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泌尿外科笔记

一．泌尿外科总论

研究治疗泌尿、男性生殖系和肾上腺外科的专科。

1、主要症状

1）疼痛多发生于尿路梗阻、炎症、结石刺激。

①肾疼痛：

于肋部（flank），钝痛发生于感染、积水、囊肿（肾包膜刺激），绞痛发生于肾结石，剧烈时可引起反射性恶心、呕吐。

②输尿管疼痛：

于输尿管走行区，钝痛为梗阻导致，绞痛为输尿管结石、输尿管/肾盂出血导致，向同侧腰、下腹、股内侧、会阴区放射，注意血尿和疼痛的顺序：

先有绞痛多为结石，先有血尿可能为血块阻塞输尿管，这时应排除泌尿系肿瘤。

③膀胱疼痛：

耻骨上区疼痛，伴膀胱刺激症状，常见原因有膀胱结石、炎症。

④阴囊区疼痛：

按压痛，附睾/睾丸炎、睾丸外伤、精囊扭转（青少年多，多为双侧），牵涉痛注意泌尿系、前列腺、直肠等有无病变（此时附睾、睾丸无触痛），注意嵌顿性腹股沟斜疝。

⑤阴茎疼痛：

松弛痛—尿道、膀胱、前列腺的炎症/结石，勃起痛—异常勃起（>4h，仅阴茎海绵体勃起，阴茎头和尿道海绵体软，血栓性疾病，白血病）、尿道下裂、阴茎海绵体硬结症。

2）排尿异常

①尿频：

24h排尿>8次，夜尿>2次，<200ml/次，伴尿不尽感，发生于膀胱敏感性↑（结石/炎症/感染）、容积↓（TB使膀胱挛缩/间质性膀胱炎），注意DM、DI尿崩症、PTH时尿频数及总量↑，不算尿频。

②尿急：

BPH、膀胱过度活动症和精神性排尿紊乱。

③尿痛：

尿道炎（排尿初）、膀胱炎（排尿中后）、前列腺炎/膀胱结石/嵌顿性尿道结石。

④排尿困难：

尿等待、尿变细间断、尿滴沥，会阴部外伤史、尿道器械操作/用药史，男性多为BPH、尿道狭窄，女性多为心理因素、膀胱颈硬化症，儿童多为后尿道瓣膜、神经源性膀胱。

⑤尿潴留急性见于突然加重的下尿路梗阻，慢性见于渐进性机械梗阻/神经源性膀胱。

⑥尿失禁包括尿道性、尿道外性尿失禁。

真性尿失禁：

尿道括约肌损伤（前列腺手术、尿道外伤、神经源性膀胱）、尿道外性（输尿管异位开口）。

充盈尿失禁：

慢性尿潴留者尿液溢出（假性尿失禁），同时有下尿路梗阻，发生于BPH、神经源性膀胱。

压力尿失禁：

腹内压↑，骨盆底组织张力减弱或尿道本身缺陷，发生于经产妇、前列腺手术后。

急迫尿失禁：

强烈尿急导致失禁，运动性（逼尿肌无抑制性收缩；自主N症，例如骶前N和下尿路梗阻）、感觉性（膀胱刺激症）。

3）尿液异常：

①尿量：

正常1500ml/24h，少尿400ml/24h，无尿100ml/24h，多尿2500ml/24h。

②血尿：

2/3血尿为外科血尿，注意女性月经、色素尿及Hb尿；肉眼血尿40%来源于膀胱。

尿三杯试验粗略定位：

初期（5-8ml）：

尿道、膀胱颈；末期（2-3ml）：

膀胱三角、膀胱颈、后尿道；全程：

膀胱及以上。

新鲜血块大小不等—膀胱，条状血块—输尿管。

性别：

男性血尿尤其注意排除恶性病变，女性考虑尿路感染、妇科疾病、月经污染。

年龄：

年轻人考虑结石、感染、畸形，老年人考虑肿瘤、前列腺增生。

伴随症状：

肾绞痛（结石）、上腹肿物（肿瘤、下垂、囊肿、积水）、膀胱刺激征（泌尿系感染、TB及膀胱肿瘤）、下尿路梗阻（膀胱结石、BPH）、无痛性血尿高度怀疑泌尿系肿瘤，放射性/化学性膀胱炎。

特发性血尿：

大多由于肾血管畸形、微结石排出、肾乳头坏死所致。

③脓尿（≥5WBC/HPF，感染，特别注意排除结核）。

④乳糜尿（TB、丝虫病、外伤、腹膜后肿瘤、外伤，乙醚可使之变清）。

4）其他：

血精是精囊疾病（特别是TB）的特征，粘性溢出见于慢性前列腺炎（滴白）。

2、体格检查

1）泌尿系统肾：

肾外伤时禁忌叩诊！

听诊肾血管杂音时，注意和心脏、腹主A杂音区别。

输尿管：

主要是走行过程中3个狭窄对应的压痛点。

膀胱：

成人尿贮量为250ml，可于耻骨上叩出膀胱，看到下腹隆起为500ml。

2）生殖系统

①阴茎常温下<3cm（青春期）—性腺功能不全（Kleinfeltersyn）。

包皮过长（勃起时覆盖外口，可上翻）。

包茎（不可上翻，但4岁前儿童包皮不能退至冠状沟以下为正常）。

龟头疣状新生物（尖锐湿疣、阴茎CA）、糜烂/溃疡（疱疹或梅毒）。

阴茎海绵体硬结症。

②阴囊蓝斑征（睾丸附件瘀血而呈现淡蓝色——睾丸附件扭转）

蚯蚓袋（精索V曲张、阴囊皮下V曲张为团状，Valsalva动作时明显，左侧多见，平卧并抬高阴囊，不消失可能为腹膜后肿瘤压迫）。

透光试验可区别鞘膜积液和实性肿物。

③睾丸正常体积为15~25ml，睾丸肿大沉重发生于原发睾丸肿瘤、白血病、淋巴瘤、布氏杆菌病。

④附睾睾丸后外侧，TB多于尾部，质地稍硬，实性结节，压痛不明显，伴输精管串珠样扩张，精液囊肿多于头部。

⑤精索牵拉睾丸精索疼痛（精索牵拉痛阳性—精索炎）；

睾丸抬举试验：

痛感加重（Prehn征），提示精索扭转，睾丸上提至外环呈横位，精索增粗，痛感减轻为急性睾丸炎。

⑥前列腺横径3.5cm，纵径2.5cm（2*3*4cm），中央沟变浅或消失提示前列腺肥大。

3、LAB：

尿Rt+沉渣活检、尿三杯试验、尿菌培养、尿脱落细胞检查（肿瘤）、肾功能、肿瘤标记物（PSA、PSMA、PAP、AFP、hCG）。

4、影像学

1）X线：

①KUB：

（肾、输尿管、膀胱）尿路结石（>90%为阳性结石），标准范围为T11（肾上腺区）至耻骨联合下方2cm（后尿道），投照强度为可显示肾轮廓、腰大肌影为宜。

②IVU/IVP：

特点为同时显示上尿路形态和分肾功能，当BUN或Cr超过正常上限1倍时为禁忌，并发症为造影剂肾病、碘过敏，泌尿系肿瘤（肾盂、输尿管）、结石、TB的诊断性检查，分别于2min（肾实质）、7min（可）、30min（肾盂、肾盏）拍照，如需要，还可加1h、4h拍照（肾功不全时，大剂量延迟显影）。

③RP：

仅为形态学检查，对分肾功能无提示意义，主要使用于IVP显影不良/碘过敏者，诊断尿路上皮肿瘤和阴性结石，导管插入输尿管开口25cm（全长28cm），注入造影剂5-6ml。

④经皮肾穿刺顺行泌尿路造影AP：

主要显示上尿路形态，用来检查IVP/RP均不能诊断的病变，可同时经皮尿路造瘘。

⑤尿道膀胱造影CUG：

逆行膀胱造影（主要诊断膀胱破裂/肿瘤/结石），排尿期尿道膀胱造影（诊断膀胱输尿管反流、后尿道梗阻病变），逆行尿路造影（显示前尿道形态），后两者多合用确定全尿道。

2）BUS对含液体的病变（囊肿、积水）诊断准确，膀胱周围病变（肿瘤、前列腺疾病），狭窄、梗阻病变。

对实质病变：

肾上腺、肾、阴囊内肿物（1cm<φ<1.5cm）的首选影像学检查，φ>2mm的结石（不受X光+/-影响）。

对血管病变：

肾动脉狭窄，动静脉瘘，肾静脉癌栓，胡桃夹现象。

3）CT为肾绞痛、外伤的首选检查，肾细胞癌，;前列腺癌，睾丸肿瘤腹膜后淋巴结。

4）MRI水成像（MRU）对梗阻病变优于IVP，血管三维重建对于肿瘤则评价切除性等。

4、其他

1）尿动力学：

最大尿流率Qmax女性≥20ml/s，男性≥15ml/s，≤10ml/s为异常。

2）泌尿道检查器械探条，号数以周长（mm）表示，直径=周长/3。

3）膀胱镜检查的绝对禁忌：

急性泌尿系感染、膀胱容量<50ml，尿道狭窄，凝血障碍，BPH为相对禁忌。

二．泌尿生殖系统畸形

胚胎第5周，后肾开始发生，输尿管芽形成肾盂、肾盏、集合系统，后肾原基形成肾小球、肾小管和肾间质，后肾发育过程中由盆腔上升至腰部，肾门由腹侧转至内侧，膀胱三角区为输尿管融入膀胱壁的部分，被变移上皮覆盖。

第3月睾丸开始下降，第7个月下降至耻骨联合前方，第8个月下降至阴囊隆起的皮下组织内。

1、肾缺如和发育不良

单侧肾缺如的发生率为1/1000，多无明显症状，检查可见另一侧肾增大（应行CT/BUS检查到盆腔），在肾手术时候特别注意！

肾发育不良时可伴HTN且药物治疗效果不好，而切除病肾后血压可恢复正常。

2、异位肾

单侧居多，偶有双侧，多伴有肾旋转不良，极少数越过中线，称交叉异位肾，多无症状，但其病变容易误诊，病变以压迫症状为主。

3、马蹄肾

融合肾畸形中最常见，左右下极融合，多发育差并旋转不良，输尿管跨过峡部。

由于输尿管被推挤造成引流不畅，易发生肾积水，合并结石、感染，峡部压迫腹腔神经丛，可引起腹痛、消化道症状，IVP/BUS可以诊断。

4、囊性肾病变：

单纯肾囊肿占70％，多见于非遗传性病变，多囊肾则以遗传病变为主。

1）单纯肾囊肿：

并发感染、出血、压迫时候才能表现，背痛腹痛，镜下血尿，BUS诊断，囊肿大于4cm、有出血、感染严重时就需要手术处理。

2）多囊肾：

肾小管和集合管连接不良所致，为潴留性囊肿，分为两型：

1）婴儿型，常隐，多伴肝、脾、胰囊肿，多早期夭折，2）成人型，常显，多伴颅内动脉瘤，40岁以后出现症状，囊肿→出血、结石、感染→HTN、肾功能损伤→UREMIA。

表现：

镜下或肉眼血尿，腰背痛，腹部包块，HTN，IVP见蛛足样实质/BUS可以诊断。

处理：

对于肾功能正常的，低蛋白饮食，控制血压，多饮水，单个较大的囊肿或局部疼痛明显者，可以囊肿减压术（穿刺、切除），对于肾功能衰竭的，则血透或肾移植，合并高血压、感染，应切除患肾。

5、重复肾盂、输尿管

副输尿管芽形成，重复输尿管开口：

男性→三角区或尿道前列腺部；女性→阴道前庭或外括约肌以远的尿道，输尿管交叉容易会造成积水、感染，女性多有尿失禁[美兰注入膀胱，漏出尿液无蓝色，可以证实输尿管开口位于膀胱之外]，合并梗阻积水、严重感染、女性异位开口者切除重复部分肾，重复输尿管低位切除，或异位输尿管移至膀胱。

6、肾盂输尿管交界处梗阻（导致上尿路梗阻的最常见先天畸形）

男性青少年多见，左侧多见，也是青少年肾积水的常见病因。

病因：

蠕动不良、血管压迫、肾输尿管先天性条索引起压迫扭曲、高位输尿管开口或成角等。

表现：

在婴儿为腹部肿物，在儿童为腹痛、呕吐多见，在成人可无症状，或为结石、积水、HTN。

处理：

梗阻轻、肾盂肾盏扩张轻的，可以单纯矫形，扩张明显的，先切除扩张的肾盏再吻合，

很严重的行肾造瘘或肾切除，梗阻肾如有1/3以上的功能，行肾盂成形术。

7、腔静脉后输尿管

为下腔静脉发育异常所致。

病理：

Ⅰ型，肾积水和尿路梗阻，梗阻多发生在髂腰肌边缘，输尿管先走向头侧再向腔静脉后走行；Ⅱ型，无肾积水或仅轻度积水，肾盂输尿管水平位，梗阻为腔静脉侧壁和椎旁组织挤压所致。

表现：

输尿管梗阻（腰痛、血尿），结石，成人出现症状。

诊断：

IVP/RP显示典型的S样改变，肾盂和上1/3输尿管积水。

处理：

症状和积水较重时候手术治疗，切断输尿管，移至下腔前行端端吻合术。

8、输尿管膨出

输尿管下端和膀胱之间的薄膜未被完全吸收→输尿管积水及下端扩张变薄,向膀胱膨出，多见于小儿，男:

女=1:

6，肿物位于后尿道附近造成排尿困难、尿路感染多见，膀胱刺激征多见，女孩的异位输尿管膨出，尿道口有肿物反复脱出，造成括约肌松弛，尿失禁，常见同侧肾积水、输尿管积水/结石。

处理：

经尿道切开膨出部分，术后膀胱造影（若发现膀胱输尿管反流→抗反流吻合术）。

9、膀胱、尿道的先天畸形

1）膀胱外翻：

泄殖窦和外胚层之间的中胚层发育不良或未在中线集合，使得泄殖腔和外胚层接触部分被吸收。

①脐下方的粉红色粘膜，伴有剧痛；几乎合并尿道上裂和耻骨联合分离或髋关节脱位，腹壁发育不良形成疝，脊柱裂，隐睾，腹股沟疝；②粘膜易出血，上皮可恶变；上行泌尿系感染是死亡主要原因。

③处理：

缝合膀胱，重建膀胱后括约肌，修补前腹壁，鲜有可以控制排尿功能；切除外翻膀胱，修补前腹壁，同时行尿流改道术。

2）尿道上裂epispadia：

胚胎第八周，生殖结节始基（阴茎）向后移位过多，尿生殖沟位置靠前，尿道形成在阴茎背侧，不在中线汇合，即形成尿道上裂，表现为尿道自开口至耻骨联合在阴茎背侧形成一个沟槽，包皮裂开。

①表现：

阴茎头呈扁平状，阴茎体较小。

②处理：

尿道上裂整形术（尿道成形＋阴茎伸直）。

3）尿道下裂hypospadia：

尿生殖沟自后向前的闭合过程中止而发生，男性多见，0.2％~0.4%，一般认为是由于胚胎睾丸分泌雄激素不足，或靶器官对雄激素无反应而形成。

病理表现：

阴茎弯曲和异常尿道开口（位于阴茎缝上），可分为阴茎头型（最多见）、阴茎型、阴茎阴囊型（尿道海绵体纤维变性，隐睾，并阴囊未闭，颇似阴唇）、会阴型，严重的阴茎阴囊型或会阴型应作染色体和性激素测定，并行直肠指检、BUS/CT（寻找隐睾）。

③处理：

纠正阴茎弯曲＋尿道成形，1岁后可以手术。

10、睾丸下降异常：

最常见的男性生殖系统畸形，在胚胎12周到7个月之间，睾丸自腹膜后经过腹股沟管降至阴囊，睾丸在不正常的位置，3岁停止发育，曲精细管上皮停留在单层细胞，但间质细胞仍发育分泌雄激素（维持第二性征），常常发生睾丸萎缩、恶变等，且容易外伤引发睾丸扭转。

1）病因：

引带缺如或异常，睾丸对促性激素不敏感，母体促性激素不足，腹股沟管入口梗阻等，腹膜鞘状突在睾丸之前进入阴囊，故睾丸下降不全多合并腹股沟斜疝。

2）表现：

隐睾：

睾丸停留于腹膜后、腹股沟管、阴囊入口等处；异位睾丸：

睾丸已经脱出腹股沟管，但未降至阴囊，而位于股部、腹壁或会阴部；可缩回睾丸：

位于阴囊和腹股沟管之间，可由提睾肌crematers牵拉。

PE：

注意检查腹股沟管、腹壁、会阴等异位部位，BUS/CT有助于寻找异位睾丸，尿中17－酮类固醇、FSH、血睾酮有助于寻找病因。

3）治疗：

一般1岁内有自行下降的可能，一岁以后不下降，可用内分泌疗法（促黄体生成释放激素LHRH、HCG）；内分泌疗法无效，应该手术治疗（2岁之内）—游离松解精索、修复疝囊、固定睾丸于阴囊，若青春期前睾丸萎缩不明显，也可以行上述手术，若术中活检发现恶变、萎缩或成人单侧隐睾，则切除！

11、包茎：

包皮口狭窄，包皮和阴茎头粘连，使包皮不能上翻外露龟头。

12、包皮过长：

包皮覆盖全部阴茎头和尿道外口，但可上翻。

表现：

阴茎头包皮炎，尿道外口狭窄，嵌顿性包茎（勒紧冠状沟），阴茎癌。

处理：

包皮环切术,嵌顿性包茎施行手法复位，失败可作包皮背侧狭窄环切开。

三．泌尿系统损伤

最常见为尿道损伤，其次肾、膀胱损伤，然后输尿管损伤。

1、肾损伤

1）病因：

可分为闭合性损伤（坠落、车祸、暴力撞击），开放性损伤，医疗性损伤（经皮肾穿刺），“自发性”肾破裂，从高处落下或突然减速所导致的肾急剧位移，可使肾动脉受牵拉，血管内膜撕裂，形成血栓，儿童发生损伤多位于肾盂输尿管交界处。

2）分类：

轻度：

包括包膜下血肿、浅表实质撕裂伤、肾挫伤（可伴包膜下局部血肿形成）无肾外血肿、无尿外渗；重度：

包括肾粉碎伤、实质深度裂伤（达皮髓结合部、集尿系统）和血管蒂撕裂伤血供受影响、尿外渗。

3）表现

休克：

重度损伤多见，若休克仅有轻微肉眼/镜下血尿，提示肾蒂损伤。

血尿：

多为肉眼血尿，少数镜下；和肾损伤的程度不一致，肾蒂损伤、肾盂破裂、肾动脉血栓、血块阻塞输尿管等血尿轻微。

疼痛：

包膜紧张—腰部钝痛，血流经输尿管—绞痛，血、尿进入腹腔—腹膜炎，腰部肿块和皮下淤斑（严重损伤出血），发热（警惕肾周感染、化脓性腹膜炎）。

4）诊断：

①病史（暴力撞击、肋骨骨折等），PE（勿叩诊，轻轻压痛有意义），尽早查尿常规（RBCLDH）。

②BUS重要，对肾实质、血管、集尿系统损伤充分了解。

③XR-KUB平片（肾影模糊，腰大肌影不清）；IVU关键，尤其对集尿系统裂伤有意义。

④动脉造影（IVU未显影，怀疑肾蒂损伤，作腹主动脉造影→aneurysm，动静脉瘘等）

⑤CT：

首选！

结合增强，评估严重程度、血肿部位，有无血管损伤等；周围脏器合并损伤

⑥MRI:

对血肿的显示比CT特异

5）远期并发症:

出血→血肿，渗尿→尿囊肿，肾实质缺血、肾蒂周围纤维化→压迫血管→肾动脉性高血压，肾蒂血管损伤→动静脉瘘/动脉瘤，肾萎缩，肾脂肪性变。

6）治疗

急诊：

主要为纠正休克和止血。

非手术治疗：

轻度肾损伤且无合并损伤者，绝对卧床2到4周至尿检正常、血肿减少消失，

同时营养支持、抗感染，2~3月内不宜重体力活动。

手术治疗：

保守治疗下血尿，肿块渐加重/怀疑合并其他内脏伤者/抗休克症状无改善者需手术探查开放性肾损伤（经腹部切口），组织纤维化，肾盂输尿管交界处狭窄→肾积水，肾盂肾炎，肾积脓。

肾粉碎伤（原位修复难度大，可用肠线网袋束紧或用大网膜包裹），对侧肾良好时可以切除患肾。

肾盂破裂（吸尽腹腔尿液，修补肾盂，放置引流，严重损伤可同时行肾造瘘）。

肾蒂损伤（绝大多数需急诊切肾）。

7）并发症处理：

近期→腹膜后尿性囊肿、血肿感染、肾周脓肿→穿刺/引流+ABx，远期→肾血管性高血压（血管成形支架、肾切除），肾积水（切除、梗阻解除）、输尿管狭窄，迟发性出血（肾段动脉伤、假性动脉瘤→选择性栓塞）。

2、输尿管损伤

1）病因：

外伤性损伤（极少见）、手术损伤（尤其下腹部，盆腔手术，小桥流水—子宫动脉，有时影响输尿管血供亦可造成缺血）、腔内操作损伤（输尿管镜—取石扩张等，腹腔镜清扫node等），放射损伤（局限狭窄或多发硬化）。

2）病理：

造成腹膜后尿外渗/尿性腹膜炎，结扎输尿管引起肾积水，缺血坏死常1~2w后出现尿瘘。

3）表现：

尿瘘急性：

损伤后即时或数日内→漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿，慢性：

损伤后2~3w→输尿管阴道瘘最常见，可有皮肤瘘，无尿（双侧结扎或孤立肾时单侧损伤），血尿（和损伤程度不一），尿路梗阻。

4）诊断：

IVU/RP，BUS，CT，静脉靛胭脂，术中、术后膀胱镜靛胭脂，鉴别输尿管阴道

瘘和膀胱阴道瘘（美蓝入膀胱）。

5）治疗

涉及输尿管走行区域的手术，可术前置入输尿管支架管，方便术中识别、保护输尿管，腔内操作，逆行插管致粘膜出血→不处理，内镜穿孔→输尿管导管留置7-10日，手术操作：

钳夹伤/穿孔→由切口插入双J管引流至肾盂，下插入膀胱，7~10日后拔除，结扎→松解误扎，有坏死应切除，行端端吻合，并留置输尿管支架支撑引流3~4w，术后即刻怀疑损伤，可行输尿管逆行造影!

缺损较大→下段：

可行抗返流的输尿管膀胱吻合术/膀胱壁瓣输尿管下段成形术，不太长：

切除后游离上下，行无张力吻合，较长：

游离肾和膀胱角腰大肌悬挂，无张力吻合，过长：

输尿管和对侧吻合，皮肤造瘘，肠道代输尿管，自体肾移植。

6）并发症处理：

输尿管损伤过久→先肾造瘘1~2月后试行修补，输尿管狭窄→球囊扩张，内镜切开，狭窄松解/切除，尿瘘→输尿管皮肤/阴道瘘应于损伤3月后，切除瘘管。

3、膀胱损伤：

骨盆骨折，膀胱充盈时易损伤

1）病因：

以闭合性损伤医源性损伤多见。

2）病理

膀胱挫伤/膀胱切割伤（不穿孔反出血）。

膀胱破裂：

腹膜外型：

骨盆骨折时多见;尿渗局限于耻骨后间隙及膀胱周围不入腹腔；腹膜内型：

充盈时损伤多见，尿渗入腹腔，破口多位于膀胱顶部；混合型。

3）表现

休克（骨折、出血、感染），排尿困难（有尿意而不能尿或少量血尿Æ膀胱破裂），疼痛（耻骨上，直肠疼痛→腹膜外；下腹痛→腹膜内），局部肿胀，氮质血症（腹膜内型），尿瘘。

4）诊断：

病史（暴力史+排尿困难/血尿/疼痛），PE（耻骨上压痛，腹膜炎体征Æ腹膜内型），直肠检查（直肠前壁有饱满感/肿胀波动感Æ腹膜外型）后尿道损伤表现（骨盆骨折）

导尿检查：

>300ml清亮--基本排除膀胱破裂，导不出或少量血尿→破裂可能大→注入NS300ml再吸出，量相差大提示膀胱破裂。

X线检查：

膀胱造影最可靠！

注入造影剂--抽出--摄片（血块堵塞破口时可为阴性）。

CT：

周围情况，有无合并损伤。

5）治疗

急诊处理：

ABX（喹诺酮，三代头孢，甲硝唑）+抗休克。

保守处理：

轻度闭合性损伤，膀胱内操作损伤等→持续导尿+ABx；密切观察出血，盆腔感染。

手术治疗：

破裂伤尽早手术Æ改道尿流，引流渗尿，闭合缺损；腹膜内型：

清除尿液；缝合膀胱损伤，腹膜外高位膀胱造口Æ腹膜外膀胱引流；腹膜外型：

开放性需手术，闭合性视损伤程度而定；清除骨片，修补破口，充分引流。

4、尿道损伤

最常见,，分为开放性、闭合性、医源性三类，暴力所致闭合性损伤最多见；前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部；球部和膜部损伤最常见。

1）前尿道损伤比后尿道损伤更多见，尤其球部。

①病因：

骑跨伤（耻下缘）→会阴直接外力损伤→手淫、海绵体损伤、导尿管等。

②病理：

挫伤（水肿出血，愈合后无狭窄），裂伤（渗尿，愈合后有狭窄），断裂（断端分离，周围血肿）；渗尿/血范围：

球部：

会阴浅筋膜→阴束（最先），会阴，阴茎，腹壁（在腹股沟及三角韧带处受限），阴茎部：

阴茎深筋膜→局限于阴茎→筋膜损伤时，和上同。

③表现

尿道出血（前尿道损伤最常见症状，鲜血渗出）局部血肿/淤斑，疼痛（局部压痛→可向会阴/阴茎头放射），排尿困难（尿道破裂/断裂或括约肌痉挛--疼痛所致），尿外渗（皮下坏死感染），尿道海绵体出血可导致休克。

④诊断：

病史（骑跨伤/会阴外力），症状，血/尿渗分布；诊断性导尿（一次成功→损伤不严重，保留导尿管支撑，一次困难→可能破裂/断裂伤），逆行尿路造影（主要针对前尿道损伤）。

⑤治疗：

挫伤→无需特殊治疗，止血止痛抗感染，必要时插入尿管保留1w，破裂→导尿成功，则留置尿管2w；导尿失败，清创止血缝合破裂处，留置尿管2~3w，断裂→会阴切口，端端吻合，留置导尿管2~3w，拔管后行排尿期造影，排除渗尿。

⑥并发症

尿外渗：

皮下引流；必要时耻骨上膀胱造瘘，3月后修补尿道。

尿道狭窄：

轻者定期扩张，重者内镜下切开（尿流变细，排尿困难）。

尿路闭锁（切除行吻合）。

尿瘘：

由尿道狭窄（瘘口多于会阴，阴囊）或尿道周围脓肿引起，切除瘘道，解除狭窄。

2）后尿道损伤

90%以上合并骨盆骨折，多发生于膜部尿道。

①表现：

和前尿道损伤相同，血肿/渗尿位于膀胱、前列腺周围、耻骨后间隙，尿生殖隔断裂时出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗。

②诊断：

病史（骨盆伤）+症状+直肠指检（直肠前方柔软，压痛的血肿，前列腺浮动感（完全断裂）），骨盆平片，尿道逆行造影。

③治疗

针对骨折治疗：

止痛，扩容，合并症处理。

一般处理：

破口小/部分破裂者，试插导尿管顺利进入→放置2w后，拔管后排尿期膀胱尿道造影，不能顺利进入→耻骨上穿刺。

手术处理

一次导尿管不能进入膀胱，全身可→早期尿道会师手术，失败全身差→高位膀胱造瘘。

尿道会师手术：

愈合后发生狭窄可能性较大，术后留置导尿管3~4w，尿道狭窄二期吻合。

分期处理：

对会师术/造瘘术，3月后若尿道狭窄/闭锁，应切除瘢痕，端端吻合术。

并发症处理：

尿道狭窄（见前），合并直肠损伤（早期处理并乙状结肠造口），尿道直肠瘘（3~6月后修补）。

四．泌尿、生殖系统感染

泌尿道感染女性多见，尤其新婚期，生育期，绝经期多见，男性和畸形，梗阻，前列腺疾病有关。

1.病原体

非特异性病原体：

主要为G-杆菌（E.coli最多见，变形，克雷伯，绿脓），G+占20%（金葡、链球、粪球）。

特异性病原体：

淋球菌、结核杆菌。

2.防御（菌群，粘膜，尿液）vs破坏（菌毛，菌膜），诱发泌尿道感染3要素：

免疫力下降（DM），梗阻因素（结石，畸形，肿瘤，BPH，神经源性膀胱），医源性因素（导尿管），4种途径：

上行（女性多见，多为E.coli），血行（金葡多），淋巴