关于出院病历及处方抽查情况的总结.docx

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关于出院病历及处方抽查情况的总结

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关于出院病历及处方抽查情况的总结

关于出院病历及处方抽查情况的

汇报

近日，医务科分别抽取了9月23日和9月28日的54份病历及9月26日的门诊和住院处方进行了认真查阅，严格按照新下发的《河北省医疗机构病历书写规范细则》、《处方管理办法》及《河北省住院病历书写质量评估标准》的规定逐条进行查看，现将抽查情况汇报如下：

一、高度重视，认真查看。

医务科工作人员认真学习了《河北省医疗机构病历书写规范细则》及《处方管理办法》，在信息科及药房的配合下对照规定逐项进行检查，发现问题及时记录，严格对待，仔细查看。

二、存在问题

（一）出院病历：

1、病案首页：

（1）缺项漏项严重，如：

患者身份证号、手术、操作名称、主治医师、进修医师、研究生医师、实习医师未填写，如无应填“-”等；

（2）书写过于简单，患者地址只书写村名，没有县、乡镇名称，有的只用“同上”二字代替相同内容；（3）实际住院天数不正确，《细则》要求入院日与出院日只计算一天，而有些科室却按两天计算，多算了一天；

2、入院记录：

（1）主诉描述不完整，主诉应包括症状、部位和时间；

（2）入院记录中缺少辅助检查或辅助检查格式不正确，正确书写应注明检查日期、项目、结果三项内容；（3）入院记录中缺少出院诊断，出院诊断应由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名；查房记录格式不正确，无上级医师签字，自动出院者无患者签字、患者授权委托书未填写日期、谈话记录、大型仪器检查知情同意书无患者签字、缺少出院当天记录。

3、病程记录：

（1）首次病程记录格式不正确，第1行居中写“首次病程记录”，第2行左顶格书写年月日时分，有的医师首次病程记录和记录时间在同一行书写；

（2）首次病程记录包括病例特点为、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划，有的病历缺项；（3）查房记录不写题目，左顶格书写；（4）查房记录无上级医师签名；（5）个别病历缺少出院前一天上级医师查房记录，自动出院患者没有出院当天的病程记录；（6）病程记录简单，未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明；（7）按24小时制书写，有些病历日常病程记录和查房记录未记录到时分。

4、出院记录：

个别病历缺少出院医嘱。

5、辅助检查：

（1）有检查报告单，但医嘱中未体现；

（2）手术前、产前、输血前未按规定做乙肝五项、丙肝、梅毒、

艾滋病常规检查；（3）有些化验单及辅助检查报告单无报告医师或审核医师签名，未做到双签字。

6、医嘱：

（1）未左顶格书写，多数医嘱前空了一格；

（2）医嘱内容未和病程记录的时间、内容相一致；（3）重整医嘱时未按要求书写；

7、书写基本要求：

手迹潦草，不能辨认，入院记录、病程记录无上级医师修改并签字的记录。

8、出院病历排列顺序。

（二）住院、门诊处方：

1、处方的前记或后记部分填写不完全:

如患者年龄、性别、临床诊断、科别、签名、开据处方日期、审核、调配人员签名未填写。

2、漏写规格或书写规格错误，有些药物只写一盒或一支，未标注剂量和规格。

3、书写不清或涂改不规范，如处方上的数字注明不清,医师更改处方后未再次签名和注明更改日期等。

4非合理应用抗生素或未按规定权限开具抗生素用药，如：

头孢硫脒属于限制用二代头孢类药物，必须由主治医师以上加以审核签字，方可使用。

三、问题突出病历：

1、病案号：

8-0676邱元华

存在问题：

患者授权委托书、谈话记录、大型仪器检查

知情同意书无患者签字，容易引发医患纠纷。

2、病案号：

1-1177徐子臣

存在问题：

患者由内一科转入重症医学科，无转出和转入记录，病案首页入院科别、转科、出院科别均填写危重科，入院科别应填写内一科，患者自动出院无患者签字。

3、病案号：

6-2716张海燕

存在问题：

手迹潦草，不能辨认，建议进一步规范字迹，做到正规书写。

4、病案号：

4-1223王桂芳

存在问题：

首次病程记录中缺少鉴别诊断、诊疗计划。

5、病案号：

10-043刘金江

存在问题：

入院日期：

9月1日，医嘱下达时间：

9月2日，医嘱和病程记录时间不一致；医嘱停止无护士签字，临时医嘱无执行时间、执行者签字或取消医嘱签字，药物皮试结果未记录。

6、病案号：

2-1225张长富

存在问题：

入院记录中缺少出院当天记录，谈话记录中张艳君与患者是父女关系，而授权委托书中张艳君系本人妻子，委托人同患者关系不一致；谈话记录中患者家属和医师签署日期不符；临时医嘱中无血糖、心电图。

7、病案号：

7-1955孙永华女

存在问题：

病历前后患者姓名不一致，首页为孙永华女，

报告单及其他记录为韩冰洁，姓名有修改，未标注签名。

四、下步工作计划及建议

1、利用两天时间对全院医务人员进行知识培训，主要培训内容为《河北省医疗机构病历书写规范细则》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，对新下发的《细则》修改部分重点强调，确保培训率，使每位医务人员真正从思想上认识到病历是医疗文书的重中之重，是医疗纠纷判定是否医疗事故的重要依据，遵循用药原则，合理应用抗生素。

2、加强病历质控，完善病历书写。

强化各科主任、质控医师和质控护士的责任意识，切实起到监督、指导、评价作用，对不合格病历做到坚决不签字，严格把关，从源头杜绝不合格病历出科。

3、成立病案质量管理委员会，每月对各科病历进行集中查看，病历书写质量与绩效考核紧密挂钩，凡书写病历未达90分以上的，退回本人重写，并给予相应处罚。

扩展阅读：

20xx年2月抽查病历

20xx年2月抽查病历、处方、抗生素使用质控报告

一、病历抽检情况：

1.抽查出院（病案室）病历科室检查内容抽查病历数一科二科综合科肝病科全院3抗生素使用数3使用率%100一联份2使用率%66.67二联份1使用率%33.33三联份0使用率%0送检份3送检率%100362877.782485.71414.29002485.71181266.67121000000121005120xx0000001100624470.973988.64511.36004090.91

2.本月抽查出院病历结果与上月比较：

1科：

使用率12..12%一联份↑18.39%二联份↓18.39三联份↑↓=0%送检率↑6.90%2科：

使用率↑18.4%；一联份↑17.29%；二联份↓14.29%；送检率↓3.76%综合科：

使用率↓3.34%一联份↑↓=0%↑二联份↑↓=0%↑送检率↑5.26%肝病科：

使用率↑8.57%一联份↑↓=0%；二联份↑↓=0%；送检率↓50%

全院：

使用率↑5.83%一联份↑9.77%二联份↓9.77%；三联份↑↓=0%送检率↑0.77%

3.抽查住院（各科在架）病历3.1.抽查内一科2例

病例①、11床、男、56岁、住院号33310医师：

韦波/王珍丽诊断：

AIDS、口腔真菌感染、皮肤感染、带状孢疹、右肝囊肿。

该病例使抗菌药物情况：

2-14/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6gTidIVDrip

0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠2.0gBidIVAST（-）Drip

14-21/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠3gQdIVDrip5%葡萄糖注射液100ml+阿米卡星注射用0.4gQdIVDrip

该病例有使用抗菌药的指症，有细菌培养，有药物不良反应有记录。

有使用抗菌素阶有段性小结，但是，因用抗菌素记录过于简单，扣1分，更换药品无效果分析及监测不力，扣3分，总评96分。

病例②、8床、男61岁、住院号33299医师：

黄虹凯

诊断：

AIDS、肺部感染、口腔真菌感染、酒精肝、结核待排。

该病例使抗菌药物情况：

2-21/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯.0.6gBidIVDrip21…/15%葡萄糖注射液250ml+注射用氟康唑0.2gIBidVDrip该病例有使用抗菌药的指症，有细菌培养。

药物不良反应记录，有使用抗菌素阶有段性小结，但是，因阶段性小结过于简单，扣2分。

总评98分。

3.2.抽查内二科2例

病例①、55床、女、70岁住院号33316医师：

黄松涛诊断：

肺结核、结核性胸膜炎、中度贫血、肺部感染。

使用抗菌药物情况：

2-15/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2.gAST（-）QdIVDrip

该病例有使用抗菌药的指证，有细菌培养，无药物不良反应记录，因此扣4分，有使用抗菌素阶段性小结。

总评96分。

病例②、60床、男、72岁住院号33392医师：

冯

诊断：

双侧胸腔积液、肺部感染、心律失常、高血压、II型糖尿病。

使用抗菌药物情况：

12…/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠2.0gAST（-）IVBidDrip

该病例有使用抗菌药的指证，有细菌培养，有书写药物不良反应记录，有使用抗菌素阶段性小结，但是，因过于简单，扣2分。

总评分98分。

3.3.抽查综合科2例

病例①、55床、女、73岁住院号33381医师：

韩峰诊断：

肺结核、肺部感染、慢支。

使用抗菌药物情况：

10…/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用氨曲南2.0gBidIVDrip

15…/25%葡萄糖注射液250mlml+注射用阿奇霉素磷酸二氢钠0.5gQdIVDrip

该病例有使用抗菌药的指证，做了细菌培养，有药物不良反应记录，.无使用抗菌素阶段性小结，扣5分。

总评分95分。

病例②、18床、男、22岁住院号33215医师：

全毅诊断：

继发性肺结核、右下腋囊肿并感染、乙肝。

使用抗菌药物情况：

3-16/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松3.0gAST（-）QdIVDrip9…/10.9%氯化钠注射液100ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6gTid）IVDrip

该病例有使用抗菌药的指证，有细菌培养报告，有药物不良反应记录，有使用抗菌药阶段性小结，但是，因为过于简单，扣2分，总评98分。

3.4.抽查肝病科2例

病例①、18床、男、55岁、住院号33403医师：

叶昕

该病例诊断：

乙、丙肝重叠型肝炎、肝硬化失代偿期、自发性腹膜炎、脾亢、肝癌待排。

使用抗菌药物情况：

14…/20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠4..0gAST（-）BidIVDrip

该病使用抗菌药的指证，有细菌培养及药敏试验，有药物不良反应记录。

有使用抗菌药阶

段小结，用药合理有依据，总评分100分。

病例②、2床、男、57岁，病例号33255医师：

蔡毅峰该病例诊断：

乙肝慢性重型、胆系感染、酒精肝。

使抗菌药物情况：

26/1-../20.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢噻肟钠2.gAST（-）BidIVDrip该病例有使用抗菌药的指证，有细菌培养，有药物不良反应记录，有使用抗菌药疗阶段小结，但是。

因使用疗程过长，扣1分，小结过于简单，扣2分，总评分97分。

部分不合格处方典型实例：

1、诊断书写不规范

2、药品名称不规范

3、诊断不能用外文，片不能用“#”号

4、药品名称未使用标准通用名

5、实习医生处方无带教医师签名6药品规格不规范、用量标准

4

7、诊断不能用外文缩写，片不能用“#”

8、药品规格不规范

三、整改意见:

20xx年2月21日抽查住院病历及2月,28出院病历（2月份）①发现存在下列问题：

个别医师越级使用抗菌素，例如：

“注射用头孢哌酮舒巴坦”没有会诊记录，没有上级医生签名；“注射用头孢噻肟钠”使用超出规定DDD值1倍。

②内二科有3例，肝病科2例，使用了抗菌素在出院病历中无细菌培养结果报告单。

希望各科科主任在科室会上，就上述问题提出整改意见，并且，对上述问题给予高度关注及时整改。

监察科、感控科、药剂科20xx、3、15.

抗菌药物合理应用情况评分表

病人姓名周XX”,”p”:

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15.84,”w”:

26.639,”x”:

158.61,”y”:

182.083,”z”:

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抗菌药物合理应用情况评分表

病人姓名莫XX住院号33310科别及床号一科11床”,”p”:

{抗菌药物合理应用情况评分表

病人姓名唐长坤住院号33392科别及床号二科60床主管医师冯

项目一、适应症（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根据患者感染情况及药物特点选药3.选药起点合符患者感染情况二、病原学检查（5分）1.感染患者有病原学检查2.对培养结果可信度分析评估三、药敏试验（4分）1.病原学检查阳性时有药敏试验2.结合药敏试验选用相应的抗菌药四、药物选择（8分）1.有效、安全、价格相对较低为原则2.选用最敏感的药物分值8422532422833扣分项目八、联合用药（12分）1.有联合用药的指征2.联用品种在2-3种内3.药物联用后无拮抗、无毒性增加4.理论上有协同或特殊情况下联用九、病程记录（8分）1.用抗菌药时有记录2.抗菌药更改及治疗效果有分析3.能体现对抗菌药毒副反应的监测十、围手术期用药（14分）1.清洁手术原则上不预防应用2.请-污和污染手术有有预防应用3.预防用药具有针对性分值扣分123333632314334-23.特殊状况（肝肾衰、年龄）选药合理2五、用法用量（6分）1..按治疗剂量范围内用药2.按感染部位合理选择用量3.用药次数及剂量符合病情轻重六、用药途径（7分）1轻症者应口服给药，无局部用药2.静滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好转及时调整用药或停药七、治疗用药程（9分）1.治疗疗程时间合理2.治疗无效及时调整疗程或用药3.一般感染体温正常、症状消失72-96小时停药6222722393334.给药时间符合术前、术中、术后要求4十一、发生药物不良反应的处理（4分）41.发生药物不良反应及时上报2..对患者处理正确并有分析评估十二、其他不合理用药（15分）1.频繁更换抗菌药2.越级使用抗菌药3.三线药物有专家签名或会诊4.使用药物有明星的禁忌症5.有相应的检查资料或资料后有复查总评分22153433298备注：

（由感控、药剂、监察科方参与）评分评分者签名陈六三杨国慧以体湘20xx年2月21日

抗菌药物合理应用情况评分表

病人姓名曹江秀住院号33316科别及床号二科35床主管医师黄松涛

项目一、适应症（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根据患者感染情况及药物特点选药3.选药起点合符患者感染情况二、病原学检查（5分）1.感染患者有病原学检查2.对培养结果可信度分析评估三、药敏试验（4分）1.病原学检查阳性时有药敏试验2.结合药敏试验选用相应的抗菌药四、药物选择（8分）1.有效、安全、价格相对较低为原则2.选用最敏感的药物分值8422532422833扣分项目八、联合用药（12分）1.有联合用药的指征2.联用品种在2-3种内3.药物联用后无拮抗、无毒性增加4.理论上有协同或特殊情况下联用九、病程记录（8分）1.用抗菌药时有记录2.抗菌药更改及治疗效果有分析3.能体现对抗菌药毒副反应的监测十、围手术期用药（14分）1.清洁手术原则上不预防应用2.请-污和污染手术有有预防应用3.预防用药具有针对性分值扣分123333832314334-43.特殊状况（肝肾衰、年龄）选药合理2五、用法用量（6分）1..按治疗剂量范围内用药2.按感染部位合理选择用量3.用药次数及剂量符合病情轻重六、用药途径（7分）1轻症者应口服给药，无局部用药2.静滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好转及时调整用药或停药七、治疗用药程（9分）1.治疗疗程时间合理2.治疗无效及时调整疗程或用药3.一般感染体温正常、症状消失72-96小时停药6222722393334.给药时间符合术前、术中、术后要求4十一、发生药物不良反应的处理（4分）01.发生药物不良反应及时上报2..对患者处理正确并有分析评估十二、其他不合理用药（15分）1.频繁更换抗菌药2.越级使用抗菌药3.三线药物有专家签名或会诊4.使用药物有明星的禁忌症5.有相应的检查资料或资料后有复查总评分22153433296备注：

（由感控、药剂、监察科方参与）评分评分者签名杨国慧以体湘陈六三20xx年2月21日

抗菌药物合理应用情况评分表

病人姓名袁云飞住院号33315科别及床号综合科18床主管医师全毅

项目一、适应症（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根据患者感染情况及药物特点选药3.选药起点合符患者感染情况二、病原学检查（5分）1.感染患者有病原学检查2.对培养结果可信度分析评估三、药敏试验（4分）1.病原学检查阳性时有药敏试验2.结合药敏试验选用相应的抗菌药四、药物选择（8分）1.有效、安全、价格相对较低为原则2.选用最敏感的药物分值8422532422833扣分-项目八、联合用药（12分）1.有联合用药的指征2.联用品种在2-3种内3.药物联用后无拮抗、无毒性增加4.理论上有协同或特殊情况下联用九、病程记录（8分）1.用抗菌药时有记录2.抗菌药更改及治疗效果有分析3.能体现对抗菌药毒副反应的监测十、围手术期用药（14分）1.清洁手术原则上不预防应用2.请-污和污染手术有有预防应用3.预防用药具有针对性分值扣分123333632314334--23.特殊状况（肝肾衰、年龄）选药合理2五、用法用量（6分）1..按治疗剂量范围内用药2.按感染部位合理选择用量3.用药次数及剂量符合病情轻重六、用药途径（7分）1轻症者应口服给药，无局部用药2.静滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好转及时调整用药或停药七、治疗用药程（9分）1.治疗疗程时间合理2.治疗无效及时调整疗程或用药3.一般感染体温正常、症状消失72-96小时停药6222722393334.给药时间符合术前、术中、术后要求4十一、发生药物不良反应的处理（4分）41.发生药物不良反应及时上报2..对患者处理正确并有分析评估十二、其他不合理用药（15分）1.频繁更换抗菌药2.越级使用抗菌药3.三线药物有专家签名或会诊4.使用药物有明星的禁忌症5.有相应的检查资料或资料后有复查总评分备注：

（由感控、药剂、监察科参与）评分22153433298评分者签名以体湘陈六三杨国慧20xx年2月21日

抗菌药物合理应用情况评分表

病人姓名张秀珍住院号33381科别及床号综合科55床主管医师韩峰

项目一、适应症（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根据患者感染情况及药物特点选药3.选药起点合符患者感染情况二、病原学检查（5分）1.感染患者有病原学检查2.对培养结果可信度分析评估三、药敏试验（4分）1.病原学检查阳性时有药敏试验2.结合药敏试验选用相应的抗菌药四、药物选择（8分）1.有效、安全、价格相对较低为原则2.选用最敏感的药物分值8422532422833扣分项目八、联合用药（12分）1.有联合用药的指征2.联用品种在2-3种内3.药物联用后无拮抗、无毒性增加4.理论上有协同或特殊情况下联用九、病程记录（8分）1.用抗菌药时有记录2.抗菌药更改及治疗效果有分析3.能体现对抗菌药毒副反应的监测十、围手术期用药（14分）1.清洁手术原则上不预防应用2.请-污和污染手术有有预防应用3.预防用药具有针对性分值扣分123333332312334-2-1-1-33.特殊状况（肝肾衰、年龄）选药合理2五、用法用量（6分）1..按治疗剂量范围内用药2.按感染部位合理选择用量3.用药次数及剂量符合病情轻重六、用药途径（7分）1轻症者应口服给药，无局部用药2.静滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好转及时调整用药或停药七、治疗用药程（9分）1.治疗疗程时间合理2.治疗无效及时调整疗程或用药3.一般感染体温正常、症状消失72-96小时停药622222393334.给药时间符合术前、术中、术后要求4十一、发生药物不良反应的处理（4分）41.发生药物不良反应及时上报2..对患者处理正确并有分析评估十二、其他不合理用药（15分）1.频繁更换抗菌药2.越级使用抗菌药3.三线药物有专家签名或会诊4.使用药物有明星的禁忌症5.有相应的检查资料或资料后有复查总评分备注：

（由感控、药剂、监察科参与）评分22153433295评分者签名杨国慧陈六三以体湘20xx年2月21日

抗菌药物合理应用情况评分表

病人姓名黎规生住院号33403科别及床号肝病科18床主管医师叶昕

项目一、适应症（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根据患者感染情况及药物特点选药3.选药起点合符患者感染情况二、病原学检查（5分）1.感染患者有病原学检查2.对培养结果可信度分析评估三、药敏试验（4分）1.病原学检查阳性时有药敏试验2.结合药敏试验选用相应的抗菌药四、药物选择（8分）1.有效、安全、价格相对较低为原则2.选用最敏感的药物分值8422532422833扣分-项目八、联合用药（12分）1.有联合用药的指征2.联用品种在2-3种内3.药物联用后无拮抗、无毒性增加4.理论上有协同或特殊情况下联用九、病程记录（8分）1.用抗菌药时有记录2.抗菌药更改及治疗效果有分析3.能体现对抗菌药毒副反应的监测十、围手术期用药（14分）1.清洁手术原则上不预防应用2.请-污和污染手术有有预防应用3.预防用药具有针对性分值扣分1233338323143343.特殊状况（肝肾衰、年龄）选药合理2五、用法用量（6分）1..按治疗剂量范围内用药2.按感染部位合理选择用量3.用药次数及剂量符合病情轻重六、用药途径（7分）1轻症者应口服给药，无局部用药2.静滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好转及时调整用药或停药七、治疗用药程（9分）1.治疗疗程时间合理2.治疗无效及时调整疗程或用药3.一般感染体温正常、症状消失72-96小时停药6222722393334.给药时间符合术前、术中、术后要求4十一、发生药物不良反应的处理（4分）41.发生药物不良反应及时上报2..对患者处理正确并有分析评估十二、其他不合理用药（15分）1.频繁更换抗菌药2.越级使用抗菌药3.三线药物有专家签名或会诊4.使用药物有明星的禁忌症5.有相应的检查资料或资料后有复查总评分备注：

（由感控、药剂、监察科参与）评分221534332100评分者签名以体湘陈六三杨国慧20xx年2月21日

抗菌药物合理应用情况评分表

病人姓名陈基建住院号33255科别及床号肝病科2床主管医师蔡毅峰

项目一、适应症（8分）1.有抗菌素的使用指征2.根据患者感染情况及药物特点选药3.选药起点合符患者感染情况二、病原学检查（5分）1.感染患者有病原学检查2.对培养结果可信度分析评估三、药敏试验（4分）1.病原学检查阳性时有药敏试验2.结合药敏试验选用相应的抗菌药四、药物选择（8分）1.有效、安全、价格相对较低为原则2.选用最敏感的药物分值8422332022833扣分-2--4--1项目八、联合用药（12分）1.有联合用药的指征2.联用品种在2-3种内3.药物联用后无拮抗、无毒性增加4.理论上有协同或特殊情况下联用九、病程记录（8分）1.用抗菌药时有记录2.抗菌药更改及治疗效果有分析3.能体现对抗菌药毒副反应的监测十、围手术期用药（14分）1.清洁手术原则上不预防应用2.请-污和污染手术有有预防应用3.预防用药具有针对性分值扣分123333632314334-23.特殊状况（肝肾衰、年龄）选药合理2五、用法用量（6分）1..按治疗剂量范围内用药2.按感染部位合理选择用量3.用药次数及剂量符合病情轻重六、用药途径（7分）1轻症者应口服给药，无局部用药2.静滴或肌注用于中、重度以上感染3病情好转及时调整用药或停药七、治疗用药程（9分）1.治疗疗程时间合理2.治疗无效及时调整疗程或用药3.一般感染体温正常、症状消失72-96小时停药6222722383334.给药时间符合术前