关于出院病历及处方抽查情况的总结文档格式.docx
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(2)首次病程记录包括病例特点为、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划,有的病历缺项;
(3)查房记录不写题目,左顶格书写;
(4)查房记录无上级医师签名;
(5)个别病历缺少出院前一天上级医师查房记录,自动出院患者没有出院当天的病程记录;
(6)病程记录简单,未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明;
(7)按24小时制书写,有些病历日常病程记录和查房记录未记录到时分。
4、出院记录:
个别病历缺少出院医嘱。
5、辅助检查:
(1)有检查报告单,但医嘱中未体现;
(2)手术前、产前、输血前未按规定做乙肝五项、丙肝、梅毒、
艾滋病常规检查;
(3)有些化验单及辅助检查报告单无报告医师或审核医师签名,未做到双签字。
6、医嘱:
(1)未左顶格书写,多数医嘱前空了一格;
(2)医嘱内容未和病程记录的时间、内容相一致;
(3)重整医嘱时未按要求书写;
7、书写基本要求:
手迹潦草,不能辨认,入院记录、病程记录无上级医师修改并签字的记录。
8、出院病历排列顺序。
(二)住院、门诊处方:
1、处方的前记或后记部分填写不完全:
如患者年龄、性别、临床诊断、科别、签名、开据处方日期、审核、调配人员签名未填写。
2、漏写规格或书写规格错误,有些药物只写一盒或一支,未标注剂量和规格。
3、书写不清或涂改不规范,如处方上的数字注明不清,医师更改处方后未再次签名和注明更改日期等。
4非合理应用抗生素或未按规定权限开具抗生素用药,如:
头孢硫脒属于限制用二代头孢类药物,必须由主治医师以上加以审核签字,方可使用。
三、问题突出病历:
1、病案号:
8-0676邱元华
存在问题:
患者授权委托书、谈话记录、大型仪器检查
知情同意书无患者签字,容易引发医患纠纷。
2、病案号:
1-1177徐子臣
患者由内一科转入重症医学科,无转出和转入记录,病案首页入院科别、转科、出院科别均填写危重科,入院科别应填写内一科,患者自动出院无患者签字。
3、病案号:
6-2716张海燕
手迹潦草,不能辨认,建议进一步规范字迹,做到正规书写。
4、病案号:
4-1223王桂芳
首次病程记录中缺少鉴别诊断、诊疗计划。
5、病案号:
10-043刘金江
入院日期:
9月1日,医嘱下达时间:
9月2日,医嘱和病程记录时间不一致;
医嘱停止无护士签字,临时医嘱无执行时间、执行者签字或取消医嘱签字,药物皮试结果未记录。
6、病案号:
2-1225张长富
入院记录中缺少出院当天记录,谈话记录中张艳君与患者是父女关系,而授权委托书中张艳君系本人妻子,委托人同患者关系不一致;
谈话记录中患者家属和医师签署日期不符;
临时医嘱中无血糖、心电图。
7、病案号:
7-1955孙永华女
病历前后患者姓名不一致,首页为孙永华女,
报告单及其他记录为韩冰洁,姓名有修改,未标注签名。
四、下步工作计划及建议
1、利用两天时间对全院医务人员进行知识培训,主要培训内容为《河北省医疗机构病历书写规范细则》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》,对新下发的《细则》修改部分重点强调,确保培训率,使每位医务人员真正从思想上认识到病历是医疗文书的重中之重,是医疗纠纷判定是否医疗事故的重要依据,遵循用药原则,合理应用抗生素。
2、加强病历质控,完善病历书写。
强化各科主任、质控医师和质控护士的责任意识,切实起到监督、指导、评价作用,对不合格病历做到坚决不签字,严格把关,从源头杜绝不合格病历出科。
3、成立病案质量管理委员会,每月对各科病历进行集中查看,病历书写质量与绩效考核紧密挂钩,凡书写病历未达90分以上的,退回本人重写,并给予相应处罚。
扩展阅读:
20xx年2月抽查病历
20xx年2月抽查病历、处方、抗生素使用质控报告
一、病历抽检情况:
1.抽查出院(病案室)病历科室检查内容抽查病历数一科二科综合科肝病科全院3抗生素使用数3使用率%100一联份2使用率%66.67二联份1使用率%33.33三联份0使用率%0送检份3送检率%100362877.782485.71414.29002485.71181266.67121000000121005120xx0000001100624470.973988.64511.36004090.91
2.本月抽查出院病历结果与上月比较:
1科:
使用率12..12%一联份↑18.39%二联份↓18.39三联份↑↓=0%送检率↑6.90%2科:
使用率↑18.4%;
一联份↑17.29%;
二联份↓14.29%;
送检率↓3.76%综合科:
使用率↓3.34%一联份↑↓=0%↑二联份↑↓=0%↑送检率↑5.26%肝病科:
使用率↑8.57%一联份↑↓=0%;
二联份↑↓=0%;
送检率↓50%
全院:
使用率↑5.83%一联份↑9.77%二联份↓9.77%;
三联份↑↓=0%送检率↑0.77%
3.抽查住院(各科在架)病历3.1.抽查内一科2例
病例①、11床、男、56岁、住院号33310医师:
韦波/王珍丽诊断:
AIDS、口腔真菌感染、皮肤感染、带状孢疹、右肝囊肿。
该病例使抗菌药物情况:
2-14/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6gTidIVDrip
0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠2.0gBidIVAST(-)Drip
14-21/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠3gQdIVDrip5%葡萄糖注射液100ml+阿米卡星注射用0.4gQdIVDrip
该病例有使用抗菌药的指症,有细菌培养,有药物不良反应有记录。
有使用抗菌素阶有段性小结,但是,因用抗菌素记录过于简单,扣1分,更换药品无效果分析及监测不力,扣3分,总评96分。
病例②、8床、男61岁、住院号33299医师:
黄虹凯
诊断:
AIDS、肺部感染、口腔真菌感染、酒精肝、结核待排。
2-21/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯.0.6gBidIVDrip21…/15%葡萄糖注射液250ml+注射用氟康唑0.2gIBidVDrip该病例有使用抗菌药的指症,有细菌培养。
药物不良反应记录,有使用抗菌素阶有段性小结,但是,因阶段性小结过于简单,扣2分。
总评98分。
3.2.抽查内二科2例
病例①、55床、女、70岁住院号33316医师:
黄松涛诊断:
肺结核、结核性胸膜炎、中度贫血、肺部感染。
使用抗菌药物情况:
2-15/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2.gAST(-)QdIVDrip
该病例有使用抗菌药的指证,有细菌培养,无药物不良反应记录,因此扣4分,有使用抗菌素阶段性小结。
总评96分。
病例②、60床、男、72岁住院号33392医师:
冯
双侧胸腔积液、肺部感染、心律失常、高血压、II型糖尿病。
12…/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠2.0gAST(-)IVBidDrip
该病例有使用抗菌药的指证,有细菌培养,有书写药物不良反应记录,有使用抗菌素阶段性小结,但是,因过于简单,扣2分。
总评分98分。
3.3.抽查综合科2例
病例①、55床、女、73岁住院号33381医师:
韩峰诊断:
肺结核、肺部感染、慢支。
10…/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用氨曲南2.0gBidIVDrip
15…/25%葡萄糖注射液250mlml+注射用阿奇霉素磷酸二氢钠0.5gQdIVDrip
该病例有使用抗菌药的指证,做了细菌培养,有药物不良反应记录,.无使用抗菌素阶段性小结,扣5分。
总评分95分。
病例②、18床、男、22岁住院号33215医师:
全毅诊断:
继发性肺结核、右下腋囊肿并感染、乙肝。
3-16/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松3.0gAST(-)QdIVDrip9…/10.9%氯化钠注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6gTid)IVDrip
该病例有使用抗菌药的指证,有细菌培养报告,有药物不良反应记录,有使用抗菌药阶段性小结,但是,因为过于简单,扣2分,总评98分。
3.4.抽查肝病科2例
病例①、18床、男、55岁、住院号33403医师:
叶昕
该病例诊断:
乙、丙肝重叠型肝炎、肝硬化失代偿期、自发性腹膜炎、脾亢、肝癌待排。
14…/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠4..0gAST(-)BidIVDrip
该病使用抗菌药的指证,有细菌培养及药敏试验,有药物不良反应记录。
有使用抗菌药阶
段小结,用药合理有依据,总评分100分。
病例②、2床、男、57岁,病例号33255医师:
蔡毅峰该病例诊断:
乙肝慢性重型、胆系感染、酒精肝。
使抗菌药物情况:
26/1-../20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠2.gAST(-)BidIVDrip该病例有使用抗菌药的指证,有细菌培养,有药物不良反应记录,有使用抗菌药疗阶段小结,但是。
因使用疗程过长,扣1分,小结过于简单,扣2分,总评分97分。
部分不合格处方典型实例:
1、诊断书写不规范
2、药品名称不规范
3、诊断不能用外文,片不能用“#”号
4、药品名称未使用标准通用名
5、实习医生处方无带教医师签名6药品规格不规范、用量标准
4
7、诊断不能用外文缩写,片不能用“#”
8、药品规格不规范
三、整改意见:
20xx年2月21日抽查住院病历及2月,28出院病历(2月份)①发现存在下列问题:
个别医师越级使用抗菌素,例如:
“注射用头孢哌酮舒巴坦”没有会诊记录,没有上级医生签名;
“注射用头孢噻肟钠”使用超出规定DDD值1倍。
②内二科有3例,肝病科2例,使用了抗菌素在出院病历中无细菌培养结果报告单。
希望各科科主任在科室会上,就上述问题提出整改意见,并且,对上述问题给予高度关注及时整改。
监察科、感控科、药剂科20xx、3、15.
抗菌药物合理应用情况评分表
病人姓名周XX”,”p”:
{“h”:
15.84,”w”:
26.639,”x”:
158.61,”y”:
182.083,”z”:
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”-0.096”},”t”:
抗菌药物合理应用情况评分表
病人姓名莫XX住院号33310科别及床号一科11床”,”p”:
{抗菌药物合理应用情况评分表
病人姓名唐长坤住院号33392科别及床号二科60床主管医师冯
项目一、适应症(8分)1.有抗菌素的使用指征2.根据患者感染情况及药物特点选药3.选药起点合符患者感染情况二、病原学检查(5分)1.感染患者有病原学检查2.对培养结果可信度分析评估三、药敏试验(4分)1.病原学检查阳性时有药敏试验2.结合药敏试验选用相应的抗菌药四、药物选择(8分)1.有效、安全、价格相对较低为原则2.选用最敏感的药物分值8422532422833扣分项目八、联合用药(12分)1.有联合用药的指征2.联用品种在2-3种内3.药物联用后无拮抗、无毒性增加4.理论上有协同或特殊情况下联用九、病程记录(8分)1.用抗菌药时有记录2.抗菌药更改及治疗效果有分析3.能体现对抗菌药毒副反应的监测十、围手术期用药(14分)1.清洁手术原则上不预防应用2.请-污和污染手术有有预防应用3.预防用药具有针对性分值扣分123333632314334-23.特殊状况(肝肾衰、年龄)选药合理2五、用法用量(6分)1..按治疗剂量范围内用药2.按感染部位合理选择用量3.用药次数及剂量符合病情轻重六、用药途径(7分)1轻症者应口服给药,无局部用药2.静滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好转及时调整用药或停药七、治疗用药程(9分)1.治疗疗程时间合理2.治疗无效及时调整疗程或用药3.一般感染体温正常、症状消失72-96小时停药6222722393334.给药时间符合术前、术中、术后要求4十一、发生药物不良反应的处理(4分)41.发生药物不良反应及时上报2..对患者处理正确并有分析评估十二、其他不合理用药(15分)1.频繁更换抗菌药2.越级使用抗菌药3.三线药物有专家签名或会诊4.使用药物有明星的禁忌症5.有相应的检查资料或资料后有复查总评分22153433298备注:
(由感控、药剂、监察科方参与)评分评分者签名陈六三杨国慧以体湘20xx年2月21日
病人姓名曹江秀住院号33316科别及床号二科35床主管医师黄松涛
项目一、适应症(8分)1.有抗菌素的使用指征2.根据患者感染情况及药物特点选药3.选药起点合符患者感染情况二、病原学检查(5分)1.感染患者有病原学检查2.对培养结果可信度分析评估三、药敏试验(4分)1.病原学检查阳性时有药敏试验2.结合药敏试验选用相应的抗菌药四、药物选择(8分)1.有效、安全、价格相对较低为原则2.选用最敏感的药物分值8422532422833扣分项目八、联合用药(12分)1.有联合用药的指征2.联用品种在2-3种内3.药物联用后无拮抗、无毒性增加4.理论上有协同或特殊情况下联用九、病程记录(8分)1.用抗菌药时有记录2.抗菌药更改及治疗效果有分析3.能体现对抗菌药毒副反应的监测十、围手术期用药(14分)1.清洁手术原则上不预防应用2.请-污和污染手术有有预防应用3.预防用药具有针对性分值扣分123333832314334-43.特殊状况(肝肾衰、年龄)选药合理2五、用法用量(6分)1..按治疗剂量范围内用药2.按感染部位合理选择用量3.用药次数及剂量符合病情轻重六、用药途径(7分)1轻症者应口服给药,无局部用药2.静滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好转及时调整用药或停药七、治疗用药程(9分)1.治疗疗程时间合理2.治疗无效及时调整疗程或用药3.一般感染体温正常、症状消失72-96小时停药6222722393334.给药时间符合术前、术中、术后要求4十一、发生药物不良反应的处理(4分)01.发生药物不良反应及时上报2..对患者处理正确并有分析评估十二、其他不合理用药(15分)1.频繁更换抗菌药2.越级使用抗菌药3.三线药物有专家签名或会诊4.使用药物有明星的禁忌症5.有相应的检查资料或资料后有复查总评分22153433296备注:
(由感控、药剂、监察科方参与)评分评分者签名杨国慧以体湘陈六三20xx年2月21日
病人姓名袁云飞住院号33315科别及床号综合科18床主管医师全毅
项目一、适应症(8分)1.有抗菌素的使用指征2.根据患者感染情况及药物特点选药3.选药起点合符患者感染情况二、病原学检查(5分)1.感染患者有病原学检查2.对培养结果可信度分析评估三、药敏试验(4分)1.病原学检查阳性时有药敏试验2.结合药敏试验选用相应的抗菌药四、药物选择(8分)1.有效、安全、价格相对较低为原则2.选用最敏感的药物分值8422532422833扣分-项目八、联合用药(12分)1.有联合用药的指征2.联用品种在2-3种内3.药物联用后无拮抗、无毒性增加4.理论上有协同或特殊情况下联用九、病程记录(8分)1.用抗菌药时有记录2.抗菌药更改及治疗效果有分析3.能体现对抗菌药毒副反应的监测十、围手术期用药(14分)1.清洁手术原则上不预防应用2.请-污和污染手术有有预防应用3.预防用药具有针对性分值扣分123333632314334--23.特殊状况(肝肾衰、年龄)选药合理2五、用法用量(6分)1..按治疗剂量范围内用药2.按感染部位合理选择用量3.用药次数及剂量符合病情轻重六、用药途径(7分)1轻症者应口服给药,无局部用药2.静滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好转及时调整用药或停药七、治疗用药程(9分)1.治疗疗程时间合理2.治疗无效及时调整疗程或用药3.一般感染体温正常、症状消失72-96小时停药6222722393334.给药时间符合术前、术中、术后要求4十一、发生药物不良反应的处理(4分)41.发生药物不良反应及时上报2..对患者处理正确并有分析评估十二、其他不合理用药(15分)1.频繁更换抗菌药2.越级使用抗菌药3.三线药物有专家签名或会诊4.使用药物有明星的禁忌症5.有相应的检查资料或资料后有复查总评分备注:
(由感控、药剂、监察科参与)评分22153433298评分者签名以体湘陈六三杨国慧20xx年2月21日
病人姓名张秀珍住院号33381科别及床号综合科55床主管医师韩峰
项目一、适应症(8分)1.有抗菌素的使用指征2.根据患者感染情况及药物特点选药3.选药起点合符患者感染情况二、病原学检查(5分)1.感染患者有病原学检查2.对培养结果可信度分析评估三、药敏试验(4分)1.病原学检查阳性时有药敏试验2.结合药敏试验选用相应的抗菌药四、药物选择(8分)1.有效、安全、价格相对较低为原则2.选用最敏感的药物分值8422532422833扣分项目八、联合用药(12分)1.有联合用药的指征2.联用品种在2-3种内3.药物联用后无拮抗、无毒性增加4.理论上有协同或特殊情况下联用九、病程记录(8分)1.用抗菌药时有记录2.抗菌药更改及治疗效果有分析3.能体现对抗菌药毒副反应的监测十、围手术期用药(14分)1.清洁手术原则上不预防应用2.请-污和污染手术有有预防应用3.预防用药具有针对性分值扣分123333332312334-2-1-1-33.特殊状况(肝肾衰、年龄)选药合理2五、用法用量(6分)1..按治疗剂量范围内用药2.按感染部位合理选择用量3.用药次数及剂量符合病情轻重六、用药途径(7分)1轻症者应口服给药,无局部用药2.静滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好转及时调整用药或停药七、治疗用药程(9分)1.治疗疗程时间合理2.治疗无效及时调整疗程或用药3.一般感染体温正常、症状消失72-96小时停药622222393334.给药时间符合术前、术中、术后要求4十一、发生药物不良反应的处理(4分)41.发生药物不良反应及时上报2..对患者处理正确并有分析评估十二、其他不合理用药(15分)1.频繁更换抗菌药2.越级使用抗菌药3.三线药物有专家签名或会诊4.使用药物有明星的禁忌症5.有相应的检查资料或资料后有复查总评分备注:
(由感控、药剂、监察科参与)评分22153433295评分者签名杨国慧陈六三以体湘20xx年2月21日
病人姓名黎规生住院号33403科别及床号肝病科18床主管医师叶昕
项目一、适应症(8分)1.有抗菌素的使用指征2.根据患者感染情况及药物特点选药3.选药起点合符患者感染情况二、病原学检查(5分)1.感染患者有病原学检查2.对培养结果可信度分析评估三、药敏试验(4分)1.病原学检查阳性时有药敏试验2.结合药敏试验选用相应的抗菌药四、药物选择(8分)1.有效、安全、价格相对较低为原则2.选用最敏感的药物分值8422532422833扣分-项目八、联合用药(12分)1.有联合用药的指征2.联用品种在2-3种内3.药物联用后无拮抗、无毒性增加4.理论上有协同或特殊情况下联用九、病程记录(8分)1.用抗菌药时有记录2.抗菌药更改及治疗效果有分析3.能体现对抗菌药毒副反应的监测十、围手术期用药(14分)1.清洁手术原则上不预防应用2.请-污和污染手术有有预防应用3.预防用药具有针对性分值扣分1233338323143343.特殊状况(肝肾衰、年龄)选药合理2五、用法用量(6分)1..按治疗剂量范围内用药2.按感染部位合理选择用量3.用药次数及剂量符合病情轻重六、用药途径(7分)1轻症者应口服给药,无局部用药2.静滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好转及时调整用药或停药七、治疗用药程(9分)1.治疗疗程时间合理2.治疗无效及时调整疗程或用药3.一般感染体温正常、症状消失72-96小时停药6222722393334.给药时间符合术前、术中、术后要求4十一、发生药物不良反应的处理(4分)41.发生药物不良反应及时上报2..对患者处理正确并有分析评估十二、其他不合理用药(15分)1.频繁更换抗菌药2.越级使用抗菌药3.三线药物有专家签名或会诊4.使用药物有明星的禁忌症5.有相应的检查资料或资料后有复查总评分备注:
(由感控、药剂、监察科参与)评分221534332100评分者签名以体湘陈六三杨国慧20xx年2月21日
病人姓名陈基建住院号33255科别及床号肝病科2床主管医师蔡毅峰
项目一、适应症(8分)1.有抗菌素的使用指征2.根据患者感染情况及药物特点选药3.选药起点合符患者感染情况二、病原学检查(5分)1.感染患者有病原学检查2.对培养结果可信度分析评估三、药敏试验(4分)1.病原学检查阳性时有药敏试验2.结合药敏试验选用相应的抗菌药四、药物选择(8分)1.有效、安全、价格相对较低为原则2.选用最敏感的药物分值8422332022833扣分-2--4--1项目八、联合用药(12分)1.有联合用药的指征2.联用品种在2-3种内3.药物联用后无拮抗、无毒性增加4.理论上有协同或特殊情况下联用九、病程记录(8分)1.用抗菌药时有记录2.抗菌药更改及治疗效果有分析3.能体现对抗菌药毒副反应的监测十、围手术期用药(14分)1.清洁手术原则上不预防应用2.请-污和污染手术有有预防应用3.预防用药具有针对性分值扣分123333632314334-23.特殊状况(肝肾衰、年龄)选药合理2五、用法用量(6分)1..按治疗剂量范围内用药2.按感染部位合理选择用量3.用药次数及剂量符合病情轻重六、用药途径(7分)1轻症者应口服给药,无局部用药2.静滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好转及时调整用药或停药七、治疗用药程(9分)1.治疗疗程时间合理2.治疗无效及时调整疗程或用药3.一般感染体温正常、症状消失72-96小时停药6222722383334.给药时间符合术前