三季度质量讲评总结.docx

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三季度质量讲评总结

2008年三季度质量讲评总结

一、三季度质量管理工作回顾。

（一）积极应对医院评价工作。

组织各科室认真学习了《山东省综合医院评价标准》及《实施细则》，各科室根据细则要求，查找不足，积极准备。

医务科组织各科室填写了《业务技术考核档案》，并存档备查。

各临床科室完善了细则中要求的制度，如：

科室全面质量管理实施计划、科室奖惩制度、主要疾病出入院标准等。

通过各科室的共同努力，相信在年底医院评价中一定能取得好成绩。

（二）强化监督检查，确保核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房工作。

通过质量观摩查房可以有效促进各级医师业务水平的提高，在查房中可以及时发现存在的质量隐患，及时解决。

修订了运行病历的检查标准，注重检查运行病历内容的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性。

注重了临床药品的安全使用，重点抽查了不合理用药情况，特别是不合理应用抗菌药物的情况。

2、加强了病案质量的管理。

配合管理科完善了医生住院工作站，实现了各病区电子病历的运行，实现了对病历资料的实施监控，对提高病历质量具有非常重要的意义。

加强了住院病历归档、借阅、复印等环节的管理，保证了住院病历的安全流转。

加强了终末质量控制，向科室及时反馈存在的问题。

3、加强了麻醉药品、第一类精神药品管理，根据新的《处方管理办法》的规定，重新修订了适合我院的麻醉药品管理制度，医务科会同有关科室经常性地到科室检查麻醉药品的管理和使用情况，保证了麻醉药品的安全使用。

加强了抗菌药物的监管，根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》的通知精神，制定了具体实施方案。

在住院病历终末质量控制中，抽查了抗菌药物的使用情况，并及时反馈给相关科室。

4、加强了急诊工作的管理。

急诊科加强了院发07年22号文落实情况自查，从环节入手，消除不安全隐患。

夜间九点后，外科、五官科医务人员统一到急诊科值班，夜间急症由急症科护理分诊,并设醒目分诊标志。

充分利用急症处置室，方便了一些急症外伤的处理。

严格落实交接班记录，急诊内科、外科、五官科各自准备交接班记录本，认真书写并做好交接班记录，同时做好急救病员转运协议书的签字及管理工作。

由急诊内、外科提供用药目录，急诊护理根据目录，随时配备、更新、补充内、外科急救药箱内急救药品。

（三）加强护理质量监督检查，杜绝了差错事故的发生。

1、根据医院评审和护理部要求，各科都结合病区实际，重新制定了科室质量检查标准，并根据新标准每周进行抽查，每月进行全面检查，实现护理质量的持续改进。

2、责任护士“八知道”:

采用抽查的方式重点对各病区的一级护理病人进行了检查，提问责任护士“八知道”，检查其对病情的掌握程度，询问责任护士对病人用药、检查注意事项及康复等知识的了解情况。

通过检查发现对于分管病人，护理人员基本都能准确说出“八知道”内容，对病人的用药的药理作用和注意事项了解较准确。

3、护理措施落实情况：

护理人员能及时准确执行医嘱，未发现有医疗差错，能够根据病人护理级别进行护理，解决病人的各种护理需求，各项护理措施落实及时到位，准确有效，能协助病人服药到口，床头无剩余口服药。

各种引流管能按规定更换，保持通畅，未出现护理并发症。

4、基础护理：

床单位整洁，每周更换，床下无杂物。

病人卫生处置符合要求，对不能自理病人协助生活护理，做到“六洁四无”。

卧床病人及时翻身，严格交接班。

护理分级、药物过敏标识、饮食标志牌清晰无误。

昏迷及躁动病人及时使用床档，确保不发生坠床。

病人出院后能及时进行终末处理。

基础护理合格率95%以上。

5、护理文书书写：

体温单、血压单、出入量记录单项目填写齐全，文字工整、字迹清晰，无涂改；护理病历能根据护理级别不同，及时记录，语句通顺，表达准确，做到“客观、真实、准确、及时、完整”。

6、消毒隔离：

紫外线灯、消毒机使用后有记录，有累计时间，能及时清洁。

氧气湿化瓶能每日更换消毒，病房能按时进行空气细菌、物体表面细菌及医务人员手细菌监测，有检测单。

一次性用品能按要求分类放置，及时销毁。

7、三基训练及考试考核情况：

各科室都能按照护理部要求，每月进行业务理论学习及技能训练，并组织护理人员进行科内理论和操作考试。

三基理论学习内容为护理程序和应急预案，考试合格率100％。

9、出院随访病人197人，发放星级服务病人满意度调查表69份，满意度99％。

（四）加强门诊质量管理，保证合理检查、合理用药。

门诊部定期检查门诊病历、门诊处方，积极协调门急诊工作，保证了门诊质量安全。

三季度重点监控门规病历、离休人员病历、麻醉病历及处方，在抽查中发现的问题及时反馈给有关医务人员，促进了门诊质量的提高。

（五）进一步加强医院感染管理，医院感染率控制在规定范围。

1、7月中旬组织全院医护人员开展了卫生部《医院感染管理办法》学习培训工作；8月13日下午开展了新进院大学生的岗前培训工作，并进行了书面测试，成绩良好。

2、认真准备“医院评价工作”，对照评价标准，逐条检查，分别落实。

对于尚未落实的工作，创造条件，查漏补缺，年终检查时努力取得好的成绩。

3、开展了全院临床科室使用《医院感染控制工作手册》的监管与指导工作，抽查了手册的使用工作情况，总体良好。

4、继续做好全院的医院感染控制工作，定期开展了环境卫生学监测和出院病历监测，参与了全院医疗质量考核查房。

努力控制医院感染发生率和漏报率，提高标本培养率和阳性率，提高消毒灭菌合格率。

5、继续开展了医院感染重点部门、重点环节、重点流程及其危险因素的监控，要求有关科室按照国家有关规范与规章制度做好各自的专业工作，杜绝医院感染事件发生。

对重点科室医务人员有关医院感染的职业安全防护工作进行了指导。

加强了一次性使用无菌医疗用品和卫生用品的全程管理，对其“三证”进行了审核。

6、9月中上旬，为迎接全市医院感染管理专项检查，组织了全院性的消毒隔离工作大检查，对于发现的问题，采取措施，限期整改。

最后，检查取得了良好的效果。

尤其是9月26日从《齐鲁晚报》了解到西安交通大学第一附属医院发生了医院感染事件以后，我们科迅速作出反应，马上书写了题为“以西安交大一附院医院感染事件为鉴，警钟常鸣，杜绝医院感染不良事件发生”的通报，于9月28日送到小儿科、妇产科等17个临床科室，同时从办公OA网上报了院领导，报送了相关职能部门。

要求：

汲取教训，举一反三，做好我院的医院感染控制工作。

7、三季度，全院共出院992人，发生医院感染17人，医院感染现患率1.71%，比去年同期明显降低。

其中13人做了标本培养，9人标本阳性，标本培养率和阳性率分别达到76.5%和69.2%，比去年同期大大提高。

为有效治疗医院感染病人，提供了有力的依据，发挥了积极的作用。

（六）全院治愈好转率%，门诊与出院诊断符合率%，出入院诊断符合率%，临床病理诊断符合率%，手术前后诊断符合率%，无菌切口甲级愈合率%，入院三日确诊率%，院内感染率%，甲级病历率%，处方合格率%。

二、质量管理中存在的不足。

（一）依法执业的意识尚需提高。

现在是法制社会，依法执业是法律赋予我们的义务，工作中要遵守法律法规，要认真执行上级卫生部门的各种规定。

目前，我院仍存在着不少问题，比如：

技师单独值班并出具报告单；非执业医师单独值班等，都是违规行为，我们必须认清形式，不能一味以人员少为借口，而不加整改。

（二）重要规章制度还有很多落实不到位的地方。

如首诊医师负责制、病例讨论制度、三级医师负责制度等核心制度有时不能很好的落实，仍存在推诿病人、重大手术虽经过院领导审批但是术前不讨论、死亡病例讨论有应付之嫌。

消毒隔离制度、医疗废物处理制度执行不好，有的科室紫外线灯管不按时清洁，影响消毒效果；个别科室未及时将输液器针头分离，放入利器盒，垃圾桶不带盖现象较为普遍。

门规制度执行不力，仍出现超限定范围用药现象。

（三）不少科室存在用药不合理现象。

不合理用药主要指抗菌药物的使用不合理。

门诊用药中存在普通感冒即用抗生素；上呼吸道感染用较高级别抗生素或不当联合使用抗生素；曾有一过敏性鼻炎病人按上呼吸道感染治疗先后用五种抗生素治疗，效果不佳，应引起重视。

三季度抽查住院病历35份，13份存在用药不合理想象。

主要存在问题：

不做细菌培养即无针对性地更换抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素档次高，用药时间长；三联抗生素应用时间长，联合欠妥当；免疫制剂应用无指证，病程记录分析少。

（四）病历书写存在的问题。

1、电子病历存在明显的复制现象，上级医师查房记录中对疾病的鉴别诊断，明显是复制首程中的内容，错别字都一样。

病历打出后未及时签字。

2、病程记录中对修改的遗嘱、阳性化验结果缺少分析，上级医师查房内容分析少，有的象记流水帐。

3、仍存在首程签名未写职称、主任查房不改签、代签名、病历内容刮改、首页空项等较低级的错误。

4、存在知情同意书三方都未签字、自费用药未签知情同意书。

（五）我们的服务水平仍需要提高。

某些医务人员的服务态度急需提高，对病人生、冷、硬的现象还存在；常看到家属用担架车推住院病人去门诊做检查，从无医务人员陪同，这是一个极大的质量隐患；仍需要加强导医服务。

三、整改措施。

（一）加强细节管理，不断提升质量管理水平。

西安交大一附院医院感染事件给我们以启示，医疗质量的每个细小的环节都必须重视监管，否则，一个小的细节出现疏漏都可能造成无法挽回的严重后果。

医院大质量目标的实现有赖于每个岗位、每个员工细小质量目标的完成。

首先我们要明确质量管理的路径和关键质控点。

1、诊断质量路径以诊断为轴心展开，主要质控点为物理诊断、全面了解病情、综合分析和归纳的能力，上级医师对下级医师工作的指导、把关和纠偏，及时、有针对性、高质量的会诊，及时、准确、有针对性、有价值的辅助检查。

2、辅助检查路径：

关键质控点包括检查项目确定的合理性、知情同意、大型仪器检查项目的诊断阳性率、预约时间、检查标本的管理、检查结果的准确性、结果回报的及时性。

3、处置质量路径：

关键质控点包括科学性、个性化的处置方案的制定、知情同意、操作技术水平。

对每个质控点都要加以控制，才能保证整个医疗过程的质量，保证医疗安全。

其次，要加强“接口”部位的控制。

所谓“接口”部位，就是一件工作涉及到多个不同隶属关系的单位或隶属关系相同但涉及不同工种的工作。

医院存在的重要“接口”部位包括：

1、住院处或门诊部急诊科与临床科室在病人转运中的“接口”。

2、医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”。

3、临床与医技科室之间标本交接中的“接口”。

4、临床与医技、辅助科室在检查申请、预约、特殊准备和结果回报方面的“接口”。

5、临床与医疗保障部门在药品、器械请领、发送上的“接口”。

6、特殊处置（手术、麻醉）中临床科室和执行科室之间关于病人交接、病历资料交接等方面的“接口”。

这些“接口”就是医院存在隐患的细节问题，必须进一步加强控制，制定相应的工作职责和任务划分，完善规章制度，从制度上保证消除扯皮和推诿现象，保证医疗质量。

（二）重视科室质量控制，提高科主任管理水平。

根据医疗质量形成特点和医疗质量管理组织层次，完整的医疗质量控制应是以个体质量控制、科室质量控制和院级及机关部门质量控制三级层次展开。

其中最重要的应该是科室质量控制。

从某种意义上说科主任的技术水平和管理能力决定了该学科的质量水平。

除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程的。

环节质量控制、终末质量检查评价是科主任的职责，是科主任的经常性工作。

总公司非常重视中层干部管理能力的培训，我们也应该效仿，要经常性地组织高水平的培训班，不断提高科主任的管理能力。

要充分发挥科室质量管理小组的职责，要经常性地对科室质量进行监督检查，不能只成立组织而不发挥作用，只要充分发挥了科室质量管理组织的作用，才能保证个体质量控制、科室质量控制的质量，才能保证各环节质量的实现。

（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，加强对电子病历的监管，要杜绝简单低级复制现象，保证打印电子病历的质量，打印病历要及时签字确认。

要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

年底举办住院病例展评，奖优罚劣，促进病历内资质量的提高。

2、加强急诊科建设，保证急诊抢救工作的安全性。

在落实“8.7”会议的基础上，要认真研究，尽快解决120司机人员问题，要改变司机接听120电话的模式。

为了促进急诊工作的发展，建议CT、B超室在夜间、节假日值班，保证能在最短时间内为急诊病人做必要的检查，否则质量隐患难以根除。

3、进一步加强医院感染的监控。

西安交大一附院医院感染事件给医院感染控制工作提出了更高的要求，要在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付，只有如此才能杜绝类似事件的发生。

要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。

发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

4、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。

要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。

提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

落实抗菌药物首位淘汰制度，杜绝开单提成现象。

5、进一步加强三基培训与考核。

年底举行一次全院性的三基考核，内容为三基知识、制度职责等。

举办住院医师操作培训，年底举办一次住院医师操作比武，旨在提高年轻医师的操作水平。

各科室也要根据年初三基培训计划，举行三季度科内考核，将作为质量检查的内容。

（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医疗纠纷。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。

这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。

首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪得意稳定，家属得意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。

患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。

所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。

如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。