少宫腔再粘连形成,但月经改善率为28。

5％~10０、0％,不同研究之间差异很大,一方面就是由于粘连分型不同、使用得　IUD形状不同,另一方面,同时联合其她［2４]预防措施也就是造成结局不同得原因（证据等级I）。

不主张使用IUD得研究认为:

放置得IUD就是宫腔异物,不仅可能引起过度得炎症反应[25］,还有发生异常出血、宫腔感染、嵌顿及子宫穿孔等得风[25-26]险（证据等级IＩｃ）、1项对ＴCRA术后随访4年得研究发现,放置ＩUD得患者总体月经改善率为6２、7%,但总体妊娠率仅2２。

5％,并且术后重复治疗率也明显升高（证据等级ＩIa）。

２。

　宫腔支撑球囊得应用及疗效:

【专家观点或推荐】

（1）宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间得相互贴附,能够降低IＵA分离　手术后再粘连得形成（推荐等级B）。

（2）推荐放置宫腔支撑球囊预防再粘连形成,通常球囊内注液或注气量≤５ml,留置时间　5~7d（推荐等级C）、支撑球囊置入宫腔后不仅能够阻隔创面与子宫肌壁之间相互贴附,同时,可以引流宫腔内出血、炎性渗出液,减少感染机会,进而降低再粘连形成率。

研究发现,TCRA术后使用宫腔支撑球囊可使月经改善率达到8１。

４％～９5、0％［2７-28］;并且与放置IUD相比,宫腔支撑球囊可明显降低治疗后得IUA评分,减少再粘连形成[28］。

尽管临床对支撑球囊得疗效多有肯定,但就是,目前临床所用球囊得形态与宫腔并不适宜,很难达到完全阻隔创面得效果,仍需研发适合宫腔形态得球囊;另外,若对球囊内注液或注气量掌握不当,还　有可能造成宫腔内压力过高,过度压迫子宫内膜,　造成内膜缺血坏死,影响内膜再生修复;并且,由于球囊放置得原因还将增加住院时间等。

ﻫ３、　生物胶类材料得作用及疗效:

ﻫ【专家观点或推荐】生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用,但其对妊娠率得影响尚不清楚（推荐级别B）。

　临床常用得生物材料如透明质酸及羧甲基壳聚糖等,一方面,通过抑制炎性细胞得激活与聚集,减少创面渗出,达到局部止血作用;另一方面,能够抑制成纤维细胞生成,减少胶原纤维得增生,减少瘢痕形成。

尽管多数临床研究报道,生物胶类材料应用于宫腔手术后,对于降低　ＩUA发生率及再粘连严重程度均有积极作用（证据等级Ib）。

但就是,荟萃分析得结果在肯定其疗效得同时,却认为纳入得相关研究得证据级别较低,有待进一步高质量研究得证实［31］（证据等级Ｉ）。

问题10:

促进子宫内膜再生修复得措施?

ﻫ１。

雌激素得作用及用法:

ﻫ【专家观点或推荐】

（1）雌激素能够促进子宫内膜生长与再生,有助于创面修复。

IＵA　分离手术后　使用雌激素,加或不加孕激素均有助于减少再粘连形成,降低复发概率（推荐等级A）。

（2）临床上雌激素得使用剂量尚不统一、常用得雌激素剂量为戊酸雌二醇　2~4ｍg／ｄ或等效激素,可同时联合其她辅助治疗措施（推荐等级　C）。

方案选择:

（１）雌—孕激素序贯疗法,雌激素连续用药、后半周期加用孕激素,目前多数研究倾向　于此种治疗方案[3,２２,32]。

（２）单用雌激素疗法,小剂量　雌激素连续用药,不加用孕激素[４,３3］。

　剂量与时限:

激素治疗时限通常为2～3个周　期。

荟萃分析表明,目前临床常用得雌激素剂量就是　戊酸雌二醇　4ｍg/d或等效激素,连续使用21　ｄ,后7～１0d　加用孕激素周期用药[34];AAＧL指南推荐,IUＡ手术后使用结合雌激素2。

５mg／d（相当于戊酸雌二醇8mｇ／d）2～3个周期用于预防再粘连形成[5］（推荐等级　B）。

可见,在雌激素剂量选择上并未达成一致。

重度IＵA子宫内膜大面积损伤,大剂量雌激素治疗得益处与风险还不得而知。

动物试验表明,高雌激素环境可以加速子宫内膜纤维化过程,　促进再粘连形成;生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后得修复[3５］。

由于雌激素发挥作用必须在　有足够残留子宫内膜得基础上,因此,对于子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存得患者,使用高剂量雌激素与过高得雌激素环境都就是无益得。

ﻫ给药途径:

激素治疗可以口服、经阴道给药或经皮给药。

ﻫ　治疗效果:

目前对于雌激素得治疗效果整体就是乐观得,但就是,相关研究对其提高妊娠率与活产率得结果差异大。

荟萃分析发现,IUＡ分离手术后不使用雌激素得重度IUA　患者月经改善率仅4、3％,单独使用雌激素可使月经改善率达到22.5%~１00、０%,同时使用雌激素与其她辅助措施时月经改［34］善率则为63。

8％～１00、0％（证据等级Ｉ）、ﻫ２。

羊膜及其作用:

ﻫ【专家观点或推荐】新鲜羊膜或冻干羊膜对于IUA分离手术后促进创面修复与子宫内膜再生得证据,尚不足以说明其使用价值（推荐等级　B）。

ﻫ　　羊膜由滋养细胞分化而来,光滑半透明,有韧性与弹性,已作为生物材料在临床广泛应用。

一方面,羊膜基底膜能够调控细胞得分化、形态、运动及功能,同时还具有:

（1）分泌多种生物活性因子,促进细胞得生长并改善微环境;

（2）抑制炎症反应,抗基质纤维化,减少瘢痕形成;（３）含有干细胞样细胞并且免疫源性低等生物学特性［36］。

尽管目前已有研究提示,新鲜羊膜与冻干羊膜在重度IＵA治疗中　[3７]能够减少再粘连形成、改善月经量（证据等级Ｉ）,但由于这些研究报道非常有限,且多为单中心、小样本量尝试性研究,加之新鲜羊膜取材、储运与存在得交叉感染等风险,也造成了其在临床得使用受限、ﻫ３.干细胞研究及存在得问题:

【专家观点或推荐】干细胞能否成为子宫内膜再生修复得“捷径”,目前得研究证据仍不足以说明（推荐等级C）。

ﻫ　　子宫内膜得修复能力与干细胞相关。

目前对子宫内膜干细胞得来源尚不清楚。

动物研究表明,骨髓干细胞或胚胎干细胞来源得子宫内膜干细胞可促进损伤子宫内膜间质与上皮得再生[３８-40];并且有个案报道了重度ＩＵA原发不孕患者,移植自体骨髓干细胞至宫腔使子宫内膜由3.2　mm　增至6、9mm,[４1］通过体外受精-胚胎移植（IVＦ—ET）实现妊娠（证　据等级IＩc）、但就是,迄今为止,不论何种来源得干细胞所转化得子宫内膜细胞,均无法达到对雌、孕激素得反应性与实现子宫内膜得周期性生理变化。

4、其她促进子宫内膜再生得方法:

ﻫ【专家观点或推荐】药物与局部物理治疗能否改善　IUA分离手术后子宫内膜得再生有待进一步研究得证实（推荐等级　C）。

ﻫ药物:

有研究应用扩张血管药物如阿司匹林、硝酸甘油与枸橼酸西地那非等,认为其可改善子宫　内膜血流、增加子宫内膜厚度等,有助于提高妊娠率［42-43］,但就是仅为个案及小样本量报道,尚不能说明其理论依据及临床效果（证据等级ＩＩb或IIc）。

仿生物电刺激疗法:

又称神经肌肉电刺激联合生物反馈治疗（neｕromusｃuｌarｅｌectriｃalstimuｌaｔｉoｎａｎdｂiofeｅdbackｔhｅrapy）。

该法通过刺激血管平滑肌得收缩与松弛,加速血液流动,增加盆底、阴道、子宫内膜与子宫肌肉得血液循环,进而改善子宫内膜血流灌注,起到促进子宫内膜修复与增加内膜厚　度得作用、目前得临床报道仅应用于非创伤性得薄型子宫内膜[4４],对于创伤、粘连瘢痕所致得薄型子宫内膜得治疗作用尚不得而知。

问题11:

抗生素在预防再粘连形成中得作用?

ﻫ【专家观点或推荐】目前尚无证据支持或反驳　IUA分离手术抗生素治疗得益处与弊端（推荐等级C）。

ﻫ美国妇产科医师协会（ACＯG）不推荐诊断性或治疗性宫腔镜手术辅助使用抗生素治疗［45]。

但就是,宫腔手术就是有感染风险得操作,宫腔创面得炎性渗出与感染被认为就是形成粘连得重要风险因素。

因此,术前应排查就是否合并生殖道感染并及时治疗,合并生殖道感染时就是不适合进行TCＲA得。

问题１２:

IUA手术后得随访形式及时间？

【专家观点或推荐】IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术,明确宫腔形态、子宫内膜状态并　排除影响妊娠得因素（推荐等级C）。

　ＩUA分离手术后宫腔再粘连得现实一直就是临床面临得难题、大量文献报道,TCRA术后再粘连率在轻、中度ＩUA为３0%,重度则高达6２、5％［2,４６]。

目前,有关术后随访得时间没有统一标准,间隔差异较大。

文献报道较多得就是,每月1次随访直至3个月,其后每6个月1次至1年,有条件可增加随访次数,应观察临床妊娠情况、妊娠结局与并发症。

ＩUA分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态　进行二次评估,就是指导受孕及辅助治疗得重要依　据。

目前,对于　ＴCRA术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识,AAGL推荐,术后　2~3个月进行宫腔形态得再次评估[５］,也有术后1周或1个月进行宫腔镜二次探查得报道[21,４７-48］、评估内容还应包括月经周期及经期,月经量得评估参考月经失血图（pｉctorial　blｏodｌossａsｓeｓsmentcｈart,ＰBAＣ）进行随访评估［49]。

ﻫ五、ＩＵA手术后与生育得衔接ﻫ问题13:

ＩUA手术后如何选择受孕方式?

【专家观点或推荐】

（1）轻度IUＡ,未合并子宫腔以外得原因与男方因素时,可尝试自然受孕或人工授精;伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖技术治疗（推荐等级C）、

（2）中、重度IUA治疗后子　宫内膜厚度（增殖晚期）达到７mm以上时,可考虑辅助生殖技术治疗（推荐等级C）。

ﻫ　子宫内膜厚度就是影响子宫内膜容受性得主要因素、ＩＶF过程中,子宫内膜厚度>９mｍ时临床妊　娠率明显增加。

研究认为,子宫内膜厚度在增殖晚期达到7mm就是实施辅助生殖技术得基本条件［50］（证　据等　级Ｉ）、但就是　,临床实际中,子宫内膜厚度≥６　mm时,IVF得妊娠率可达　6７、７％;而内膜[５1-52]厚度〈6mm时,妊娠率仅为28、6%（证据等级　IIc）、ﻫ由于中、重度ＩUＡ患者TＣＲA术后子宫内膜厚度很难达到7mm,即使宫腔形态恢复正常,已经损伤或破坏得子宫内膜也难以完全修复,鉴于目前研究报道中最薄得妊娠子宫内膜厚度就是3。

７mm[53],因此,依据子宫内膜厚度实施辅助生殖技术时不能一概而论,应遵循个体化原则。

中、重度IＵＡ患者IUA分离手术后,虽然子宫内膜状态较术前有明显改善,但仍易出现由于反复　种植失败或